徐明振，陳書練，張 能，崔 偉，羅 旭

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

尿道閉鎖的治療是臨床泌尿外科難題之一，國內指南推薦采用尿道端-端吻合術或對于狹窄段較短(<1cm)可選擇尿道內切開術，美國泌尿外科協(xié)會(AUA)指南推薦行尿道成形術，但因其經尿道手術治療數(shù)據(jù)有限，治療方式仍有一定爭議。2010年1月至2019年12月，我院采用經尿道手術治療的31例患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共31例，3例手術失敗中轉開放尿道成形手術，28例男性患者成功行經尿道手術方式，其中2例術后失訪排除，共納入26例，年齡16～64歲，平均年齡45歲。病程3～13個月。病因分類：均為外傷導致尿道閉鎖病例。術前經尿道造影證實尿道閉鎖，膜部閉鎖19例，球部閉鎖7例；閉鎖長度0.5～3 cm，平均1.25 cm。所有患者本次術前均已行膀胱造瘺術。尿常規(guī)或尿培養(yǎng)提示有感染者術前抗感染治療。

隨訪時間2月～8年，平均47個月。隨訪方式為電話隨訪，隨訪內容包括國際前列腺癥狀評分表(IPSS)及是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。對有復發(fā)癥狀(IPSS總分大于7分)或影像學表現(xiàn)尿道狹窄的定義為狹窄復發(fā)。復發(fā)時間定義為以下3段時間中最短的1段(①從手術日期到主觀復發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間；②從手術日期到影像學顯示狹窄復發(fā)的時間;③從手術日期到再次手術干預的時間)。自覺排尿滿意或最大尿流率≥15 mL/s為排尿通暢。

1.2 方法 手術取膀胱截石位，麻醉生效后，拔出膀胱造瘺管，尿道探子或輸尿管鏡經膀胱造瘺管于尿道內口進入尿道至閉鎖段，經尿道外口置入尿道內切鏡至閉鎖段，助手晃動尿道探子或以輸尿管鏡光源引導，部分病例需手指經直腸輔助引導，在其引導下用冷刀沿多方向(大多為11、12及1點鐘方向)放射切開或鈥激光切開閉鎖段，然后，在斑馬導絲或輸尿管導管引導下繼續(xù)冷刀內切，切開3、6、9、12點，閉鎖段較長或瘢痕較厚的使用鈥激光切除瘢痕組織；充分切開閉鎖段尿道，沖水觀察其彈性和遠近端尿道軸線，部分病例再用等離子電切鏡行局部電切，直至F26號外鞘的電切鏡可以順利進入膀胱，沖出切除物及血凝塊，導絲引導下留置F20導尿管。

術后留置導尿并保持通常，常規(guī)予以止血、抗感染等對癥治療。留置導尿管4～6周拔出，其3例間斷留置尿管5～6月。拔出尿管后行尿道擴張，擴張次數(shù)及間歇時間視擴張后排尿狀況決定，擴張≤10次10例，11～20次6例，21～30次5例，平均14次。

2 結果

28例患者順利完成手術，平均手術時間89 min，平均術中出血量37 mL；26例經尿道手術病例獲得有效隨訪,隨訪比例93%(26/28)，我們通過SPSS?(v22)應用Keplan-Meier法分析隨訪時間術后無狹窄率(見圖1)。26例術后總體排尿通暢率77%(20/26)；15例單次經尿道手術后排尿通暢，單次術后無狹窄率79%(15/19)；7例術后復發(fā)，其中4例第2次經尿道手術后排尿通暢，再次術后無狹窄率67%(4/6)；1例3次經尿道手術后排尿通暢。共有4例最終選擇性開放手術治療，2例目前仍留置膀胱造瘺管。術后出血2例，1例非手術治療，另1例內鏡下止血；1例術后1周出現(xiàn)附睪炎，予以抗感染2周恢復出院。針對遠期并發(fā)癥，本次隨訪主要包括勃起功能障礙(ED)、尿失禁及尿瘺等。3例述受傷后ED，1例述復發(fā)后外院行開放手術治療后ED，余未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 經尿道手術結果

