(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 廣東廣州510630)

新冠肺炎是由新型冠狀病毒引起的肺炎，自2019年12月在湖北省武漢市暴發(fā)[1]。疫情暴發(fā)后，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)表的肺炎診療方案(試行第三版)中提出，新冠肺炎常見的臨床癥狀為咳嗽、發(fā)熱、乏力(疲勞)、肌痛，而上呼吸道的流涕、鼻塞相對(duì)少見，少數(shù)患者可同時(shí)表現(xiàn)有消化道癥狀，重癥患者常表現(xiàn)為呼吸困難[2-4]。2020年1月24日Lancet發(fā)表的研究論文中提到，患者發(fā)病后的常見癥狀為發(fā)熱(40/41例，98%)，咳嗽(31/41例，76%)，肌痛或疲勞(18/41例，44%)和呼吸困難(20/40例，55%)[5]。體格檢查提示，輕癥患者可無(wú)陽(yáng)性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)或減弱等[6]。氧療具有糾正缺氧、緩解呼吸困難、保護(hù)臟器功能的功效[7]，針對(duì)此次新冠肺炎患者出現(xiàn)的呼吸困難癥狀，有學(xué)者提出合適的氧療有助于患者的病情控制，并可以有效降低患者的病死率，但吸氧也會(huì)伴發(fā)不良反應(yīng)，甚至不良反應(yīng)，而且醫(yī)生在開具氧療醫(yī)囑時(shí)，對(duì)患者在氧療過程中出現(xiàn)的特殊情況該如何調(diào)整氧療方案并未說(shuō)明，這就需要護(hù)理人員在無(wú)醫(yī)囑支持的情況下掌握如何準(zhǔn)確調(diào)整氧流量和吸氧方式[8-9]。雖然目前新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速建議指南及其他權(quán)威資料中對(duì)實(shí)施氧療已經(jīng)做了充分的指導(dǎo)，但由于時(shí)間原因，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)支持，故本次研究的目的是以?shī)^斗在一線的臨床護(hù)理工作者為調(diào)查對(duì)象，以質(zhì)性研究的方式了解實(shí)施氧療的臨床效果和護(hù)理現(xiàn)狀，從而為更多的一線工作者提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年2月1日采用目的抽樣法，選取武漢市收治新冠肺炎患者病區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖伦o(hù)理工作時(shí)間≥5年，護(hù)理新冠肺炎患者或疑似患者時(shí)間≥7 d；②熟悉該病區(qū)患者的護(hù)理實(shí)際情況，能清晰表述；③知情同意，自愿參加本研究。最終共納入10名，均為女性，年齡29～42歲；受教育程度：均為本科；職稱：主管護(hù)師3名，護(hù)師7名。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定 訪談提綱參照文獻(xiàn)[10-15]及氧療護(hù)理現(xiàn)況初步制定，呈送給2名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?均為主管護(hù)師；所在領(lǐng)域分別為科護(hù)士長(zhǎng)、新冠肺炎病區(qū)負(fù)責(zé)人)審核修改，之后形成正式的訪談提綱：①您認(rèn)為目前在實(shí)施氧療的過程中，存在的主要問題有哪些？氧療的設(shè)施是否能滿足患者需要？②您認(rèn)為如何能幫助病區(qū)護(hù)士科學(xué)、合理地實(shí)施氧療？是否需要再次學(xué)習(xí)？③目前病區(qū)護(hù)士對(duì)氧療不良反應(yīng)掌握是否到位？是如何監(jiān)測(cè)氧療效果的？④針對(duì)目前患者普遍需要氧療，氧療設(shè)施有限，病區(qū)是如何合理分配的？有什么好的建議？⑤針對(duì)現(xiàn)有的氧療工具，您有哪些針對(duì)性的意見可以幫助提高氧療效果或者減少不良反應(yīng)？

