(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島266500)

新型冠狀病毒因2019年12月發(fā)生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)[1]。新型冠狀病毒感染的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀[2-3]。新型冠狀病毒傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[4]。本研究選取我院收治的19例新冠肺炎患者為研究對象，經(jīng)過采取全面及個體化的護理措施，取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選取我院2020年1月22日～2月23日收治的19例確診新冠肺炎患者，診斷標準參照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[5]，疑似病例具備以下病原學證據(jù)之一者即可確診：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。確診患者中，男7例、女12例，年齡(49.6±11.8)歲；受教育程度：大專及以下12例，本科及以上7例；危重型1例，重型4例，普通型10例，輕型4例；合并有冠心病、糖尿病、慢性胃腸炎等慢性基礎(chǔ)疾病者4例；其中6例患者發(fā)病前有武漢市及周邊地區(qū)旅行史，5例患者發(fā)病前與確診患者有接觸史。經(jīng)治愈出院的13例患者中，重型2例、普通型7例、輕型4例，治療時間(15±6)d，均預后良好。

2 治療方法

①臥床休息，加強支持治療，保證熱量；注意水電解質(zhì)平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等。②根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。③及時給予有效呼吸支持措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。危重癥患者主要采用高流量鼻導管吸氧、無創(chuàng)機械通氣及有創(chuàng)機械通氣等氧療方式，必要時給予患者體外生命支持治療。④抗病毒治療：目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，現(xiàn)試用α-干擾素霧化吸入，加用洛匹那韋或利巴韋林等抗病毒藥物。⑤抗菌藥物治療：根據(jù)WHO指南[6]建議，給予經(jīng)驗性抗菌藥物，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。⑥激素治療：激素用于嚴重急性呼吸窘迫綜合征存在爭議，全身性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹慎。病情進展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍。⑦中醫(yī)治療：辨證施治、三因治宜、防大于治，根據(jù)疾病進展及臨床表現(xiàn)對癥使用，使用處方如下。蜜麻黃9 g、炒苦杏仁10 g、麩炒白術(shù)10 g、瓜萎30 g、草果10 g、浙母貝10 g、金蕎麥30 g、黃芩10 g、陳皮10 g、姜半夏6 g、黨參10 g、茯苓10 g、丹參30 g、赤芍10 g、甘草6 g。⑧對癥支持治療：可對癥使用解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、化痰、止吐、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等藥物。根據(jù)患者情況合理給予營養(yǎng)支持等治療。

3 護理

3.1 一般護理 輕癥患者應(yīng)臥床休息，適當運動，加強營養(yǎng)支持治療。與此同時密切監(jiān)測生命體征、實驗室指標變化，并遵醫(yī)囑合理用藥。

3.2 呼吸支持護理

3.2.1 序貫氧療聯(lián)合霧化吸入護理 基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，大部分新型冠狀病毒感染患者在醫(yī)院僅需接受普通氧療即可[7]。我院收治的19例患者中僅有5例屬于新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)中的重型或危重型患者，其余患者都為輕型或普通型患者，因此大部分患者采用無創(chuàng)機械通氣-高流量鼻導管吸氧-鼻導管吸氧/面罩吸氧的序貫氧療方式。在治療過程中，患者需要進行霧化吸入，然而霧化吸入一方面有助于治療，但另一方面也由于產(chǎn)生氣溶膠污染室內(nèi)空氣，可能導致醫(yī)患之間及患者之間的交叉感染[7]。為保障患者及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全，我院采取將確診新冠肺炎患者安置于單間負壓病房內(nèi)并采用壓力定量氣霧吸入器+儲霧罐霧化吸入方式，盡可能在保證治療效果同時減少氣溶膠污染室內(nèi)空氣情況。

3.2.2 俯臥位通氣聯(lián)合機械振動排痰護理 有研究表明，俯臥位與仰臥位機械通氣治療重癥肺炎臨床效果比較，前者優(yōu)于后者，可更好地減少促炎性因子和乳酸，控制病情和改善預后[8]。原因是由于俯臥位通氣時不同區(qū)域肺泡大小的差別較仰臥位小，表現(xiàn)為一種相對均勻的分布，同時俯臥位解除了心臟和縱隔對背側(cè)肺區(qū)的壓迫，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡得以復張，且肺血流在俯臥位通氣時背側(cè)肺區(qū)的通氣和灌注較仰臥位好，分流減少，從而改善氧合[9]。有研究表明，體外震動排痰儀利用垂直力和水平力使患者呼吸道黏膜的代謝物液化、松動、脫落后排到主氣道咳出,操作簡單,并且具有一定穿透性,對肺底深部的痰液也具有明顯效果,可有效改善患者的呼吸情況,使呼吸肌的力量有效增強,咳嗽反射增加，效果優(yōu)于人工叩擊排痰[10]。因此，目前我院針對4例新型冠狀病毒感染的重型患者采用俯臥位結(jié)合機械振動排痰方法，每日俯臥12 h，結(jié)合機械振動排痰2次，每次10 min，促進了痰液排出及肺擴張，取得滿意效果。值得注意的是，俯臥位應(yīng)在飯后1～2 h進行，以免出現(xiàn)食物反流的情況；在俯臥位過程中護理人員還應(yīng)保證患者安全，預防脫管、跌倒等不良事件的發(fā)生。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療護理 有研究指出，在治療新型冠狀病毒感染時，應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，促進醫(yī)療救治取得良好效果[11]。一項回顧性研究表明，連花清瘟膠囊(顆粒)能夠明顯緩解發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀，可以對癥合理使用[12]。但是中醫(yī)治療應(yīng)當結(jié)合本地區(qū)氣候、人群特點采取區(qū)域化、個體化的防治措施。我院在治療新冠肺炎患者時，考慮本區(qū)域特點及個體差異，制定了個體化的中藥處方。護理人員在用藥時根據(jù)醫(yī)囑準時、準確給藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，并熟練掌握各類藥物的禁忌證、不良反應(yīng)及配伍禁忌，及時觀察患者用藥前后的反應(yīng)。

