鄧秋霞，張立娟，顏秀麗，曹 杰，王永紅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 吉林長春130021)

抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎，簡稱抗NMDA受體腦炎，是一種進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜的副腫瘤綜合征，多數(shù)患者(75%)病情危重，需要重癥監(jiān)護(hù)治療[1-2]。中毒性表皮壞死松解癥(TEN)是一種嚴(yán)重罕見的急性皮膚黏膜疾病,主要由藥物引起,其特征性表現(xiàn)為全身大面積皮膚黏膜松解脫落及糜爛，預(yù)期病死率可達(dá)50%[3-4]。因此，對(duì)重癥抗NMDA受體腦炎并發(fā)TEN的患者，有效的靜脈通路的建立與維護(hù)是患者成功救治的關(guān)鍵。但TEN患者由于全身皮損廣泛，導(dǎo)致靜脈穿刺困難、靜脈通路難固定、血液高凝易堵管，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)高，給治療和護(hù)理帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。2018年8月23日，我院收治1例重癥抗NMDA受體腦炎患者，治療期間因抗癲癇藥物的毒副作用發(fā)生中毒性表皮壞死松解癥，通過多學(xué)科協(xié)作診療的靜脈通路管理方案，成功維護(hù)患者靜脈通路，使患者得到及時(shí)有效的救治，最終病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，因發(fā)熱8 d，發(fā)作性抽搐1 d，于2018年 8月 23日收治我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。26日腦脊液及血清中抗NMDA受體檢測為陽性，確診為抗NMDA受體腦炎。給予脫水降顱壓、免疫抑制、抗癲癇、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療。26日動(dòng)脈血?dú)庵蠵aCO268 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，給予氣管插管并行呼吸機(jī)輔助通氣；為滿足患者多通道疊加給藥及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的需求，27日在超聲引導(dǎo)下于右上肢貴要靜脈留置雙腔Power PICC，給予同時(shí)泵入丙泊酚、咪達(dá)唑侖、多巴胺等藥物，并行中心靜脈壓監(jiān)測；患者于31日行氣管切開繼續(xù)機(jī)械通氣輔助治療。由于抗癲癇藥物副作用和患者特殊的免疫性，于9月8日患者出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為顏面部、雙手多發(fā)對(duì)稱性紅斑；9日雙手指腹、雙腳趾腹出現(xiàn)水泡，且紅斑逐漸增多。11日紅斑遍布于患者顏面部、頸肩部、胸前、背部及四肢，且紅斑上開始出現(xiàn)水泡、部分水泡融合為大泡，且多處出現(xiàn)表皮脫落；上述癥狀進(jìn)行性加重，至18日患者全身60%以上表皮松解脫落伴黏膜損害，形成多處創(chuàng)面。皮膚科會(huì)診后確診為藥物不良反應(yīng)所致TEN，給予停用可疑致敏藥物奧卡西平，應(yīng)用甲強(qiáng)龍，并使用復(fù)方黃柏液保護(hù)創(chuàng)面等對(duì)癥支持治療?；颊哂?0月2日停用全部鎮(zhèn)靜藥物及多巴胺，8日成功撤離呼吸機(jī)，12日拔除雙腔Power PICC導(dǎo)管，24日TEN基本治愈，創(chuàng)面逐漸愈合。25日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，21 d后康復(fù)出院。3個(gè)月后隨訪，患者未遺留后遺癥，回歸家庭與社會(huì)后可進(jìn)行正常生活學(xué)習(xí)，并繼續(xù)返校讀書。

2 靜脈通路管理方案

2.1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組建 本例患者病情危重，并發(fā)TEN導(dǎo)致全身皮損廣泛，創(chuàng)面大量滲液，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，維持有效的靜脈通路是治療成敗的關(guān)鍵。但患者中心靜脈置管部位皮膚出現(xiàn)剝脫，導(dǎo)致導(dǎo)管維護(hù)困難、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、堵管風(fēng)險(xiǎn)大，且無法進(jìn)行其他部位靜脈穿刺等問題。為了能夠成功保留并使用已留置的雙腔Power PICC，繼續(xù)為患者提供安全有效的靜脈治療，于9月12日，以神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長為組長，我院燒傷科、皮膚科、感控科專家及醫(yī)院危重癥護(hù)理小組、傷口護(hù)理小組、Ⅳ team的護(hù)理專家組成了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，針對(duì)患者靜脈通路的安全維護(hù)問題進(jìn)行了探討，制定了個(gè)體化靜脈通路維護(hù)方案。由我科4位PICC專科護(hù)士全面負(fù)責(zé)本例患者雙腔Power PICC的維護(hù)。

