劉雨，李娜，張家菁，黃蔚萍,2

目前心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)仍是威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，據(jù)推算2018年心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9億，CVD相關(guān)死亡人數(shù)仍占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。預(yù)計(jì)到2030年，心血管疾病的總成本將上升到驚人的10440億美元[2]?！吨袊?guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南(2018版)》[3]將心臟康復(fù)定義為一門融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，將心血管病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個(gè)體化，通過(guò)五大核心處方的綜合模型干預(yù)危險(xiǎn)因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)，將心臟康復(fù)融入臨床治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益及臨床意義。有歐洲學(xué)者估計(jì)，CR在第一年可以為每位患者節(jié)省30500歐元(主要是由于重返工作崗位)，并且在接下來(lái)的幾年中每年可節(jié)省高達(dá)14500歐元[4]。心臟康復(fù)是近年來(lái)較為流行的心血管疾病治療方法，已得到認(rèn)可和推薦[5]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)已將CR作為心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后的Ia級(jí)推薦，且美國(guó)的“百萬(wàn)心臟計(jì)劃”推測(cè)將CR參與率從20%提高到70%可以挽救25000人的生命，并在美國(guó)每年減少18萬(wàn)人的住院治療[5]。劉彩虹等[6]研究顯示由于心臟康復(fù)參與率低導(dǎo)致多數(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者沒(méi)有得到更重要的康復(fù)治療，進(jìn)而影響患者手術(shù)治療效果和患者預(yù)后。影響患者參與心臟康復(fù)的因素有政策支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者自身等方面的因素，本文就目前患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述。

1 患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

1.1 發(fā)達(dá)國(guó)家患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 Moghei等[7]在2018年對(duì)全球CR項(xiàng)目進(jìn)行在線調(diào)查，結(jié)果顯示世界上有54.68%的國(guó)家或地區(qū)提供了CR 。發(fā)達(dá)國(guó)家的參與率低于50%，發(fā)展中國(guó)家的參與率低于40%[8]。截止2017年美國(guó)CR的參與率通常也只有20%～30%不等[5]。加拿大的一項(xiàng)研究招募了661名冠心病住院患者，通過(guò)CR推薦共有276名(54.5%)參與者轉(zhuǎn)診到CR，共有208名(41.1%)參與者出勤[9]。英國(guó)心臟康復(fù)審計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示只有41.5%的心肌梗死患者參加了康復(fù)項(xiàng)目,而其中只有37.2%的患者完成了8周康復(fù)療程[10]。2014年日本的門診CR參與率估計(jì)在3.8%～7.6%，2016日本門診心臟康復(fù)的實(shí)施率達(dá)到18%[11-12]，雖有增長(zhǎng)，但仍然很低。

1.2 發(fā)展中國(guó)家患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 2019年在伊朗開(kāi)展的一項(xiàng)研究指出[13]，有60%的心臟病患者被轉(zhuǎn)診到CR中心，這些被轉(zhuǎn)診患者中有55%的患者在CR中心進(jìn)行注冊(cè)，然而CR活動(dòng)開(kāi)展時(shí)只有6.9%的患者出席，三年中，有57%的注冊(cè)患者完成了CR計(jì)劃。Lomeli等[14]比較了墨西哥2009年和2015年的心臟康復(fù)計(jì)劃(cardiac rehabilitation programme，CRP)的狀態(tài)，6年間CR中心增加了71%，但2015年符合條件的心臟病患者中只有4.4%被轉(zhuǎn)診到CR中心，參加CR活動(dòng)后又中途退出的患者占12%。