1.2.2 資料收集與整理分析 由于目前新冠肺炎的特殊情況，與訪談對(duì)象進(jìn)行基于微信平臺(tái)的半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談時(shí)間以受訪對(duì)象方便且不影響一線工作人員休息為原則。訪談前告知訪談對(duì)象訪談目的，訪談時(shí)間為20～30 min，在取得訪談對(duì)象同意后，收集其提供的信息資料。當(dāng)資料信息完整，達(dá)到飽和時(shí)，結(jié)束抽樣與訪談。采用內(nèi)容分析法分析資料[16]。完成訪談后，盡快將微信語(yǔ)音交談資料轉(zhuǎn)錄為文本文字，反復(fù)聽取資料和備忘錄，逐步形成概念和主題，整理出主題框架。經(jīng)過多次提煉、編碼、修改后完善主題框架，最終提取出本次調(diào)查反映出的問題及護(hù)理現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 主題1：武漢市臨床氧療需求普遍遠(yuǎn)大于醫(yī)院中心供氧能力 普通醫(yī)院僅有一部分患者需要吸氧，所以中心供氧系統(tǒng)能力有限，按照當(dāng)前新冠肺炎的狀況，大量肺炎患者入院，都需要吸氧，病情較重的患者需要高流量吸氧，負(fù)荷較大，原有的中心供氧系統(tǒng)滿足不了需要。受訪者提出在社會(huì)各界的幫助下，有一部分氧氣管和制氧機(jī)已經(jīng)投入臨床使用，減輕了中心供氧的負(fù)荷，對(duì)于重癥患者，可以配合中心供氧和氧氣筒的供氧，提高吸氧濃度，救治更多患者。

2.2 主題2：多數(shù)非對(duì)口?？浦гo(hù)士對(duì)特殊氧療知識(shí)缺乏，需要再學(xué)習(xí) 援助武漢的部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)主要以呼吸系統(tǒng)疾病為主的患者的護(hù)理要點(diǎn)和氧療知識(shí)有欠缺，根據(jù)目前情況，輕癥患者一般采取鼻導(dǎo)管給氧及面罩給氧。危重癥患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣等氧療方式。如患者出現(xiàn)中重度呼吸窘迫綜合征，需采取有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療，使用體外膜肺氧合(ECMO)治療的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合器的性能和凝血情況。受訪者提出，由于部分援助武漢的醫(yī)護(hù)人員來(lái)自普通外科或非呼吸系統(tǒng)的內(nèi)科，常接觸的是輕癥患者的給氧知識(shí)，能夠掌握患者的氧療要點(diǎn)及不良反應(yīng)，對(duì)于特殊氧療設(shè)備、危重癥患者及特殊情況，其知識(shí)層面缺乏。為進(jìn)一步提高氧療效果，需要有針對(duì)性地開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

2.3 主題3：針對(duì)特殊患者氧療措施要進(jìn)一步完善 受訪者提出高齡患者、小兒患者、意識(shí)不清的患者，由于主觀配合能力有限，在實(shí)施氧療的過程中，出現(xiàn)氧療工具脫落、氧療工具損壞及不正確的佩戴等情況，患者不能主動(dòng)提示，往往會(huì)造成不良結(jié)果。針對(duì)此類患者，對(duì)受訪者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，鼻導(dǎo)管氧療要在原有固定基礎(chǔ)上使用無(wú)張力粘貼敷料再次固定；面罩吸氧患者要確保松緊帶是否脫落，是否能起到有效固定的作用；吸氧過程中要觀察單向閥是否掉落，儲(chǔ)氧袋是否鼓起，是否能達(dá)到儲(chǔ)氧效果；必要時(shí)可以在征求家屬同意后對(duì)患者實(shí)行約束；此外，要加強(qiáng)每班巡視觀察。

2.4 主題4：正確的氧療支持和監(jiān)測(cè)可以有效降低患者風(fēng)險(xiǎn) 由于疫情突然，來(lái)自世界各地的醫(yī)護(hù)人員在經(jīng)過培訓(xùn)后迅速進(jìn)入各自崗位，如何提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，保障患者安全就顯得極為重要。目前收集的資料顯示，正確地使用氧療設(shè)備和準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)可以有效降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，受訪者提出一線工作人員對(duì)針對(duì)性的氧療用具及氧療知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)需求較高。