2.2 靜脈通路維護(hù)方案

2.2.1 敷料的選擇與導(dǎo)管固定 本例患者在雙腔Power PICC留置后12 d并發(fā)了TEN，且在置管后15 d穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)皮膚剝脫。在穿刺點(diǎn)周圍<5 cm皮膚完整無破損時(shí)，按照常規(guī)護(hù)理方法使用透氣透明敷貼及思樂扣固定導(dǎo)管。而當(dāng)穿刺點(diǎn)周圍<5 cm皮膚發(fā)生破損時(shí)，借鑒重度燒傷患者中心靜脈通路的固定方法，首先使用縫線將導(dǎo)管進(jìn)行固定；參照皮膚科專家建議，再使用復(fù)方黃柏液浸透4層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)；外用油紗覆蓋，以避免復(fù)方黃柏液被快速的吸收或蒸發(fā)；最后采用無菌繃帶進(jìn)行無張力纏繞固定。當(dāng)無菌繃帶出現(xiàn)潮濕、滲液或可見污染時(shí)則立即更換敷料，并嚴(yán)格要求至少每12 h 給予換藥1次。

2.2.2 消毒劑的選擇與日常維護(hù) 因患者Power PICC穿刺點(diǎn)周圍皮膚破損，故在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，為避消毒劑對(duì)破損皮膚處肉芽組織的損傷而影響創(chuàng)面愈合，使用生理鹽水棉球擦拭清潔創(chuàng)面以清除滲液及附著物，再用復(fù)方黃柏液棉球進(jìn)行再次擦拭消毒，最后，用復(fù)方黃柏液紗布敷料覆蓋并固定。

2.2.3 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染 本例患者雙腔Power PICC留置部位皮膚破損，創(chuàng)面大量滲液，污染導(dǎo)管敷料及穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。故參照2016年INS靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及2014年英國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南實(shí)施預(yù)防措施：包括盡量減少輸液附加裝置的使用，如三通、輸液接頭、延長管、輸液器等；選用螺旋接口分隔模式恒壓輸液接頭，并至少每周更換1次，有血液浸漬、污染或與導(dǎo)管斷開時(shí)立即更換；輸液器、三通、延長管等至少每 24 h 更換。建立感染預(yù)警機(jī)制，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)則參照血培養(yǎng)采集規(guī)范立即留取導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)。本例患者雙腔Power PICC留置期間，共計(jì)留取4次血培養(yǎng)，其中1次外周血培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，但導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果陰性，且降鈣素原檢測結(jié)果正常。參照導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，不足以診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。綜合患者病情，考慮患者外周血培養(yǎng)陽性為標(biāo)本污染可能性大，且結(jié)合患者血管通道的重要性及重新置管的難度給予保留導(dǎo)管，并嚴(yán)密觀察是否存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象及其他化驗(yàn)指標(biāo)，如血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等。拔管時(shí)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果仍為陰性。

2.2.4 預(yù)防血栓形成 雙腔Power PICC因其前端無三項(xiàng)瓣膜，與傳統(tǒng)PICC比較，靜脈血栓的發(fā)生率相對(duì)較高。除在置管前充分評(píng)估，置管時(shí)減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷外，正確的沖封管方法對(duì)預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。參照說明書建議，使用10 ml 注射器，采用單手雙沖的方法，每12 h脈沖式?jīng)_管1次。另外，因患者并發(fā)TEN，創(chuàng)面大量滲液，為避免患者發(fā)生血液濃縮，根據(jù)中心靜脈壓及血壓監(jiān)測結(jié)果給予合理補(bǔ)液，每日液體出入量要求正平衡1500～2000 ml。并給予小劑量(2.5 mg/d)華法林進(jìn)行藥物預(yù)防。本例患者在治療期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓。

