劉 義，申旭波，周遠(yuǎn)忠，劉 俊

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.貴州省第二人民醫(yī)院 老年科，貴州 貴陽 550002)

老年癡呆泛指發(fā)生在65歲以后的各種癡呆，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆等類型[1]。中國是世界上老年癡呆患者最多的國家，在老齡化快速發(fā)展的情況下，高額的養(yǎng)老和醫(yī)療費(fèi)用，以及長期照料所需的人力、設(shè)施，給中國家庭和社會帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。目前老年癡呆發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺乏有效的治療手段。隨著病情的發(fā)展，患者日常生活自理能力會逐漸喪失，需要借助他人的照料，以維持生命。藥物治療雖能在一定程度上延緩癡呆的進(jìn)展速度，可是不能逆轉(zhuǎn)病情。因此，目前對癡呆治療和照料的主要工作在于提高患者的生活質(zhì)量。Orem自理模式是由美國護(hù)理專家Orem提出，其理論是讓患者通過調(diào)整自理方法，修正日常生活常規(guī)，形成新的自理技巧，以滿足自理的需要。通過完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理、部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理及安全護(hù)理等三個步驟對老年癡呆患者護(hù)理[3]。根據(jù)患者殘存的認(rèn)知功能及生活自理能力有針對性地選擇相應(yīng)的自理模式。近年來Orem自理模式運(yùn)用到老年癡呆的相關(guān)研究較多，但結(jié)果不盡一致，甚至相互矛盾。因此，本研究使用Meta分析的方法對Orem自理模式在我國老年癡呆患者中護(hù)理的干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)，為此類患者選擇護(hù)理模式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Sinomed)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索時間均從建庫至2020年1月。以“Orem/奧瑞姆/自理模式/自理理念/自理學(xué)說/癡呆/阿爾茨海默”為檢索詞，檢索字段包括：主題詞及關(guān)鍵詞，英文檢索式為：(cognitive dysfunction,dementia*,Alzheimer*,cognitive impair*,cognitive disorder*,memory impair*,and memory disorder*) and orem，對檢索得到文獻(xiàn)引用的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行瀏覽。

1.2 文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)研究對象根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為老年癡呆患者，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆等類型；(2)干預(yù)措施：觀察組采用Orem自理模式，依據(jù)患者在各方面的自理活動能力給予不同的護(hù)理系統(tǒng)：完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理(飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、關(guān)節(jié)活動康復(fù)護(hù)理、基礎(chǔ)預(yù)防性護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等)，部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理(日常訓(xùn)練、睡眠護(hù)理、安全防護(hù)等)，支持教育系統(tǒng)(家庭支持、情感支持等)；(3)對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，常規(guī)護(hù)理的方法為 ：對患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察。采用常規(guī)護(hù)理，患者入院后對其進(jìn)行健康教育，輔導(dǎo)使用正確的方法用藥，并在此基礎(chǔ)上改善飲食及日?；顒恿?xí)慣等；(4)結(jié)局指標(biāo)須含下列指標(biāo)中的1項(xiàng)：簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活評定量表(ADL)或老年癡呆生活質(zhì)量評估量表(QOL-AD)；(5)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除的標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心、肝、腎或其它神經(jīng)疾病的患者；(2)合并癲癇、惡性腫瘤等疾病 ；(3)重復(fù)文獻(xiàn)；(4)個案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類或綜述文獻(xiàn)；(5)非老年癡呆的研究；(6)非隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)；(7)結(jié)局指標(biāo)缺失：無MMSE、ADL或QOL-AD量表結(jié)果；(8)無法提取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選流程 由兩名受過專業(yè)培訓(xùn)的評價(jià)員(劉義、劉俊)對文獻(xiàn)分別進(jìn)行篩選、獨(dú)自提取資料后進(jìn)行交叉核對。如有不同觀點(diǎn)及疑惑者，提請申旭波、周遠(yuǎn)忠討論以解決問題。使用NoteExpress管理軟件對檢索獲得的所有文獻(xiàn)進(jìn)行去重及初篩，然后瀏覽題目和摘要篩選。仔細(xì)閱讀全文篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，確定最終納入文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取 按照預(yù)先制定的表格獨(dú)立對納入的研究進(jìn)行提取數(shù)據(jù)(劉義，劉俊)，內(nèi)容包括文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、觀察組及對照組樣本數(shù)量、干預(yù)方法以及具體結(jié)局指標(biāo)等(見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量分析及評價(jià) 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量分析及評價(jià)，由兩名評價(jià)員(劉義與劉俊)獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)。對納入的每一項(xiàng)研究結(jié)果， 從7個方面依次做出低度偏倚、高度偏倚和不清楚(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的評價(jià)。完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)者，表示發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級。對上述標(biāo)準(zhǔn)部分滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為B級。上述標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為C級(見表2)。以上操作由劉義和劉俊進(jìn)行交叉核對，對有異議的文獻(xiàn)，先進(jìn)行討論，如有未解決者，提請由申旭波和周遠(yuǎn)忠討論評定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan5.3軟件統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，并結(jié)合I2評價(jià)異質(zhì)性大小，如P>0.10且I2≤ 50%，表明研究間具有同質(zhì)性，即使用固定效應(yīng)模型方式進(jìn)行Meta分析；如P≤0.10并I2>50%，則表明研究間是存在異質(zhì)性的，需使用隨機(jī)效應(yīng)模型方式進(jìn)行Meta分析。采用RevMan5.3軟件自動生成倒漏斗圖，觀察文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱則說明發(fā)表偏倚可能性較小。

