房 劍 肖玉周(通訊作者)( 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科 ， 安徽 蚌埠 233000 )

夏科氏關節(jié)(Charcot關節(jié))又稱關節(jié)神經(jīng)病性關節(jié)病、和神經(jīng)營養(yǎng)障礙性關節(jié)病、神經(jīng)性關節(jié)病等，屬骨科罕見病。1868年由法國神經(jīng)病學家Charcot首次在脊髓癆(脊髓梅毒)的病人身上發(fā)現(xiàn)并提出〔1〕，后來有學者將是由于各種病因導致關節(jié)缺失保護性感覺而引起的關節(jié)骨和軟組織嚴重破壞但關節(jié)無明顯活動受限的一種疾病稱為Charcot關節(jié)，本文就夏科氏關節(jié)病的發(fā)病機制及最新診斷及治療進展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機制：Charcot關節(jié)病雖然在脊髓癆患者中首先發(fā)現(xiàn) ,隨著抗生素的發(fā)展及應用，以及糖尿病發(fā)病率增高，成為了導致Charcot關節(jié)病的首位原發(fā)疾病[2]，夏科氏關節(jié)病還可發(fā)生于脊髓空洞癥[3]、脊髓結核、麻風病、長春新堿[4]、重度脊髓膜膨出等患者。發(fā)病部位多與原發(fā)病密切相關，如脊髓梅毒患者好發(fā)于下肢大關節(jié)，糖尿病患者則多見足踝部[5、6、7]，脊髓空洞癥則以肩關節(jié)及上肢關節(jié)居多[6]。目前主流的理論有神經(jīng)創(chuàng)傷學說、神經(jīng)血管理論及神經(jīng)營養(yǎng)學說。各種病因導致中樞或者周圍神經(jīng)性病變導致患者關節(jié)失去關節(jié)深部感覺，在活動時，關節(jié)因自我保護性感覺減退或消失經(jīng)常遭受比正常人更多的磨損，引起骨質(zhì)嚴重破壞，包括關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)吸收、骨贅形成，有的骨贅脫落可形成游離骨贅，甚至可發(fā)生病理性骨折。同時神經(jīng)營養(yǎng)障礙，由于缺乏神經(jīng)營養(yǎng)，成骨細胞和破骨細胞活動失衡，新骨形成雜亂無章，破壞的骨組織無法得到正?；謴?，關節(jié)骨碎裂吸收、迅速破壞，出現(xiàn)關節(jié)囊及韌帶松弛[8、9]。神經(jīng)血管理論指有關交感神經(jīng)喪失功能，引起相應部位血管擴張、充血破骨細胞活動增強，進而導致骨吸收、溶解和破裂。最終導致關節(jié)半脫位、脫位。HARRIS等[10]在2007年提出,炎癥和RANKL/OPG系統(tǒng)在神經(jīng)性關節(jié)病的發(fā)病進程中占據(jù)主要地位。任何能影響RANKL/OPG系統(tǒng)的因子如腫瘤抑制劑或合成的RANK抑制劑都能影響神經(jīng)性關節(jié)病的發(fā)病過程。JEFFCOATE[11]也提出了類似的觀點 ,他認為 ,各種導致局部血流量的增加可激發(fā) RANKL/OPG信號轉導途徑導致異常的成骨和破骨活動 。

2 病理：病理上并無特異性，Charcot關節(jié)病可分為吸收型、增生型及混合型[12]。這3個類型亦是疾病進展的不同階段，可有交叉。最常見的是以增生型為主的混合型。在肩、踝和膝關節(jié)主要表現(xiàn)為吸收型關節(jié)炎改變 ,在肘部則萎縮和增生性改變均能見到[13]。早期主要以軟組織變化為主，包括充血、水腫 ,隨著病情進展軟組織和骨質(zhì)均有變化，包括軟組織的玻璃樣變和纖維組織增生,血腫及滑膜組織可發(fā)生化生和骨化。關節(jié)軟骨主要是退化性改變，關節(jié)面粗糙。骨質(zhì)的增生與吸收紊亂可出現(xiàn)壞死性病灶,病灶周圍的成骨細胞活躍，形成骨性包殼。