1.3 國(guó)內(nèi)患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 我國(guó)二級(jí)預(yù)防與心臟康復(fù)項(xiàng)目起步較晚, 目前關(guān)于轉(zhuǎn)診和依從行為的明確數(shù)據(jù)較少[15]。2017年全國(guó)醫(yī)院心臟預(yù)防康復(fù)工作現(xiàn)狀調(diào)查[16], 共納入991家醫(yī)院 (870家三級(jí)醫(yī)院、107家二級(jí)醫(yī)院、14家社區(qū)醫(yī)院) 。調(diào)查結(jié)果顯示, 雖然目前中國(guó)開(kāi)展心臟康復(fù)醫(yī)院的比例近5年有大幅增加, 但從人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康復(fù)以及Ⅰ期聯(lián)合Ⅱ期康復(fù)二級(jí)醫(yī)院占比最多, 分別為26.42%和11.32%；Ⅱ期康復(fù)三級(jí)醫(yī)院占比最多, 為17.57%。黃正麗等[17]對(duì)102例已經(jīng)在院接受過(guò)急性期治療和康復(fù)的心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅3例繼續(xù)進(jìn)行門診、院外康復(fù)。劉佳燁等[18]調(diào)查研究顯示,僅有4%的患者院前參加過(guò)心臟康復(fù)相關(guān)運(yùn)動(dòng)。邵楓[19]對(duì)杭州某三甲醫(yī)院冠心病患者參與心臟康意愿進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿較低。何成奇[20]對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行研究得出因治療安排較少，老年人心臟康復(fù)的參與率極低這一結(jié)論。盡管已證實(shí)CR有諸多益處，但是全球范圍內(nèi)，心臟康復(fù)治療沒(méi)有得到充分利用[21]，患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀并不樂(lè)觀。國(guó)內(nèi)關(guān)于心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后依從性的相關(guān)研究較少，缺乏明確數(shù)據(jù)。且國(guó)內(nèi)研究多是調(diào)查了患者參加心臟康復(fù)各時(shí)期康復(fù)活動(dòng)的依從性而忽略了轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，而國(guó)外研究顯示大部分患者表示沒(méi)有參與心臟康復(fù)的原因是沒(méi)有接受轉(zhuǎn)診[22]。

2 患者參與心臟康復(fù)的影響因素

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的因素 Moghei等[7]進(jìn)行了全球CR計(jì)劃在線數(shù)據(jù)的橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果顯示，超過(guò)60%參與心臟康復(fù)的患者全部自費(fèi)或者部分自費(fèi)，且主要集中在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家CR參與率極低且全部是患者自費(fèi)，心臟康復(fù)參與率較低主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素。Alter等[23]的研究中，心臟康復(fù)的參與率和長(zhǎng)期公共資源醫(yī)療保健中心支出的利用率有關(guān)，且呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。心臟康復(fù)的參與率越高(>67%)，所用到的衛(wèi)生服務(wù)支出越少。在心臟康復(fù)方面的衛(wèi)生服務(wù)支出越多，心臟康復(fù)的參與率越高。Gaalema等[24]對(duì)低收入心血管疾病患者進(jìn)行財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)，參與即給獎(jiǎng)勵(lì)，參加次數(shù)越多財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)越豐厚，與對(duì)照組相比，得到財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)的患者參與的積極性和依從性明顯增高。財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)所用錢實(shí)際上避免了沒(méi)有進(jìn)行心臟康復(fù)而再入院消耗的更多的醫(yī)療資源。此外，缺乏保險(xiǎn)已被視為機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介的障礙，保險(xiǎn)的類型可以影響轉(zhuǎn)診率的增加，而且是醫(yī)院獨(dú)立的影響轉(zhuǎn)診率的因素。美國(guó)已將心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診納入2014年新公開(kāi)報(bào)告的CMS(醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心)表現(xiàn)指標(biāo)[25]。黃正麗等[17]對(duì)102例已經(jīng)在院接受過(guò)急性期治療和康復(fù)的心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)94名患者因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)、單位報(bào)銷的原因，沒(méi)有進(jìn)行門診康復(fù)治療。因此國(guó)內(nèi)應(yīng)出臺(tái)政策支持，將心臟康復(fù)納入醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加心臟康復(fù)的參與率。

2.2 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)

2.2.1 心臟?？漆t(yī)生對(duì)CR的認(rèn)知 發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的CR障礙是缺乏醫(yī)生轉(zhuǎn)診[26]，在沒(méi)參加心臟康復(fù)的患者中有84.2%表示沒(méi)有被轉(zhuǎn)診[22]，心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診率和出勤率與心臟病專家對(duì)心臟康復(fù)的益處及適應(yīng)癥的相關(guān)認(rèn)知有關(guān)，對(duì)缺乏相關(guān)認(rèn)知的心臟病專家進(jìn)行干預(yù)后，心血管患者的轉(zhuǎn)診率與出勤率均有所提高[27]。印度CR使用率極低[28]，印度心臟病專家的CR感知是一項(xiàng)重要因素。2017年印度心臟病學(xué)會(huì)會(huì)議的參會(huì)者完成的一項(xiàng)調(diào)查顯示只有4%的心臟病專家能正確回答二級(jí)預(yù)防相關(guān)的多項(xiàng)選擇題。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后，患者的轉(zhuǎn)診率明顯提高。提高醫(yī)生的CR意識(shí)至關(guān)重要，也是可以糾正的開(kāi)展CR障礙因素之一。