敏感性分析用于評價(jià)Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。本研究采用排除權(quán)重較大研究的方式進(jìn)行敏感性分析。排除研究后，若異質(zhì)性未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為可信；相反，若異質(zhì)性發(fā)生較大改變，說明敏感性較高，結(jié)果的可信度較低。結(jié)局指標(biāo)包括MMSE、ADL及QOL-AD為數(shù)值型變量資料，采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)672篇，通過去重后剩余549篇文獻(xiàn)；在閱讀摘要后，排除文獻(xiàn)466篇；進(jìn)行閱讀全文后排除文獻(xiàn)71篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)[4-15]，見圖1。納入研究合計(jì)1 161人，觀察組580人，平均年齡73.34歲；對照組581人，平均年齡73.62歲。12篇文獻(xiàn)基線資料均具有可比性，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 Orem自理模式干預(yù)提高M(jìn)MSE評分 共有11項(xiàng)研究[5-15]納入此Meta分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護(hù)理模式在干預(yù)后的MMSE評分。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析對比對照組，Orem自理模式MMSE評分提高3.41分(MD=3.41分，95%CI：2.59～4.24，P<0.0001)，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

圖2 Orem自理模式對患者M(jìn)MES影響的Meta分析森林圖

2.2.2 Orem自理模式干預(yù)增加ADL評分 共有9項(xiàng)研究[4,6-9,11-13,15]納入此Meta分析，王恩石[10]及陸雅琴[14]文中的結(jié)果與結(jié)論矛盾，未納入分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護(hù)理模式在干預(yù)后的ADL評分。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明存有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。與對照組相比較，Orem自理模式ADL評分提高7.17分(MD=7.17分，95%CI：6.01～8.33，P<0.00001)，見圖3。

圖3 Orem自理模式對患者ADL影響的Meta分析森林圖

2.2.3 Orem自理模式干預(yù)提升QOL-AD評分 共有3項(xiàng)研究[5-6,13]納入此Meta分析。比較了Orem自理模式與常規(guī)護(hù)理模式在干預(yù)后的生活質(zhì)量評估量表QOL-AD評分。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明存有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。與對照組相比較，Orem自理模式QOL-AD評分提高8.40分(MD=8.40分，95%CI：2.77～14.03，P=0.003)，見圖4。

圖4 Orem自理模式對患者QOL-AD影響的Meta分析森林圖

2.2.4 敏感性與發(fā)表偏倚分析 為明確Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，觀察研究中各MMSE數(shù)據(jù)的比重，找出權(quán)重較大的文獻(xiàn)[蔡淑蘭(12.1%)和廉小磊(12.0%)]后，將他們的研究從森林圖中剔除，與剔除前相比，未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變[MD=3.37,95%CI(2.32～4.42)]，說明敏感性低，結(jié)果較為可信。剔除后，研究間依然存在高度異質(zhì)性，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。觀察研究中各ADL數(shù)據(jù)的比重，找出權(quán)重最大的文獻(xiàn)[蔡淑蘭(13.9%)和廉小磊(13.5%)]，將他們的研究從森林圖中剔除，與剔除前相比，未發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變[MD=6.92,95%CI(5.60～8.24)]，說明敏感性低，結(jié)果較為可信。剔除后，研究間依然存在異質(zhì)性，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。此外，本文對主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了發(fā)表偏倚分析，結(jié)果如圖5所示。對各漏斗圖目測分析后可以發(fā)現(xiàn)各研究之間基本對稱，沒有特別明顯的發(fā)表偏倚。