3 臨床表現(xiàn)：關節(jié)破壞嚴重但卻無明顯的疼痛及活動受限為本病特點。早期表現(xiàn)無特異性 ,主要表現(xiàn)為病患關節(jié)腫脹、積液和破壞 ,而疼痛和關節(jié)活動受限則不明顯，深反射活動消失，局部皮溫稍升高。捫之可觸及囊性感活動關節(jié)內(nèi)有較多的游離骨塊。隨著病程進展可出現(xiàn)關節(jié)畸形、半脫位,甚至可發(fā)生病理性骨折。關節(jié)可抽出粘稠的血樣液體，逐漸的關節(jié)腫脹消退 ,可反復發(fā)作 ,但畸形加重，關節(jié)囊更加松弛 。對于晚期患者，關節(jié)長年腫脹不退,最終導致關節(jié)畸形、半脫位，甚至病理性骨折。松弛的關節(jié)導致異常運動，沒有支架幫助很難行走。影像學表現(xiàn)：X線骨的改變顯示明顯而直觀 ,神經(jīng)性關節(jié)病的3大典型X線征象為關節(jié)破壞、異位新骨形成及半脫位[14]。因此X線結合臨床情況基本可確診。早期表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、骨端致密。晚期可見明顯骨質(zhì)破壞，關節(jié)間隙變窄，游離骨質(zhì)，骨質(zhì)吸收、骨贅明顯，甚至出現(xiàn)病理骨折。CT及MRI檢查可以為我們提供了更多的補充信息。有助于早期的診斷。CT能更清晰的觀察骨塊的大小及位置，能觀察早期的骨贅及是否存在關節(jié)囊鈣化，三維重建能較好的觀察關節(jié)的對位關系、關節(jié)脫位的方向以及輕微病理性骨折情況。MRI的獨到之處軟組織反應，關節(jié)囊壁松弛拉長，不均勻增厚，關節(jié)周圍軟組織腫塊多為不規(guī)則小葉改變。關節(jié)囊壁T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號。關節(jié)囊外軟組織腫塊陰影在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在T2WI等混合信號陰影上表現(xiàn)為高信號[15]。關節(jié)腔積液也可表現(xiàn)為混合信號影，主要與有無并發(fā)感染、鈣鹽沉積或纖維肉芽腫有關。此外，MRI可以明確診斷關節(jié)軟骨損傷的程度以及關節(jié)不穩(wěn)定引起的肌腱和韌帶退變和應變。CT和MRI可以為該病的早期的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

4 診斷及鑒別診斷：根據(jù)Charcot關節(jié)病臨床表現(xiàn)深入分析并結合國內(nèi)外相關文獻，將Charcot關節(jié)病的診斷要點歸納如下： (1)患者有相關病因，如糖尿病、脊髓癆、脊髓空洞癥等。(2)患者臨床癥狀與影像學表現(xiàn)不相符，患肢通常存在深感覺障礙如溫度覺、痛覺、空間定位感等。(3)可見骨贅或骨碎片，殘端骨質(zhì)硬化，關節(jié)囊鈣化。(4)伴有關節(jié)脫位或半脫位，出現(xiàn)關節(jié)扭曲、畸形。關節(jié)腔內(nèi)大量積液。Charcot關節(jié)病早期癥狀及影像學均不明顯，明確診斷較為困難，對可疑 Charcot關節(jié)患者應定期攝片。本病應與下列疾病進行鑒別： ⑴退行性骨關節(jié)炎：多為老年人，疼痛明顯，疼痛多在活動后加重，影像學可見到關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，多以內(nèi)側為重， 但無骨破壞和結構的紊亂。 ⑵血友病性膝關節(jié)炎: 關節(jié)間隙變窄，軟組織腫脹，軟骨下骨密度增高，相應的凝血因子VIII、IX、XI缺乏。(3)關節(jié)部位腫瘤: 可以行病理檢查查出腫瘤細胞[16]。(4)單純性神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)?。簽閭鞒錾窠?jīng)損傷使關節(jié)失去神經(jīng)營養(yǎng)而發(fā)生的退行性變 ，但是感覺神經(jīng)功能正常 ，可有明顯的關節(jié)疼痛癥狀。