2.2.5 預(yù)防堵管 患者發(fā)生靜脈血栓的概率高，由血栓造成導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率也隨之增高。為防止血栓性堵管，我們?cè)趯?shí)施預(yù)防靜脈血栓形成方案的基礎(chǔ)上，采取如下措施：每日更換輸液裝置前使用20ml注射器抽回血；每班交接班時(shí)判定導(dǎo)管重力低速，應(yīng)≥120滴/min；鑒于本例患者心臟功能良好，維持單腔中心靜脈導(dǎo)管輸液速度≥10 ml/h；使用輸液泵及注射泵輸液，避免液體點(diǎn)空造成管腔回血；避免置管側(cè)肢體受壓或過度屈曲。此外，本例患者用藥復(fù)雜多樣，導(dǎo)致藥物性堵管的風(fēng)險(xiǎn)也較大，故根據(jù)本例患者使用藥物制定配伍禁忌查檢表。并將患者雙腔導(dǎo)管分別標(biāo)記腔1和腔2。腔1主要用于輸注丙泊酚、咪達(dá)唑侖，以維持患者的有效鎮(zhèn)靜及控制癲癇。腔2主要用于輸注丙戊酸鈉及其他靜脈滴注藥物和中心靜脈壓監(jiān)測。嚴(yán)格禁止丙戊酸鈉與咪達(dá)唑侖在同一管腔輸注，因該兩種藥物在體外會(huì)相互作用而產(chǎn)生白色結(jié)晶?；颊卟煌撵o脈滴注藥物在同一管腔同時(shí)輸注前，查詢藥物有無配伍禁忌，有配伍禁忌藥物則禁止同一管腔同時(shí)輸注；連續(xù)輸注有配伍禁忌的兩種藥物前后使用≥20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管路，如溴己新和美羅培南、醒腦靜和奧美拉唑等。丙泊酚易在泵入管路中蓄積，所以其泵入管路至少每12 h更換。本例患者在治療期間雙腔Power PICC未發(fā)生堵管。

3 討論

本例患者為重癥腦炎并發(fā)TEN，全身皮膚剝脫面積達(dá)60%。在治療過程中，靜脈通路的維護(hù)及安全使用是成功救治的關(guān)鍵。通過上述基于多學(xué)科協(xié)作診療的靜脈通路管理方案，有效地預(yù)防了患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生、防止了導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的形成，預(yù)防了堵管的發(fā)生，保障了靜脈通路的安全，滿足了患者的救治需求，改善了患者的預(yù)后。首先，對(duì)TEN患者，靜脈通路的護(hù)理管理已不僅是護(hù)士群體的工作范疇，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理。其次，專人的評(píng)估與維護(hù)是復(fù)雜性靜脈通路安全管理的保障。再次，敷料的選擇與使用是本例患者導(dǎo)管成功維護(hù)的關(guān)鍵，有研究顯示，在穿刺部位有創(chuàng)面的情況下，透明或半透性聚安酯敷貼會(huì)增加細(xì)菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)紗布敷料則成為首選[5]。2012年美國123個(gè)燒傷中心的回顧性調(diào)查顯示，當(dāng)置管部位有創(chuàng)面時(shí)，56%患者使用紗布或含有洗必泰抗菌劑的紗布敷料[6]。而2014年的一項(xiàng)研究則顯示，含洗必泰抗菌劑敷料用于皮膚破損患者中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，會(huì)增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)并影響創(chuàng)面愈合[7]。而本例患者則使用對(duì)TEN創(chuàng)面有積極治療作用的復(fù)方黃柏液紗布敷料，因復(fù)方黃柏液具有去腐生肌、抗炎、抗感染，可以改善局部微循環(huán)及促進(jìn)肉芽組織生長等作用[8]。此外，使用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，避免臨床常使用的消毒液，如聚維酮碘、乙醇、氯己定葡萄糖溶液等破壞肉芽組織生長，影響創(chuàng)面愈合[9-11]；維護(hù)過程中的規(guī)范的操作和護(hù)理，及感染預(yù)警機(jī)制的應(yīng)用成功預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生；有Meta分析顯示，對(duì) PICC 患者置管期間給予抗凝治療，可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生，延長 PICC 留置時(shí)間，減輕不良反應(yīng)[12]。所以本例患者在規(guī)范的沖封管方法基礎(chǔ)上配合小計(jì)量華法林的應(yīng)用，成功預(yù)防了血栓的形成及堵管的發(fā)生。本例患者靜脈通路的維護(hù)方法對(duì)TEN患者、重度燒傷患者等復(fù)雜或疑難靜脈通路的維護(hù)，均有很好的臨床指導(dǎo)及推廣意義。