趙燁 劉永輝 毛書歌 張馨心

寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位(atlanto-axial rotatory subluxation，AARS)是最常見的上頸椎疾病之一，臨床中兒童的發(fā)病率較高[1]，其中3～7歲為高發(fā)年齡段[2]。該病病因復(fù)雜，癥狀典型，兒童的發(fā)病原因常有先天畸形、發(fā)育不良、上呼吸道感染、頸部炎癥、頸部外傷等[3-5]，主要表現(xiàn)為急性斜頸，伴頸痛、頭暈、頭痛、頸項(xiàng)部活動(dòng)受限等癥狀[6]。若不及早診治，半脫位發(fā)展為不全脫位或脫位，可出現(xiàn)頸髓損傷導(dǎo)致截癱，甚至危及生命。目前，針對(duì)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床常根據(jù)患兒配合度采取不同的檢查手段，漏診誤診率較高。治療上，常采用患兒及家屬配合度較高的中醫(yī)治療方法，如牽引、手法、針灸推拿或中醫(yī)綜合療法等，此類方法操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)性強(qiáng)、不良反應(yīng)較少，療效顯著?；诖?，本文就兒童AARS的診斷和中醫(yī)治療予以綜述。

1 兒童AARS 的解剖特點(diǎn)

兒童一般是指18歲以下的未成年人，該群體尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與年齡密切相關(guān)，主要靠寰椎橫韌帶、翼狀韌帶及齒狀韌帶維持[7]。3歲以下兒童寰樞椎發(fā)育尚不充分，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較小，骨質(zhì)以軟骨為主，穩(wěn)定性較差，先天因素和不當(dāng)活動(dòng)是出現(xiàn)半脫位的常見因素[8]；3～7歲兒童寰樞椎發(fā)育較快，結(jié)構(gòu)和形態(tài)在這一階段發(fā)生較大變化，但肌肉力量與韌帶穩(wěn)定性仍較薄弱，易出現(xiàn)寰樞椎自發(fā)性旋轉(zhuǎn)移位[9]；8～18歲兒童寰樞椎發(fā)育較為充分，但該階段兒童學(xué)業(yè)壓力較重，長(zhǎng)期坐姿不良、頸部外傷、頸部炎癥等是導(dǎo)致半脫位甚至脫位的高發(fā)因素[10]。

2 兒童AARS 的診斷

診斷AARS通常以頸椎張口位片中樞椎棘突偏移為依據(jù)，但兒童常因強(qiáng)迫體位，較難配合，尤其是低齡兒童，攝片成功率更低。據(jù)此，王懷鏗等[11]提出，可根據(jù)兒童的年齡選擇檢查方式，7歲以上配合度高且無(wú)神經(jīng)損害的患兒首選X線檢查；4歲以下難以配合患兒選擇CT平掃聯(lián)合三維重建；4～7歲則可根據(jù)患兒的配合度決定X線或CT檢查。其中高度懷疑頸髓或韌帶損傷患兒需行MRI檢查[12]。

2.1 X線對(duì)于診斷兒童AARS的意義 X線診斷兒童AARS主要為頸椎張口正位片與頸椎側(cè)位片或頸椎雙斜位片。

2.1.1 頸椎張口正位片 頸椎張口正位片以寰齒側(cè)間隙(the lateral atlanto-dental interval，LADI)為常用，正常人兩側(cè)LADI存在差值，范圍在0～3 mm，成人兩側(cè)寰齒側(cè)間隙差值＞3 mm時(shí)對(duì)診斷AARS有價(jià)值[13]。兒童則在兩側(cè)寰齒側(cè)間隙差值＞2.2 mm時(shí)，診斷便有意義[14]。然而，單純LADI不對(duì)稱在正常兒童中也較為多見，且常與先天發(fā)育畸形或生理變異有關(guān)，因此不能作為診斷兒童AARS的唯一依據(jù)。

2.1.2 頸椎側(cè)位片 頸椎側(cè)位片以寰齒前間距(the atlanto-dental interval，ADI)為 常 用。趙 霽[15]在研究?jī)和緲嘘P(guān)節(jié)的影像時(shí)得出，正常兒童ADI在3～4 mm，個(gè)別正常兒童可達(dá)4 mm以上，從而得出，在ADI＞4 mm考慮寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，＞5 mm時(shí)診斷為寰樞關(guān)節(jié)前半脫位。但兒童韌帶相對(duì)松弛，易出現(xiàn)ADI生理性增寬，故臨床中需結(jié)合癥狀和體征協(xié)助診斷。