2.2.2 轉(zhuǎn)診模式 國(guó)外有學(xué)者研究證明，系統(tǒng)轉(zhuǎn)診能有效增加轉(zhuǎn)診率，并且與傳統(tǒng)的紙質(zhì)化轉(zhuǎn)診相比，電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診策略能顯著增加轉(zhuǎn)診率。Pirruccello等[29]通過(guò)在電子健康記錄中實(shí)施簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)診機(jī)制，幾乎使心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診總數(shù)增長(zhǎng)兩倍，且出勤率一直保持在近55%遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。 用Ades等[30]開(kāi)發(fā)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)可以提高70%的轉(zhuǎn)診率，患者自動(dòng)CR推薦制度和護(hù)士“聯(lián)絡(luò)”患者制度聯(lián)合最能有效提高患者轉(zhuǎn)診率。目前國(guó)內(nèi)研究較少關(guān)注到CR轉(zhuǎn)診，模式研究也較為少見(jiàn)。沈玉芹[31]參考國(guó)外成果結(jié)合國(guó)情對(duì)互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式進(jìn)行解析，國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)診存在缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院間缺乏協(xié)調(diào)、醫(yī)生、患者不認(rèn)可等問(wèn)題。

2.2.3 CR的交付模式 隨著21世紀(jì)信息技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備加上遠(yuǎn)程教育使得心臟康復(fù)工作的展開(kāi)得到了實(shí)時(shí)監(jiān)控，病人也能隨時(shí)得到指導(dǎo)。Dalal等[32]研究結(jié)果顯示以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)包括固定電話、計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)應(yīng)用程序?yàn)榛A(chǔ)的家庭CR提高了距離心臟康復(fù)中心較遠(yuǎn)，或者老年體弱不便出門的患者心臟康復(fù)的參與率。Pesah等[33]對(duì)全球的心臟康復(fù)交付進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全球大多數(shù)CR課程在CR中心開(kāi)展，提供包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者教育和營(yíng)養(yǎng)咨詢等核心組成部分的服務(wù)。澳大利亞目前主要的CR方法也是以中心為基礎(chǔ)的小組課程[34]，目前心臟康復(fù)的主要交付方式有以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)的家庭CR和以心臟康復(fù)中心為基礎(chǔ)的CR[35]，然而靈活交付CR計(jì)劃才有可能提高轉(zhuǎn)診率和出勤率。Thomas等[36]研究顯示可以通過(guò)合理利用不同地區(qū)的醫(yī)療資源，使患者找到適合自己的CR交接方式，比如距離CR中心較近的患者就到中心參加CR計(jì)劃，不方便者就選擇家庭CR模式。CR交付方式能滿足患者對(duì)便利及康復(fù)的需求才能提高參與率及依從性。國(guó)內(nèi)目前正在探索的基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的模式可以為心臟康復(fù)的交付方式提供借鑒。

2.3 患者方面的因素

2.3.1 對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知 Colbert等[37]研究發(fā)現(xiàn)影響心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率的原因有病人對(duì)心臟康復(fù)內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)知，對(duì)自身康復(fù)的關(guān)注度，能想到的心臟康復(fù)的益處以及前人的經(jīng)驗(yàn)，這些認(rèn)知能提高患者的參與率。黃正麗等[17]對(duì)102例心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅3例繼續(xù)進(jìn)行門診、院外康復(fù)67例患者覺(jué)得沒(méi)有必要繼續(xù)行康復(fù)治療。在Lynggaard等[38]的研究中，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始之前會(huì)跟患者討論想通過(guò)CR得到什么，想達(dá)到的目標(biāo)，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始之后會(huì)討論哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行的比較順利，那些環(huán)節(jié)進(jìn)行不順利并商量解決方案。此外還邀請(qǐng)了通過(guò)CR恢復(fù)較好的患者來(lái)做現(xiàn)身說(shuō)法傳授經(jīng)驗(yàn)，以此強(qiáng)化患者對(duì)CR的認(rèn)知。與對(duì)照組相比，CR的完成率明顯較高。當(dāng)患者對(duì)心臟康復(fù)有一個(gè)良好的認(rèn)知，能意識(shí)到CR能切實(shí)為自己帶來(lái)益處，或者信任心臟康復(fù)中心這樣的機(jī)構(gòu)，患者才會(huì)對(duì)CR感興趣，愿意參加康復(fù)課程。需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，增強(qiáng)對(duì)CR的認(rèn)知。

