陳志強(qiáng), 蔡 強(qiáng), 魏 巍, 高滿海

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)二科,內(nèi)蒙古 包頭 014010)

2019年12月以來(lái)，我國(guó)及全球多國(guó)均爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定，由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染引發(fā)的急性呼吸道傳染病應(yīng)納入乙類傳染病，且采取甲類傳染病預(yù)防控制措施[1]。通過(guò)基因測(cè)序，確定該疾病病原體為一種新型β屬冠狀病毒，有包膜[2]，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該種疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)[3]，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019冠狀病毒病(COVID-19，即 Corona Virus Disease 2019)[4]。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)，該疾病臨床分為四種類型：輕型、普通型、重型和危重型[1]。該病按臨床分型給予患者支持治療以及漸增的藥物；其中，呼吸支持治療是非常有效且重要的治療手段，重癥、危重癥患者應(yīng)給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣，若短期內(nèi)病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]，有的患者甚至需要行氣管切開后再行有創(chuàng)通氣。良好的氣道支持、治療與管理對(duì)提高患者呼吸支持效率，防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)感染，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[5]。我院作為包頭市唯一的新冠肺炎危重型患者定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)，截止目前共收治危重型患者4例，其中1例在無(wú)創(chuàng)通氣輔助治療后病情繼續(xù)惡化，經(jīng)省市專家組會(huì)診并與患者及家屬溝通后，行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，之后持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸治療，患者最終好轉(zhuǎn)，于插管16 d后拔除氣管導(dǎo)管，目前患者已康復(fù)出院?，F(xiàn)將為新冠肺炎危重癥合并困難氣道患者行氣管插管術(shù)的病例報(bào)道如下。

1 案例資料

1.1病情簡(jiǎn)介 患者男，62歲，因發(fā)熱1 d于2020年1月23日入院，入院當(dāng)天即隔離治療，隨后確診為新冠肺炎，其診斷依據(jù)為：①發(fā)病14 d內(nèi)有往來(lái)武漢人員接觸史；②發(fā)熱、伴有腹瀉；③胸部CT提示兩肺多發(fā)感染、大片狀磨玻璃影；④血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)基本正常，淋巴細(xì)胞數(shù)降低，為1.01×109/L；⑤兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。患者入院后給予抗病毒治療、支持治療等，之后病情加重，給予鼻高流量濕化氧療、間斷面罩吸氧治療后病情加重，活動(dòng)后氣喘明顯，使用V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(ST IPAP：22 cmH2O，EPAP：16 cmH2O，PO261 mmHg)仍難以維持，依據(jù)當(dāng)時(shí)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)診斷為新冠肺炎危重型[6]。經(jīng)省市專家組會(huì)診，認(rèn)為該患者需有創(chuàng)通氣治療，為了后期治療需要，建議行氣管插管術(shù)。

1.2術(shù)中防護(hù) 在專用隔離病房進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員按順序穿隔離衣、戴一次性帽子、外科口罩、護(hù)目鏡，手衛(wèi)生消毒后再穿防護(hù)服、防護(hù)鞋套、戴正壓式呼吸器，進(jìn)入隔離病房前再穿一次性隔離衣并戴一次性無(wú)菌手套。參與操作的麻醉科醫(yī)師1人，隔離病房的護(hù)理人員1人。

1.3操作過(guò)程 患者采用墊薄枕嗅物位，預(yù)充氧5 min，用簡(jiǎn)易呼吸器+面罩扣在患者口鼻部，口鼻部蓋兩層鹽水紗布，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)?；颊咭庾R(shí)消失后，立即靜脈注射琥珀膽堿1 mg/kg，之后給予舒芬太尼0.1 μg/kg，以減少氣管插管反應(yīng)[7]。待患者肌松后使用可視喉鏡行氣管插管。插管完成后確定導(dǎo)管插入深度，連接呼吸機(jī)。

1.4術(shù)后處理 給予咪達(dá)唑侖或右旋美托咪定鎮(zhèn)靜、間斷給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)靜評(píng)分-3～-1分(richmond agitation-sedation scale，RASS)，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，頻率10次/分，壓力5 cmH2O，PSV 5 cmH2O，氧濃度55 %，呼吸末正壓通氣(PEEP)18 cmH2O，維持氧飽和度在95 %～98 %。術(shù)后生命體征基本平穩(wěn)：體溫37.8 ℃，脈搏87次/分，呼吸22次/分，血壓155/90 mmHg。

術(shù)后隔離病房使用84消毒液及75 %酒精由專門人員行地面消毒及物品擦拭。

1.5病情轉(zhuǎn)歸 患者氣管插管術(shù)后予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸治療并進(jìn)行其它治療。按照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)推薦[1]，于氣管插管后16 d拔除導(dǎo)管，撤有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，在經(jīng)過(guò)其他治療后最終痊愈出院。