3 討論

本次訪談結(jié)果顯示，針對(duì)目前疫情的情況，氧療的臨床現(xiàn)狀還有待進(jìn)一步改善。其中主要存在以下問題，氧氣供應(yīng)設(shè)施短缺，部分一線臨床護(hù)理人員對(duì)氧療工具不熟悉，操作不規(guī)范；特殊患者缺乏針對(duì)性的氧療護(hù)理措施；無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別氧療過程中存在的失誤，及時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

合理分配氧療資源，利用有限資源救治更多患者，氧療是拯救生命的一種常用治療手段[17]，在目前氧氣資源有限，需要氧療患者眾多的情況下[18]，在保障氧療措施為有效氧療支持的基礎(chǔ)上，各科室需按病情的輕重緩急來(lái)分配氧氣資源，確保能有效保障患者安全，各班次要統(tǒng)計(jì)好所需氧氣罐，與后勤資助部門取得聯(lián)系，確保當(dāng)班氧氣供應(yīng)無(wú)誤，并統(tǒng)計(jì)每日所用氧氣量，方便后續(xù)查證。

及時(shí)開展針對(duì)疫情和各自病區(qū)患者情況的氧療知識(shí)及氧療工具培訓(xùn)，氧療屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，關(guān)于其正確實(shí)施的報(bào)道極少，多數(shù)報(bào)道僅局限于某種氧療方式用于低氧血癥或慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果研究，臨床應(yīng)用指導(dǎo)意義不大[19-20]。此次疫情中有多數(shù)非對(duì)應(yīng)科室的護(hù)理人員參與了援助武漢的行動(dòng)，他們中有一大部分人在此之前，對(duì)制氧機(jī)、儲(chǔ)氧面罩、呼吸機(jī)等并不是很熟悉，此次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤使用儲(chǔ)氧面罩或觀察不到位的情況，故建議主要針對(duì)病區(qū)中已發(fā)生的或可能發(fā)生的問題進(jìn)行探討，分析問題所在，各病區(qū)展開針對(duì)性的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

加強(qiáng)特殊患者或危重癥氧療過程中的巡視觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)于肺炎患者，有效氧療是最基本的治療方案之一，清醒能主動(dòng)配合的患者在護(hù)士教育后，多數(shù)能進(jìn)行有效氧療，患者呼吸系統(tǒng)的癥狀改善。對(duì)于不能主動(dòng)配合的患者，除了加強(qiáng)固定和增加巡視觀察的頻率，作為醫(yī)護(hù)人員要有預(yù)見能力，要清楚可能會(huì)出現(xiàn)哪些情況，才能合理規(guī)避，要在問題出現(xiàn)前解決。如此次調(diào)查中有大部分患者因?yàn)檠醑熯^程中儲(chǔ)氧面罩的單項(xiàng)閥一邊缺失，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而達(dá)不到氧療效果，也有患者因固定面罩的松緊帶移位，也未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而達(dá)不到吸氧效果。

鼓勵(lì)一線工作者采用氧療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，有助于促進(jìn)氧療的正確實(shí)施。在工作中不斷總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，及時(shí)糾正問題。在面對(duì)各種危機(jī)的時(shí)刻醫(yī)護(hù)人員總是在第一時(shí)間奔赴前線參與救援，成為救援隊(duì)伍的核心力量[21]。此次疫情暴發(fā)后，各地醫(yī)護(hù)人員更是自愿前往武漢支援，作為一名醫(yī)護(hù)人員，我更了解一線工作者的心情，因?yàn)檫@樣的工作模式、工作環(huán)境、工作團(tuán)隊(duì)，對(duì)一些醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)可能是第一次遇見，所以也建議一線工作負(fù)責(zé)人在忙碌的工作中可以抽出時(shí)間采用氧療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。

本研究對(duì)10名武漢市收治新冠肺炎患者病區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行深入訪談，了解到臨床患者的氧療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，通過搜集臨床經(jīng)驗(yàn)和查找文獻(xiàn)，給予相應(yīng)的合理建議，為臨床工作者采取有針對(duì)性的氧療護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。