2.3.2 疾病類型、合并癥 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)急性心肌梗死或心源性休克或心臟驟?；騽傋鲞^(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者更容易接受心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診[25, 39]。Hermann等[40]分析數(shù)據(jù)資料也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)生并發(fā)癥如出血、急性腎功能衰竭、再梗塞、腦血管事件和敗血癥的患者參加CR計(jì)劃的積極性更高；合并糖尿病，外周動(dòng)脈疾病，既往有充血性心力衰竭和慢性肺病的患者轉(zhuǎn)診的可能性較低；有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠脈搭橋術(shù)或瓣膜手術(shù)史，心肌梗死沒(méi)有得到及時(shí)治療經(jīng)驗(yàn)的患者以及合并抑郁、高體重指數(shù)的患者轉(zhuǎn)診的可能性較低；健康素養(yǎng)較低的患者轉(zhuǎn)診的可能性也較低[41-42]。有與轉(zhuǎn)診率負(fù)相關(guān)合并癥的患者應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，積極對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，增加患者對(duì)CR的認(rèn)知。

2.3.3 患者的生活方式 Gaalema等[42]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)吸煙者患心血管疾病較多，戒煙是獨(dú)立且最有效的降低急性心臟事件的方法。吸煙影響心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診、出席等，研究證明吸煙明顯增加了心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診率，吸煙與出席心臟康復(fù)活動(dòng)沒(méi)有明顯關(guān)系，吸煙者會(huì)提前退出心臟康復(fù)。不吸煙者從心臟康復(fù)中獲益多于吸煙者。 久坐的生活方式是一種嚴(yán)重的不健康生活方式，久坐人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加，久坐也與CR出勤率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系[41]。

2.3.4 患者的一般情況 研究表明CR參與率和依從性與患者的年齡、性別、種族 、受教育程度有關(guān)[9, 40, 43]，年青患者更愿意參加CR計(jì)劃，年齡較大的參與者，女性、非洲裔和未受教育者參與率較低。國(guó)外研究比較了男性和女性心臟康復(fù)的參與率，發(fā)現(xiàn)男性的轉(zhuǎn)診率和出勤率均較女性高，但是參與轉(zhuǎn)診的女性比男性獲益大，參與轉(zhuǎn)診的女性的死亡率明顯比男性低[43]。因此，有必要重視女性患者心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診評(píng)估，提高女性患者的轉(zhuǎn)診率 。也有研究顯示CR參與率與公民身份有關(guān)，失業(yè)者和獨(dú)自生活或單身生活的人參與度較低，生活在一起的夫婦或伙伴更愿意參加CR計(jì)劃[22]。

3 展望

心臟康復(fù)在促進(jìn)患者健康、合理利用醫(yī)療資源、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)方面的重要性不言而喻，但是目前我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展還有很長(zhǎng)一段路要走，重要性和現(xiàn)狀相比更加彰顯了心臟康復(fù)發(fā)展的迫切性。 然而“不積跬步，無(wú)以至千里”，希望國(guó)內(nèi)多開(kāi)展關(guān)于提高心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率和依從性現(xiàn)狀的相關(guān)研究，為提高國(guó)內(nèi)患者CR參與率提供參考依據(jù)。探索符合中國(guó)國(guó)情的政策支持，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的對(duì)CR的認(rèn)知，優(yōu)化轉(zhuǎn)診程序以提高心血管疾病患者的CR轉(zhuǎn)診率。以患者為中心，結(jié)合患者的疾病類型、一般情況，為患者提供個(gè)性化CR交付方式、提高患者認(rèn)知，進(jìn)而提高患者的CR依從性，使CR得到充分利用，切實(shí)為患者帶來(lái)益處。