王正龍，張 巍，許 娟，邱明仙，劉志江，陳攀科，馬 帥，石 蓓

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

冠狀動脈非動脈粥樣硬化性心肌損傷(Myocardial injury with non-atherosclerotic coronary arteries,MINACA)是一組異質(zhì)性疾病，其病因多樣，治療策略和預(yù)后有顯著的差異[1-2]；因此，對于MINACA患者應(yīng)盡可能識別其病因，進(jìn)而給予個體化的治療策略，以進(jìn)一步改善MINACA患者的預(yù)后。研究顯示，心肌炎(Myocarditis)、心肌橋(Myocardial bridge,MB)及冠脈痙攣(Coronary artery spasm,CAS)是MINACA較為常見的病因[1-2]；然而，關(guān)于這三者間有何臨床特征，目前鮮見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。基于此，本研究通過回顧性分析急性心肌損傷(Acute myocardial injury,AMI)患者的資料，以探討不同病因所致急性心肌損傷患者的臨床特征，尤其是心肌炎、心肌橋及CAS這三者的臨床特征，以期為MINACA患者的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2015年1月1日至12月31日于本院診斷為急性心肌損傷并急診冠脈造影(Coronary angiography,CAG)的全部患者，急性心肌損傷的診斷參照2012年由ESC/ACCF/AHA/WHF發(fā)布《第3版全球心肌梗死的定義》[3]。

1.2 研究方法、分組、診斷標(biāo)準(zhǔn)、資料收集、觀察指標(biāo)及倫理聲明 (1)方法：本研究為回顧性調(diào)查研究。(2)分組：根據(jù)心電圖及急診CAG，并結(jié)合患者的臨床特征，所有急性心肌損傷患者分為以下6組：①心肌炎；②心肌橋；③冠脈痙攣；④其它原因；⑤NSTEMI；⑥STEMI。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎及心肌橋的診斷參照2013ESC《歐洲心臟病學(xué)會心肌和心包疾病工作組的立場聲明》[4]；冠脈痙攣的診斷參照2015年發(fā)布的《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》[5]；其它原因定義為除心肌炎、心肌橋、冠脈痙攣、NSTEMI及STEMI患者外所有的繼發(fā)性心肌損傷患者，包括主動脈夾層、肺部疾病如肺栓塞、血管疾病、急腹癥如急性胰腺炎、肌病如重癥肌無力、心血管疾病如快速心律失常及心力衰竭等患者。(4)資料收集：資料收集具體項(xiàng)目及內(nèi)容參照文獻(xiàn)報(bào)道[6]。(5)觀察指標(biāo)：各組臨床特征分布情況。(6)倫理聲明：本研究為回顧性調(diào)查研究，向倫理委員會申請了知情同意豁免。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌損傷患者的構(gòu)成情況 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共有592例患者診斷為急性心肌損傷，其中401例患者為STEMI(67.8%)、125例患者為NSTEMI(21.1%)、66例患者為MINACA(11.1%)。在MINACA患者中，急性心肌炎11例(1.9%)、心肌橋10例(1.7%)、冠脈痙攣9例(1.5%)、其它因素36例(6.1%)。

2.2 一般臨床資料結(jié)果 結(jié)果顯示，年齡心肌炎組(47±5)歲及冠脈痙攣組(46±10)歲低于NSTEMI組(60±13)歲、STEMI組(62±12)歲、心肌橋組(57±10)歲及其它組(59±12)歲，P<0.05；胸痛時(shí)間STEMI組(10±11)h、心肌炎組(12±5)h及冠脈痙攣組(8±9)h低于NSTEMI組(29±76)h、心肌橋組(47±69)h及其他組(54±88)h，P<0.05；服藥情況NSTEMI組阿司匹林95.0%、P2Y12抑制劑94.0%、他汀類96.0%、ACEI類61.0%及β受體阻斷劑74.0%，STEMI組阿司匹林90.0%、P2Y12抑制劑90.0%、他汀類92.0%、ACEI類48.0%及β受體阻斷劑66.0%高于心肌炎組阿司匹林9.0%、P2Y12抑制劑9.0%、他汀類27.0%、ACEI類9.0%及β受體阻斷劑9.0%，心肌橋組阿司匹林40.0%、P2Y12抑制劑30.0%、他汀類50.0%、ACEI類20.0%及β受體阻斷劑20.0%，冠脈痙攣組阿司匹林67.0%、P2Y12抑制劑33.0%、他汀類67.0%、ACEI類22.0%及β受體阻斷劑33.0%及其他組阿司匹林25.0%、P2Y12抑制劑22.0%、他汀類31.0%、ACEI類17.0%及β受體阻斷劑22.0%，P<0.05(見表1)。

結(jié)果顯示，6組在性別(男性)，心率，收縮壓，舒張壓，吸煙史，高血壓史，糖尿病史，血脂異常史，冠心病史及家族史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 急性心肌損傷患者一般臨床特征結(jié)果

2.3 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果 結(jié)果顯示，6組在心肌損傷標(biāo)志物(包括超敏肌鈣蛋白、肌紅蛋白及CK-MB)，血常規(guī)(包括白細(xì)胞總數(shù)，血紅蛋白濃度及血小板計(jì)數(shù))及EF方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；而在肌酐和血脂水平(包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及甘油三酯)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 急性心肌損傷患者檢查結(jié)果

2.4 冠脈結(jié)果 結(jié)果顯示，6組在冠脈病變閉塞情況(閉塞程度、完全閉塞及TIMI分級)，冠脈病變血管分布(LM、LAD、LCX、RCA及其它)，冠脈病變類型(單支及多支)及血栓負(fù)荷(血栓抽吸及替羅非班的使用)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05(見表3)。