2.1.3 頸椎雙斜位片 Fielding[16]曾在診斷AARS攝頸椎張口位片的同時(shí)，提出加拍頭部向左、右旋轉(zhuǎn)15°張口位片，用來排除投照體位不正導(dǎo)致的寰齒間隙不對(duì)稱改變。鮑鐵周等[17]在臨床中也發(fā)現(xiàn)，并非只有頸椎張口位片顯示異常者才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，正?；颊咭矔?huì)出現(xiàn)，極易漏診誤診，故可加拍頸椎雙斜位片協(xié)助診斷。但兒童攝X線片時(shí)多數(shù)不能配合檢查，易導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)顯像不清，關(guān)節(jié)間隙模糊，降低了診斷率。

2.2 CT對(duì)于診斷兒童AARS的意義 CT通過斷層掃描與三維重建，能清晰顯示寰齒側(cè)間隙和寰椎側(cè)塊移位的程度[18]。Fielding與Hankings[19]根據(jù)寰椎和樞椎的軸向CT圖像，將寰樞椎半脫位分為4型：Ⅰ型為單側(cè)小關(guān)節(jié)半脫位，無(wú)寰椎前移，橫韌帶無(wú)損傷，ADI＜3 mm；Ⅱ型可能合并橫韌帶損傷，3 mm≤ADI≤5 mm；Ⅲ型為雙側(cè)側(cè)塊同時(shí)移位，ADI＞5 mm，橫韌帶及輔助韌帶損傷；Ⅳ型寰椎后脫位，常見于齒狀突損傷。兒童AARS多表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅱ型，因此較難診斷。

2.3 MRI對(duì)于診斷兒童AARS的意義 MRI軟組織對(duì)比度較高，且無(wú)電離輻射，可同時(shí)在矢狀位、冠狀位及軸位上成像，直觀顯示頸部韌帶、軟組織、關(guān)節(jié)囊及頸髓情況，對(duì)于診斷頸髓、韌帶損傷或炎癥、腫瘤等因素導(dǎo)致的兒童AARS，MRI檢查更能提供可靠的依據(jù)[20]。

3 兒童AARS 的中醫(yī)治療

3.1 牽引 牽引是最常見的治療兒童AARS的方法之一，其中臨床應(yīng)用最廣泛的是頜枕帶牽引。通過頜枕帶小重量的牽拉作用，可以松解局部肌肉痙攣、擴(kuò)大椎間隙，改善寰樞椎位置關(guān)系，進(jìn)而消除頭頸部不適癥狀。黃俊杰等[21]采用仰臥位枕頜帶牽引治療AARS患兒31例，平均年齡9.3歲，其中22例有感染性炎癥病史，牽引同時(shí)給予抗生素對(duì)癥治療。因患兒年齡偏小，牽引重量為0.5～2 kg，牽引期間根據(jù)床頭X線片顯示的復(fù)位情況對(duì)牽引角度和重量進(jìn)行調(diào)整，治療結(jié)束后采用支具固定4～6周。結(jié)果顯示31例患兒中28例臨床癥狀消失，隨訪1～5個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3.2 手法 手法治療對(duì)施術(shù)者要求較高，通過手法可達(dá)到疏通氣血、理筋整復(fù)的作用，是臨床治療兒童AARS的主要手段。周賢華[22]采用仰頭搖正法治療AARS患兒21例，平均年齡8.2歲。治療時(shí)患兒取側(cè)臥位，醫(yī)者立于患兒頭側(cè)，先采用松解手法中的拇指彈剝法和分筋理筋法，待局部肌肉松解后，助手立于患兒腳側(cè)，固定患兒雙肩，術(shù)者兩手分別托患兒的枕部與下頜，稍做拔伸后，將患兒頸部后仰10°～15°，側(cè)頭轉(zhuǎn)至最大角度時(shí)，托枕部之手用拇指叩住寰椎橫側(cè)塊高點(diǎn)，與托下頜之手同時(shí)向上拔伸中加有限度的閃動(dòng)，可聽到復(fù)位聲，復(fù)位后再拿捏頸部疏通關(guān)節(jié)。1次/d，療程結(jié)束后，結(jié)果顯示，總有效率為85.71%。賴淑華等[23]采用林氏定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療AARS患兒時(shí)，囑患兒取坐位，術(shù)者立于患兒身后，右手拇指按壓患兒樞椎橫突與棘突之間，其余四指環(huán)扣頸椎，使頸椎前屈約5°，并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)40°～45°，左手臂環(huán)繞患兒下頜前，手指自然撐開環(huán)抱患兒后枕部，使患兒患側(cè)頭顳部緊貼術(shù)者胸前部的同時(shí)向?qū)?cè)后方旋轉(zhuǎn)，感覺手下有頸椎小關(guān)節(jié)移動(dòng)感或同時(shí)聽到“咔噠”聲，手法操作完成。該手法關(guān)鍵在于控制好頸椎前屈角度，特點(diǎn)是快速、準(zhǔn)確、輕巧。

