尹曉霞，張振明，董險(xiǎn)峰，李立強(qiáng)，曾凡學(xué)，杜小蕊，王海濱

灤州市人民醫(yī)院影像科，河北灤州063700

前 言

肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism,PE）即肺動(dòng)脈被諸多因素導(dǎo)致的內(nèi)源性或外源性栓子栓塞而誘發(fā)的肺循環(huán)障礙綜合征，其誤、漏診率及病死率極高［1］。現(xiàn)階段，PE 的影像學(xué)診斷手段中，CT 肺動(dòng)脈造影（CT Pulmonary Angiography, CTPA）已成為重要選擇。與常規(guī)血管造影術(shù)相比，CTPA 診斷PE 具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度［2］。然而，近年來(lái)由CTPA 等檢查所致的對(duì)比劑腎?。–ontrast-Induced Nephropathy,CIN）發(fā)病率居高不下，其已成為醫(yī)源性腎功能不全的最常見病因之一［3］。對(duì)于PE 患者尤其是急性患者常常需要多次復(fù)查，且間隔時(shí)間較短，導(dǎo)致所接受的輻射劑量、造影劑劑量較高，繼而易發(fā)生CIN，這一問(wèn)題引起了臨床廣泛關(guān)注［4］。通常降低輻射劑量主要通過(guò)降低管電流或管電壓來(lái)實(shí)現(xiàn)。本研究嘗試在能夠滿足臨床診斷的基礎(chǔ)上降低管電壓，配合小劑量造影劑完成CTPA檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡≥20歲；（2）具有PE高危因素（如高齡，創(chuàng)傷或手術(shù)，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛、低血壓等癥狀，合并靜脈曲張、凝血功能異常，有腎病、肺炎性疾病、血栓栓塞史等），高度懷疑PE，擬行CTPA 檢查明確診斷；（3）體質(zhì)量≤80 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜28 kg/m2；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已行常規(guī)血管造影術(shù)獲得明確診斷；（2）伴有心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙及甲狀腺功能異常；（3）有碘過(guò)敏史；（4）掃描野有金屬植入物；（5）因臨床癥狀危重?zé)o法屏住呼吸；（6）孕婦。

1.2 臨床資料

選取2016年1月至2018年5月在灤州市人民醫(yī)院就診并高度懷疑為PE 的患者90 例，其中男58 例、女32 例，年齡28～78 歲，平均（58.40±4.52）歲。以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，3組造影劑、電壓不同，且性別、年齡、BMI及掃描長(zhǎng)度等比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料和掃描參數(shù)Tab.1 General data and scanning parameters of the three groups

1.3 檢查方法

檢查所用設(shè)備均為GE 64 LightSpeed VCT，所有檢查均由同一資深影像醫(yī)師完成。A 組電壓為120 kV，造影劑劑量為50 mL；B組電壓為100 kV，造影劑劑量為50 mL；C 組電壓為80 kV，造影劑劑量為30 mL。3 組均基于自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)設(shè)置管電流，A、B 組追加生理鹽水20 mL，C 組生理鹽水40 mL。掃描前先以造影劑10 mL 和生理鹽水20 mL完成團(tuán)注實(shí)驗(yàn)，條件120 kV、30 mA、間隔1 s（20 次重復(fù)），感興趣區(qū)為肺動(dòng)脈主干，獲得時(shí)間-密度曲線（根據(jù)峰值確定掃描時(shí)間），造影劑用量采用遞減法。其他掃描參數(shù)：探測(cè)器準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，單圈轉(zhuǎn)速0.5 s，螺距1.171。常規(guī)自胸廓入口至肋膈角以下進(jìn)行掃描，從足側(cè)至頭側(cè)方向。造影劑均為非離子型碘普羅胺Ultravist 370（370 mgI/mL），均經(jīng)右上肢肘靜脈注射。掃描結(jié)束后將圖像（重建層厚、層距均為0.625 mm）傳至ADW 4.5 后處理工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）二維、三維重建。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：包括主觀、客觀評(píng)價(jià)兩方面，前者由2 名資深影像醫(yī)師以雙盲法獨(dú)立對(duì)所有的圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)（有爭(zhēng)議時(shí)討論達(dá)成一致結(jié)果），以5分法目測(cè)評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，即能夠清晰顯示第6級(jí)肺動(dòng)脈分支、第5 級(jí)肺動(dòng)脈分支、第4 級(jí)（亞段）肺動(dòng)脈分別記5、4、3分，均認(rèn)為符合診斷要求；能夠顯示第3級(jí)（段）肺動(dòng)脈分支、葉動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干的情況分別記2、1分，認(rèn)為不能滿足診斷需求［5］。后者主要通過(guò)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，涵蓋主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈干、左右上葉肺動(dòng)脈、左右下葉肺動(dòng)脈、右肺中葉動(dòng)脈的CT 值（強(qiáng)化程度，取3次測(cè)量的平均值，感興趣區(qū)面積＞血管管腔面積的50%），信噪比（Signal Noise Ratio, SNR）及對(duì)比噪聲比（Contrast Noise Ratio, CNR），其中SNR 為肺動(dòng)脈平均CT 值與背景噪聲之比，CNR 為肺動(dòng)脈、脊柱旁肌平均CT 值之差與背景噪聲之比，而噪聲可通過(guò)感興趣區(qū)圖像標(biāo)準(zhǔn)差測(cè)量結(jié)果表示。（2）輻射劑量：記錄掃描后實(shí)際容積CT 劑量指數(shù)（Volume CT Dose Index, CTDIvol）、掃描長(zhǎng)度與劑量長(zhǎng)度之積（Dose Length Product, DLP），并以DLP 統(tǒng)計(jì)有效劑量（Effective Dose,ED），ED=k×DLP，k值為歐盟委員會(huì)推薦的數(shù)值，即0.017［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）描述，組間性別分布比較采用χ2檢驗(yàn)；本研究以計(jì)量資料為主，采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多組間年齡、BMI、圖像質(zhì)量主觀評(píng)分、客觀指標(biāo)及輻射劑量指標(biāo)等對(duì)比進(jìn)行方差分析，兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圖像質(zhì)量比較