表3 急性心肌損傷冠脈結(jié)果

2.5 急性心肌損傷患者院內(nèi)預(yù)后結(jié)果 結(jié)果顯示，6組在住院天數(shù)，全因死亡，心衰，休克，出血，輸血及全因事件方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05(見表4)。

表4 急性心肌損傷患者院內(nèi)預(yù)后結(jié)果

3 討論

心肌炎、心肌橋、冠脈痙攣及其他繼發(fā)因素作為MINACA較為常見的病因，既往有相關(guān)研究分別報(bào)道某個疾病的臨床特征，然而，鮮見將上述4者與STEMI和NSTEMI的臨床特征共同呈現(xiàn)的報(bào)道。

首先，關(guān)于MINACA的患病率，不同的研究其結(jié)果有所差別(6%～15%)[1,2,7-9]。Dreyer等研究顯示，MINACA的患病率約為6%[7]，Tomasz Rakowski等研究顯示，MINACA的患病率約為7.8%[1]，Pasupathy等報(bào)道，MINACA的患病率約為11%[8]。2017年，ESC關(guān)于非阻塞性心肌梗死的立場聲明中顯示，MINACA的患病率約為11%[2]，而Abdu等研究中提到，MINACA的患病率高達(dá)15%[9]。本研究結(jié)果顯示，所有繼發(fā)性急性心肌損傷為11.1%，其中急性心肌炎為1.9%，心肌橋?yàn)?.7%，冠脈痙攣為1.5%，其他繼發(fā)因素為6.1%。因此，本研究結(jié)果與2017年ESC的立場聲明基本一致。

其次，關(guān)于MINACA的臨床特征，2017年ESC的立場聲明中指出，MINACA患者年齡更輕，女性更常見[2]；國內(nèi)蘇斌杰等報(bào)道，MINACA患者年齡更小,女性多見,合并危險(xiǎn)因素更少[10]。然而，本研究結(jié)果顯示，不同病因所致的MINACA患者，其臨床特征有顯著的差別：①心肌炎：就心肌炎的患病率而言，2017年ESC立場聲明顯示，心肌炎的患病率占所有MINACA患者的33%[2]；而本研究顯示，心肌炎患者占所有MINACA患者的16.7%(11/66),這可能與本研究對MINACA患者未采用磁共振檢查，從而減少了心肌炎患者的識別。國內(nèi)李文遠(yuǎn)的研究顯示，心肌炎患者更年輕，男性常見，血脂異常更少、血象及肌鈣蛋白升高更明顯、心包積液更多[11]。本研究顯示，患者更年輕，性別無明顯差別，生命征(血壓及心率)相對較穩(wěn)定，心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常病史、冠心病病史及冠心病家族史)更少，心肌損傷標(biāo)志物、血脂水平、腎功能等與NSTEMI患者相似，院內(nèi)預(yù)后較好。②心肌橋：Podolec等研究顯示，心肌橋患者更年輕，有更少的合并癥及心血管危險(xiǎn)因素，冠脈病變以前降支最常見(97.11%)[12]。本研究顯示，心肌橋患者性別、年齡與STEMI、NSTEMI及其他繼發(fā)因素的患者相似，胸痛時(shí)間更長，生命征(血壓及心率)相對較穩(wěn)定，有部分心血管危險(xiǎn)因素如糖尿病病史及血脂異常病史，心肌損傷標(biāo)志物升高程度較低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)更正常，冠脈病變以前降支最常見，院內(nèi)預(yù)后較好。③冠脈痙攣：關(guān)于冠脈痙攣的臨床特征，2017年ESC立場聲明提到，冠脈痙攣患者常有反復(fù)發(fā)作靜息胸痛并一過性心電圖改變[2]；Baek等比較了冠脈痙攣性心肌梗死與動脈粥樣硬化性心肌梗死2年預(yù)后，發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣性心肌梗死比動脈粥樣硬化性心肌梗死的不良事件更少，然而，兩者在總死亡及非致命性心肌梗死方面無差別[13]；沈玉祥等研究顯示，冠脈痙攣患者，男性更常見，冠脈病變以右冠脈更常見[14]；本研究顯示冠脈痙攣患者男性更常見，心率更慢，吸煙及血脂異常病史更常見，其他心血管危險(xiǎn)因素(高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史及冠心病家族史)比NSTEMI更少見，心肌損傷標(biāo)志物介于STEMI和NSTEMI間，冠脈病變以右冠脈最常見，院內(nèi)預(yù)后比STEMI和NSTEMI好，而比心肌炎和心肌橋差。④其它繼發(fā)因素：關(guān)于其他繼發(fā)因素致急性心肌損傷患者的臨床特征，目前鮮見相關(guān)研究。本研究顯示，該類患者性別及年齡與STEMI和NSTEMI相似，生命征(血壓及心率)相對較穩(wěn)定，胸痛時(shí)間最長，心血管危險(xiǎn)因素(包括吸煙、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、冠心病史及家族史)更少，心肌損傷標(biāo)志物、血脂水平、腎功能等與NSTEMI患者相似，心功能較差，院內(nèi)預(yù)后比STEMI和NSTEMI好，而比心肌炎和心肌橋差。

綜上所述，繼發(fā)性急性心肌損傷患者患病率為11.1%，其中急性心肌炎1.9%，心肌橋1.7%，冠脈痙攣1.5%，其他繼發(fā)因素為6.1%；不同病因的MINACA患者，有其自身的臨床特征。