表2 尿道閉鎖長度與預后

圖1 Kaplan-Meier曲線預測經尿道手術后的無狹窄率

3 討論

臨床上尿道閉鎖多為骨盆骨折及騎跨傷所致，與傷后局部尿道連續(xù)性中斷、局部瘢痕愈合有關，針對尿道閉鎖的專題報道較少，在外科治療中較尿道狹窄更為棘手[1]。據(jù)AUA 2016年男性尿道閉鎖診療指南及最新相關報道顯示，開放手術治療尿道狹窄及閉鎖成功率約91.2%[2]，為目前尿道閉鎖一線治療方案，也是國內大多醫(yī)生公認的療效較好的治療方式，由于其對患者創(chuàng)傷大，可重復性差以及對醫(yī)生技術水平要求較高，限制了開放手術在全國普及。相對來說，經尿道手術以其操作簡單、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點仍是目前絕大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師首選治療方案[3]。近年來，相繼有采用KTP/532激光[4]、超脈沖等離子體[5]及鈥激光[6]經尿道直視下治療尿道狹窄及閉鎖的報道，治療效果滿意。但報道病例數(shù)較少，大多缺乏長期隨訪，本報道為第1次較長期尿道閉鎖腔內治療隨訪數(shù)據(jù)。

根據(jù)本次隨訪結果，總體無狹窄率約77%(20/26)，1次術后無狹窄率為79%，與Fallah Karkan等[7]結論相似，但也有報道術后無狹窄率僅30%甚至低于10%等[8]。本研究第2次術后成功率67%。行3次經尿道內切開手術的僅有 1例，目前隨訪38個月，未見狹窄復發(fā)征象。3次經尿道手術患者數(shù)量少，仍需大宗病例進一步驗證其治療效果。與Santucci[9]報道的多次尿道內切開術后無狹窄率接近0的結果有顯著差異。我們考慮可能有以下原因：①術后留置導尿時間不同，我們常規(guī)術后留置導尿4～6周，與Pal報道的術后留置導尿5d不同[8]；②術后尿道擴張；我們術后常規(guī)囑患者行尿道擴張1年左右，與國外報道的自行用18F導尿管尿道校準不同；③其它不同如人種差異，有報道稱美洲人種瘢痕增生較顯著[10]；其它未知差異待進一步研究。

有證據(jù)表明隨著經尿道手術次數(shù)增加術后狹窄復發(fā)率也隨之增加[8-9]，本研究第2次手術復發(fā)率約33%，明顯高于第1次手術后復發(fā)率(21%)。這可能與多次尿道手術造成更多的正常尿道組織被破壞或瘢痕增生嚴重有關[11]。由于第2次內切術后很少有人再愿意接收第3次或更多次的尿道內切手術，本次研究僅有1例行了第3次經尿道內切手術，病例數(shù)較少，不能真實反應實際的復發(fā)率。

既往研究表明狹窄及閉鎖長度是尿道內切開后復發(fā)的危險因素[8]，Hafez研究發(fā)現(xiàn)狹窄長度小于1 cm的術后復發(fā)率僅為6.6%，遠遠低于狹窄長度大于1 cm 50%的術后復發(fā)率[12]，本次研究也證實了這一事實。

另外我們發(fā)現(xiàn)，在所有復發(fā)病例中，平均復發(fā)時間為6個月，中位復發(fā)時間為6個月，與Santucci[9]報道的復發(fā)時間相近，僅有1例復發(fā)時間超過1年，余均在1年內復發(fā)；所有未復發(fā)病例平均隨訪時間53個月，且均超過半年，最長隨訪時間約96個月。因此我們認為術后半年內為復發(fā)高峰期，超過半年復發(fā)的機率明顯降低，術后超過1年，幾乎不復發(fā)。

綜上所述，我們認為：①術前明確診斷及充分的術前準備是保證手術成功的基礎。通過尿道造影及膀胱鏡等可明確診斷，若閉鎖長度過長或兩端端移位，手術失敗可能性大，若有假道形成建議開放手術，徹底切除假道[2]。②為避免損傷過多正常尿道上皮甚至造成假道，在打通閉鎖段時，應遵循“三線一面”法，即以肚臍與恥骨中點連線、尿道探子及內切鏡三條線在一個平面上，以保證準確切開尿道閉鎖段[13]。同時后尿道閉鎖冷刀切開閉鎖段時應盡量以9-3點方向切開，避免損傷直腸，而前尿道閉鎖及狹窄應盡量減少12點方向切開深度，以減少尿外滲及海綿體損傷等并發(fā)癥[14]。③術后留置導尿，為尿道上皮修復提供支架，術后尿道上皮修復一般約需3周，生長1圈約需6周時間，建議留置導尿一般4～6周為宜。④拔除尿管后常規(guī)囑患者規(guī)律行尿道擴張1年，因為尿道擴張是防止術后復發(fā)的重要手段，1年后復發(fā)的幾率明顯減少[13]。

經尿道手術治療尿道閉鎖成功率較高，手術安全有效，配合術后尿道擴張，長期療效滿意，適合臨床應用。但由于尿道閉鎖病例較少見，仍需大宗病例驗證。