5 治療：本病全程應重視病因治療及局部關節(jié)制動、限制關節(jié)過多承重長時間活動可延緩疾病的進展。早期尚無特殊的治療方法，主要針對病因治療。因此積極找出病因并對原發(fā)病變進行治療是關鍵，如對于糖尿病患者，積極予以控制飲食，可根據(jù)患者具體情況予以降糖藥物，或者予以胰島素控制血糖。對脊髓癆患者，如果血清梅毒初篩試驗陽性，可以積極予以青霉素治療，對于脊髓空洞癥患者，可予以后顱窩減壓或者重建腦脊液流出通道手術治療。脊髓受累嚴重時可采用椎板切除術減壓加之椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定增加脊柱穩(wěn)定性。因為本病早期難以確診，很多患者會以針對退行性關節(jié)炎治療，如予以長期封閉及關節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物緩解疼痛，這些藥物有較明顯的抗炎作用，從而緩解癥狀，因而患者關節(jié)活動量增加，進而加速了關節(jié)的磨損破壞。對于可疑者應定期復查X線以確診該病，避免長期錯誤用藥。有學者認為低強度超聲或者電磁刺激有助于疾病的穩(wěn)定[17]。

對于晚期癥狀較重或者活動明顯受限的保守治療無效患者可考慮手術治療，手術主要以關節(jié)腔清理、關節(jié)融合為主，但因感覺功能障礙，嚴重影響關節(jié)融合成功率，故融合時應予以骨加壓融合。傳統(tǒng)的治療方法通常是保守或關節(jié)融合術，有限的成功。關節(jié)置換術通常是不惜一切代價避免的。故關節(jié)置換被認為是Charcot關節(jié)治療絕對禁忌的治療方法[18-19]，理由是本病關節(jié)感覺及神經(jīng)營養(yǎng)作用下降甚至缺失，關節(jié)置換后關節(jié)活動的自我調(diào)整能力仍然缺失，加之置換后骨端血供受損致骨質(zhì)疏松和假體松動從而導致關節(jié)置換失敗。另外，由于本病的神經(jīng)營養(yǎng)障礙、病因多為糖尿病，術后極易發(fā)生感染，亦會導致關節(jié)置換的失敗，甚至截肢的嚴重不良預后。因此，很多學者不主張通過關節(jié)置換治療Charcot關節(jié)。然而，近年來相關文獻報道對于非負重關節(jié)的神經(jīng)性關節(jié)病，如肘關節(jié)、肩關節(jié)，在原發(fā)病治療取得良好效果的基礎上， 采取關節(jié)置換可以取得較好的效果。 隨著假體及醫(yī)學技術的進步，負重關節(jié)如膝關節(jié)神經(jīng)性關節(jié)病全膝關節(jié)置換滿意度也在逐漸增高。 隨著外科技術、醫(yī)療水平的提升，麻醉、護理的及關節(jié)假體在膝關節(jié)設計上的改進，合適的假體及術后的良好康復鍛煉顯著改善了TKA的結果。近年來，臨床上有運用人工全膝關節(jié)置換術治療本病的報道取得良好滿意度。關節(jié)置換已逐漸受到很多學者的再次關注，通過關節(jié)置換治療夏科氏關節(jié)病已不再是絕對禁忌。選擇假體多根據(jù)患者骨質(zhì)破壞程度，可以選用旋轉鉸鏈膝關節(jié)假體等?；驹瓌t是重建下肢力線，處理骨缺損，對于夏科氏膝關節(jié)手術時機選擇：Eichenholtz分期將夏科氏膝關節(jié)病分為進展期、聚合器、重構期，進展期和聚合期應保守治療，如在這2期手術，術后會加重骨質(zhì)破壞致骨質(zhì)疏松從而使假體松動[20]?！爸貥嬈凇盵21]Charcot關節(jié)骨質(zhì)停止破壞，有助于假體的長期穩(wěn)定。同時，應注意不能像普通TKA手術那樣早期功能鍛煉，該病關節(jié)置換后應較晚的功能鍛煉，尤其對于負重關節(jié)，同時避免重體力活動。因關節(jié)置換是針對癥狀治療，術后仍要注重病因治療，如控制糖尿病及針對梅毒等原發(fā)病的治療，以穩(wěn)定該病。Kim等[22]認為，如果患者術前有膝關節(jié)不穩(wěn)或脫位，推薦患者術后佩戴支具固定最少6個月。