A：MMSE評分；B：ADL評分。圖5 Orem護(hù)理模式對老年癡呆MMSE及ADL影響的漏斗圖

3 討論

老年癡呆患者因認(rèn)知功能障礙及日常生活能力減退，需家屬在旁陪護(hù)，在此過程中讓家庭背負(fù)了較大的經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)。因此，如何通過專業(yè)護(hù)理和生活照護(hù)老年癡呆患者延緩病程進(jìn)展提高生活能力，并改善生活質(zhì)量是當(dāng)前急需解決的問題[17]。本研究首次對老年癡呆患者進(jìn)行Orem自理模式運(yùn)用的效果進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，揭示了實(shí)施Orem自理護(hù)理模式后，對老年癡呆患者的認(rèn)知功能、日常生活能力及生活質(zhì)量提高有促進(jìn)作用。目前對于老年癡呆護(hù)理模式研究的內(nèi)容較多，但均無指南及形成體系。本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果可為老年癡呆護(hù)理模式或指南提供依據(jù)。根據(jù)患者的現(xiàn)有狀況提供個性化護(hù)理方向，最大限度體現(xiàn)其自理能力的價(jià)值，延緩機(jī)體功能衰退，從而提高生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣及應(yīng)用。

Orem自理模式涵蓋了維護(hù)患者身心健康、提升自我滿意等重要內(nèi)容，并以護(hù)理系統(tǒng)及自護(hù)需求等內(nèi)容為核心。應(yīng)用于老年癡呆患者的護(hù)理過程中時，提倡根據(jù)患者的實(shí)際自理能力，結(jié)合其情況采用個性化的干預(yù)措施。以生理需求、自護(hù)水平和自護(hù)需求為標(biāo)尺，決定采取全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)或輔助教育系統(tǒng)，達(dá)到對護(hù)理效果實(shí)現(xiàn)最大程度優(yōu)化為目標(biāo)。此外，在進(jìn)行基本臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注重情感方面的補(bǔ)充和支持。并根據(jù)患者情況，適時進(jìn)行腦力、體力活動鍛煉，如數(shù)字游戲、體操等，有助于改善患者智力、減慢癡呆和腦細(xì)胞衰老速度，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，降低其它軀體疾病對于患者造成的不良影響及負(fù)性作用。本研究發(fā)現(xiàn)Orem自理模式能提高老年癡呆患者的MMSE和ADL評分，顯示該模式可改善其認(rèn)知能力。此外，Orem自理模式提倡在護(hù)理過程中關(guān)心、幫助患者，激發(fā)以樂觀的面貌面對疾病，對患者給予充分的鼓勵，讓其感受到溫暖。發(fā)揮患者主動性，做力所能及的事情。在日常穿衣、吃飯、梳洗、洗漱等過程中，延緩生活技能的喪失，最大可能地提高生活質(zhì)量的同時充分調(diào)動起家庭和社會支持力量，參與到疾病的治療與康復(fù)中，幫助患者改善自理能力。因此，Orem自理模式可以提高癡呆患者的生活質(zhì)量。

為明確研究結(jié)果的穩(wěn)定性與可信度，本文對Orem的護(hù)理效果進(jìn)行了敏感性分析，對所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了漏斗圖分析，結(jié)果均顯示該研究敏感性極小且漏斗圖基本對稱，此外，納入的研究質(zhì)量較高，因此可以認(rèn)為本研究結(jié)果穩(wěn)定、科學(xué)、可信。但仍存在一定不足：①納入的文獻(xiàn)為老年癡呆患者，其中包括阿爾茨海默癥及其他的癡呆患者，雖然均為老年癡呆，但類型不一；②納入患者的年齡相差跨度較大。各研究中干預(yù)的時間長短不一，在疾病的分期方面未有嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定等可能也是導(dǎo)致本研究異質(zhì)性的原因。在此次檢索中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于Orem自理模式對老年癡呆患者的高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照研究較少，論證強(qiáng)度受一定限制。其對老年癡呆患者的長期護(hù)理效果還有待于進(jìn)一步探討，以便為臨床護(hù)理提供更加可靠的證據(jù)。

Orem自理模式在我國老年癡呆患者護(hù)理過程中，能改善其生活質(zhì)量，在提高患者日常生活能力、認(rèn)知功能等方面值得在臨床中進(jìn)行應(yīng)用。但因?yàn)檠芯考{入的質(zhì)量有待提高，需要更高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。