2 討論

新冠肺炎目前還沒(méi)有疫苗或針對(duì)性藥物，主要采取對(duì)癥、支持性治療，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染；有其他合并癥時(shí)合并其他治療；其中，呼吸支持是關(guān)鍵的治療方法。部分患者在無(wú)創(chuàng)通氣難以維持時(shí)常需氣管插管，甚至需要行氣管切開以行機(jī)械通氣[5]?，F(xiàn)結(jié)合本病例將幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題作一探討。

2.1有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)選擇 目前普遍認(rèn)為，新冠肺炎危重癥患者應(yīng)及時(shí)給予包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療在內(nèi)的多種有效氧療措施。當(dāng)患者的低氧血癥經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)氧療無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣。有觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然無(wú)創(chuàng)呼吸支持相對(duì)容易實(shí)施，能在一定程度上維持住患者的氧合，但在患者病情惡化時(shí)，無(wú)創(chuàng)呼吸支持反而會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[1，8]。有研究表明，經(jīng)鼻高流量氧療的新冠肺炎患者，是否行氣管插管的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)是ROX指數(shù)[SpO2/(FiO2×RR)]。患者在接受鼻高流量氧療12 h后，ROX指數(shù)<3.85時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣[9]。一項(xiàng)關(guān)于早期肺炎引起的輕度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣不能降低患者氣管插管率；無(wú)創(chuàng)通氣48 h，分鐘通氣量>11 L/min是患者治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此建議對(duì)于經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣2 h后，PaO2/FiO2<150 mmHg的新冠肺炎患者，均應(yīng)盡早給予氣管插管行有創(chuàng)通氣[11]。

有創(chuàng)通氣治療的首選方式是氣管插管后呼吸機(jī)輔助，一般選擇聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等藥物，快速誘導(dǎo)后經(jīng)口插管，迅速糾正缺氧狀態(tài)[12]，也可清醒時(shí)經(jīng)鼻插管。有人證實(shí)，新冠肺炎患者一般沒(méi)有呼吸道分泌物潴留，氣管切開對(duì)新冠肺炎重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)益，故一般不首先考慮氣管切開術(shù)[13]。

2.2關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 對(duì)于新冠肺炎患者，應(yīng)采取嚴(yán)格的感染防控措施，在隔離病房進(jìn)行操作。氣管插管應(yīng)減少暴露，不要多次嘗試。在操作時(shí)應(yīng)佩戴個(gè)人防護(hù)裝置，嚴(yán)格執(zhí)行新冠肺炎防控方案(第五版)[14]要求的三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3合并困難氣道的患者氣管插管流程及注意事項(xiàng) 首選快誘導(dǎo)氣管插管，充分麻醉，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，減少患者嗆咳和飛沫擴(kuò)散。對(duì)于合并困難氣道者，應(yīng)做好預(yù)判及準(zhǔn)備工作，具體流程總結(jié)如下：(1)準(zhǔn)備用具:治療車表面應(yīng)有明顯標(biāo)示，分層次放置藥物與插管用品。(2)明確氧源及供氧裝置：患者一般氧儲(chǔ)備極差，要設(shè)置合理的預(yù)案以避免中斷給氧。隔離病房中心氧源插口較少，氧氣瓶等各種裝置接口不同；因此在使用呼吸裝置之前，應(yīng)確保有氧氣供給。氧源、呼吸機(jī)使用前均應(yīng)常規(guī)檢查，以防無(wú)法操作。(3)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)備好搶救用藥：麻醉誘導(dǎo)藥物主要影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，給藥后患者氧合不易維持，循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)較為明顯，故操作前應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素等各種血管活性藥物。(4)選用可視喉鏡：可視喉鏡可清晰暴露聲門，同時(shí)可增加操作距離，有利于提高氣管插管成功率，同時(shí)降低操作者感染風(fēng)險(xiǎn)。(5)注意麻醉誘導(dǎo)給藥順序：依次靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，阿片類藥物容易引起嗆咳，一般最后給入。各藥物可預(yù)先計(jì)算好劑量，使用顏色鮮明的標(biāo)簽標(biāo)示，防止護(hù)目鏡水氣遮擋視線影響給藥。(6)操作全程一般應(yīng)有3名醫(yī)護(hù)人員：1人專門負(fù)責(zé)靜脈給藥，1人負(fù)責(zé)切換氧源、調(diào)整呼吸機(jī)模式；麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)給氧后進(jìn)行插管操作。

指南提示，新冠肺炎患者應(yīng)根據(jù)病情盡早分級(jí)使用呼吸支持治療，在鼻導(dǎo)管氧療或短時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效時(shí)，應(yīng)早期氣管插管，對(duì)患者行機(jī)械通氣治療[1]。有創(chuàng)通氣能夠迅速改善患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，可以有效預(yù)防新冠肺炎危重患者發(fā)生呼吸衰竭。但氣管插管操作風(fēng)險(xiǎn)較高，極易飛沫播散導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染及周圍環(huán)境污染，故應(yīng)嚴(yán)格把握時(shí)機(jī)，掌握操作適應(yīng)證。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防交叉感染。