3.3 針灸推拿 針灸推拿運(yùn)用于臨床多年，針灸溫通經(jīng)脈，推拿疏通氣血，兩者配合應(yīng)用可使氣血運(yùn)行得暢，筋肉痙攣得松，進(jìn)而達(dá)到舒筋通脈、活絡(luò)止痛的治療效果。胡怡佳[24]將64例AARS患兒分為治療組和對(duì)照組，每組32例。治療組采用針刺治療，取穴主要為頸部阿是穴、上頸段夾脊穴、雙側(cè)列缺穴、風(fēng)池穴、白勞穴，留針30 min，拔針后，給予解痙松肌法、推上頸段法、推按穴位法、整復(fù)錯(cuò)位法、理筋順絡(luò)法等推拿手法治療；對(duì)照組則僅采用坐位頜枕帶牽引，重量1～3 kg，牽引時(shí)間20 min，隔日1次，10次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后，治療組總有效率為96.88%高于對(duì)照組的81.25%，隨訪3個(gè)月顯示，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 中醫(yī)綜合療法 李利等[25]采用中醫(yī)綜合療法治療AARS患兒40例，平均年齡8.5歲。治療時(shí)采用頜枕帶床前臥位小重量間斷牽引，配合中藥熱敷、七珠展筋散揉藥及頸部推拿治療，癥狀消失后復(fù)查頸部X線片，位置正常者佩戴頸托，指導(dǎo)功能鍛煉即可，若位置不佳，則給予手法復(fù)位，療程結(jié)束后，結(jié)果顯示，總有效率為97.5%。李洋等[26]將120例AARS患兒隨機(jī)分為觀察組和治療組，每組60例。治療時(shí)兩組均給予平樂七珠展筋散痛點(diǎn)揉藥聯(lián)合頦枕帶床頭牽引，觀察組給予頸椎間斷小重量牽引，牽引重量為體質(zhì)量的1/10 ，2次/d，40 min/次，對(duì)照組則給予頸椎持續(xù)小重量牽引，牽引重量、時(shí)間、次數(shù)均一致，治療1周后，結(jié)果顯示，觀察組在VAS評(píng)分和頸椎旋轉(zhuǎn)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。金斌等[27]采用頸托固定、小重量多次牽引及平樂展筋丹穴位揉藥等方法治療AARS患兒30例，平均年齡7.7歲。治療周期為2周，出院后再行頸托固定2周，結(jié)果顯示治愈率為100%，且隨訪3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。李妙媛等[28]采用推拿復(fù)位結(jié)合頸部牽引治療AARS患兒31例，平均年齡5.8歲。治療時(shí)先從兩側(cè)風(fēng)池穴開始，沿著兩側(cè)斜方肌直到肩背部施法、按揉、彈撥、點(diǎn)按等手法10～15 min，待頭頸部充分放松后，再給予手法復(fù)位，同時(shí)配合頸部牽引，1次/d，7 d為1個(gè)療程，1～2個(gè)療程后，31例患兒癥狀均消失，隨訪6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

寰樞關(guān)節(jié)解剖位置特殊，在脊柱整體位置關(guān)系中起著非常重要的作用，18歲以下兒童骨與關(guān)節(jié)發(fā)育尚不成熟，極易出現(xiàn)半脫位改變。其中，由創(chuàng)傷或感染引起的兒童AARS通常起病較急，癥狀較重，國(guó)內(nèi)外治療該病時(shí)常采用手術(shù)固定，風(fēng)險(xiǎn)較大?？紤]到患兒年齡與發(fā)育情況，中醫(yī)治療該病時(shí)方法多樣，常聯(lián)合使用，適應(yīng)性強(qiáng)，療效明顯。但現(xiàn)階段，對(duì)兒童AARS的認(rèn)識(shí)仍存在許多不足，中醫(yī)治療雖然積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和循證醫(yī)學(xué)研究，整體治療方案也不系統(tǒng)完善。因此，未來針對(duì)兒童AARS的研究，應(yīng)將重點(diǎn)放在制定診斷標(biāo)準(zhǔn)與完善中醫(yī)治療方法上，以便于臨床對(duì)該病的診療與中醫(yī)治法的應(yīng)用與推廣，發(fā)揮中醫(yī)在治療兒童AARS方面的優(yōu)勢(shì)和作用。