B、C組肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈CT值均明顯高于A組，SNR、CNR均明顯低于A 組（P＜0.05）。3 組患者的圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均能達(dá)到3～6 分，且評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2、表3和圖1。

表2 3組肺動(dòng)脈CT值比較（± s,HU）Tab.2 Comparison of CT values of pulmonary arteries among the three groups(Mean±SD,HU)

表2 3組肺動(dòng)脈CT值比較（± s,HU）Tab.2 Comparison of CT values of pulmonary arteries among the three groups(Mean±SD,HU)

*表示與A組比較，P＜0.05

組別n 肺動(dòng)脈主干左肺動(dòng)脈右肺動(dòng)脈肺段動(dòng)脈A組B組C組F值P值30 30 30--402.59±93.34 494.62±103.50*508.56±112.88*9.277＜0.05 386.62±98.30 475.06±99.54*490.44±113.69*8.695＜0.05 395.61±95.67 488.43±98.59*490.70±105.72*8.817＜0.05 408.83±99.41 494.46±108.24*512.73±117.38*7.828＜0.05

表3 3組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分及SNR、CNR比較（± s）Tab.3 Comparison of subjective scores of image quality,SNR and CNR among the three groups(Mean±SD)

表3 3組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分及SNR、CNR比較（± s）Tab.3 Comparison of subjective scores of image quality,SNR and CNR among the three groups(Mean±SD)

*表示與A組比較，P＜0.05

組別n 主觀評(píng)分SNR CNR A組B組C組F值P值30 30 30--4.65±0.81 4.43±0.67*4.14±0.62*2.554 0.084 51.99±10.56 42.60±9.81*39.54±8.79*13.291 0.000 40.44±8.35 24.60±6.81*21.54±5.79*61.904 0.000

2.2 3組輻射劑量比較

B、C組CTDIvol、DLP、ED明顯低于A組（P＜0.05），見表4。

3 討論

圖1 3組CTPA軸位圖像表現(xiàn)Fig.1 The axial image of CT pulmonary angiography

表4 3組輻射劑量比較（± s）Tab.4 Comparison of radiation doses among the three groups(Mean±SD)

表4 3組輻射劑量比較（± s）Tab.4 Comparison of radiation doses among the three groups(Mean±SD)

*表示與A組比較，P＜0.05

組別n CTDIvol/mGy DLP/mGy·cm ED/mSv A組B組C組F值P值30 30 30--12.36±1.91 8.05±1.86*7.13±1.77*68.515 0.000 427.39±116.27 235.31±75.57*212.43±71.11*51.650 0.000 7.26±1.94 4.04±1.27*3.60±0.75*60.509 0.000

CTPA 檢查時(shí)間相對(duì)較短，圖像受血管重疊或外圍栓子的影響小，空間分辨率高，基于快速成像與多種重建技術(shù)，對(duì)PE的診斷敏感度和特異性越來(lái)越高，并發(fā)癥少，已經(jīng)成為診斷PE 的主要影像學(xué)檢查工具［7］?，F(xiàn)階段臨床應(yīng)用的造影劑首選非離子型低滲透性對(duì)比劑，雖然造影劑不良反應(yīng)發(fā)生頻次較以往大大減少，但大劑量團(tuán)注造影劑仍可增加患者心、腎負(fù)擔(dān)，從而存在過(guò)敏、發(fā)生CIN 的可能［8］。人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下，放射防護(hù)最優(yōu)化原則要求放射科醫(yī)師根據(jù)不同個(gè)體、病種及檢查位置確定合理、優(yōu)化的個(gè)性化掃描方法，并通過(guò)最低的輻射劑量實(shí)現(xiàn)明確診斷的目的［9］。如何在保證PE 的臨床診斷基礎(chǔ)上，選擇合理、簡(jiǎn)便可行的低輻射劑量、低造影劑掃描方式以減少輻射及造影劑毒副作用可能帶來(lái)的傷害，是目前放射醫(yī)師的責(zé)任之一。