3.4 嚴格遵守消毒隔離制度 國家衛(wèi)生健康委員會2020年第1號文件明確指出，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒早期致病傳播能力與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)接近或略高于SARS，屬于中高度傳染性的傳播疾病。迅速切斷傳播途徑，采用及時、有效的防控措施能夠較快遏制新型冠狀病毒的進一步蔓延[13]。因此，我院制定了詳細的患者就診、檢查及治療流程，并對全院醫(yī)護人員進行培訓。一旦確診，立即將患者放置在單人負壓病房內(nèi)并由專人看護，并對病房物體表面、空氣、手和醫(yī)療器械等潛在污染對象進行消毒2次/d；同時，對接觸感染患者的醫(yī)務(wù)人員也進行了強化防護訓練并進行隔離處置。在針對傳染源進行系統(tǒng)醫(yī)治的過程中，其間接導致的新型冠狀病毒進一步擴散傳播，即為次生傳染[14]。護理人員在護理感染患者時，應(yīng)嚴格遵守消毒隔離制度，規(guī)范操作流程，做好個人防護，熟練掌握并嚴格遵守標本送檢、醫(yī)療廢物處理、消毒隔離等規(guī)章制度，在預防職業(yè)暴露同時防止次生傳染。

3.5 早期康復訓練 早期康復訓練可促進患者肺擴張,改善呼吸肌肌力,有利于呼吸功能的恢復,對患者臨床癥狀緩解及預后改善有重要意義[15]。我院采用健身氣功八段錦鍛煉作為新冠肺炎患者的早期康復訓練方式，其具有自身優(yōu)勢：①更注重于呼吸調(diào)息、呼吸肌肉、呼吸功能方面的鍛煉。②屬于中低強度運動，但可達到有氧運動，對于重度、極重度的慢性阻塞性肺疾病患者，亦可實施。③動作柔和緩慢，對膝關(guān)節(jié)等功能要求低，安全系數(shù)高[16]。有研究證實，八段錦應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中，可減輕其呼吸困難嚴重程度，提高其運動耐力，并有效改善臨床療效[17]。我院由醫(yī)護人員帶領(lǐng)患者每日進行集中練習八段錦，每次30 min，2次/d，并倡導患者康復后自行鍛煉，取得滿意效果。

3.6 心理護理 新型冠狀病毒傳播迅速、傳染性強、尚無特異性治療，給人類生命健康帶來巨大威脅,患者易產(chǎn)生緊張、焦慮的心理反應(yīng),繼而引起急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥等心理障礙[18]。隔離治療也使患者易產(chǎn)生孤獨、恐懼、焦慮、自責的心理。在疫情防控的特殊時期，我們應(yīng)將心理健康干預納入疫情防控整體部署，針對不同人群實施分類干預[19]。目前，我院雖然尚未建立心理干預體系，但護理人員通過面對面的心理干預，給予其支持性的心理治療，包括認真地聆聽、細心地陪伴、適當?shù)厥鑼?、無條件地接納、由衷地尊重、充滿愛意地同情等，緩解了患者的不良情緒，幫助其樹立了戰(zhàn)勝疫情的信心。

4 討論

新型冠狀病毒傳播迅速、傳染性強、無特異性治療，在治療及護理時，我們應(yīng)及時更新疾病相關(guān)知識，積極調(diào)整治療護理方案，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境及運行模式迅速制定適合本院的相關(guān)防控流程，嚴格落實消毒隔離制度，全力開展疫情控制工作；同時，對于確診患者，制定個體化治療護理方案，因時制宜，因地制宜；發(fā)揮中醫(yī)藥及傳統(tǒng)氣功八段錦在疫情治療中的積極作用；并提前做好危重型患者的搶救工作，確?；颊呱踩１狙芯考{入的19例新冠肺炎患者病情逐步好轉(zhuǎn)，有13例患者已治愈出院。在治療及護理過程中，護理人員應(yīng)發(fā)揮主觀能動性，采取個體化、具體化的優(yōu)質(zhì)護理措施，及時更新疫情知識，熟練掌握相關(guān)理論，立足早期干預，堅定戰(zhàn)勝疫情的信心，科學有效地做好治療、護理及疫情防控工作。但是由于樣本數(shù)較少，具有一定的局限性，還需進一步研究。