單獨(dú)降低管電壓或管電流通常可有效降低輻射劑量，但單純降低管電壓極易導(dǎo)致出現(xiàn)造影劑硬化偽影，僅僅使管電流降低則可引起X 線光子數(shù)量減少，繼而產(chǎn)生較多的圖像噪聲，而噪聲是衡量圖像質(zhì)量的核心因素，可直接干擾CT 圖像密度分辨率［10］。全冠民等［11］研究表明在降低管電壓的同時(shí)聯(lián)合使用低濃度造影劑可適當(dāng)減少造影劑硬化偽影，同時(shí)應(yīng)用迭代重建算法來(lái)減少由于管電流降低引起的量子噪聲，可以在獲得滿意圖像質(zhì)量的同時(shí)降低輻射劑量與造影劑攝入量。田國(guó)英等［12］觀察結(jié)果顯示低管電壓組肺動(dòng)脈干SNR 低于常規(guī)管電壓組（11.41±3.10vs14.16±3.22），肺動(dòng)脈干CNR 組低于常規(guī)管電壓組（9.99±2.98vs11.75±3.54），有效劑量顯著低于常規(guī)管電壓組（2.28±0.46 mSvvs5.72±2.08 mSv），認(rèn)為80 kV低管電壓CTPA 用于特定患者可有效減低輻射劑量、保持圖像質(zhì)量。戴麗娟等［13］報(bào)道觀察組管電壓80 kV，濃度300 mg/mL非離子型造影劑碘海醇60 mL，對(duì)照組管電壓為120 kV，濃度370 mg/mL非離子型造影劑碘海醇60 mL；觀察組CTDIvol（6.86±0.89 mGyvs11.34±1.58 mGy）、DLP（219.05±1.88 mGyvs362.76±2.38 mGy）、ED（3.06±0.54 mGyvs5.07±1.12 mGy）顯著低于對(duì)照組。本研究中3組圖像質(zhì)量均較為滿意（主觀評(píng)分均能達(dá)到3～6分），尤其值得關(guān)注的是，B、C 組肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈CT 值均明顯高于A 組，SNR 與CNR 均明顯低于A 組，CTDIvol、DLP及ED 明顯低于A 組，表明小劑量造影劑（劑量30 mL）聯(lián)合低管電壓（80 kV）掃描條件下行CTPA 檢查可在明顯降低造影劑劑量的同時(shí)保證圖像質(zhì)量，有效減少輻射劑量，與上述報(bào)道觀點(diǎn)大體一致，但在具體管電壓、造影劑劑量選擇上存在一定差異。

造影劑從臂至肺循環(huán)的所需時(shí)間一般為4～8 s，現(xiàn)有的MSCT技術(shù)掃描速度快，完成全胸部掃描通常僅6～10 s，增強(qiáng)峰值時(shí)間通常僅需3～5 s，精準(zhǔn)控制造影劑在肺循環(huán)內(nèi)的首過(guò)時(shí)間是確保CTPA 檢查中選擇小劑量造影劑掃描成功的重中之重［14］。當(dāng)選擇合適的造影劑注射流率使血管內(nèi)密度達(dá)到峰值后，充足的造影劑是保持峰值持續(xù)的關(guān)鍵，故造影劑總量是維持壓力、決定血管內(nèi)密度峰值持續(xù)時(shí)間的重要因素［15］。因此，本研究將3組掃描時(shí)間以監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈閾值達(dá)到50 HU后即刻進(jìn)行掃描，由于C組造影劑僅為30 mL，給予較慢的注射流速（3 mL/s）和適量生理鹽水以維持碘濃度，并能夠控制上腔靜脈的硬化偽影。同時(shí)，CTPA 檢查中對(duì)于特定濃度的含碘造影劑，其CT值往往依賴于X線的光子能量，X線能量趨近碘的K 緣33.2 keV 時(shí)碘的CT 值最高，此時(shí)的管電壓為63 kV。現(xiàn)階段普遍用于診斷的CTPA 管電壓為120～140 kV，其對(duì)應(yīng)的X 線能量約66～72 keV，而管電壓80 kV 所對(duì)應(yīng)的能量?jī)H約43.7 keV，與碘的K 緣更為靠近，故而在CTPA 檢查時(shí)能夠增加含碘造影劑的CT 值［16］。當(dāng)管電壓由常規(guī)的120 kV 降至80 kV，一定濃度的造影劑CT 值可升高62%～65%［17-18］。因此本研究3組造影劑劑量的選擇也采用順序遞減法。最終結(jié)果證實(shí)與傳統(tǒng)掃描條件比較，小劑量造影劑聯(lián)合低管電壓掃描條件下行CTPA 檢查可有效減少輻射劑量，有望減輕造影劑對(duì)患者造成的心、腎負(fù)擔(dān)，具有推薦價(jià)值，認(rèn)為符合放射防護(hù)最優(yōu)化原則，但其是否為最優(yōu)選擇還需深入探討。