盧逸嘉 陳春林 劉萍

盆底功能障礙性疾病是指盆底肌肉、筋膜、韌帶等支持結(jié)構(gòu)受到損傷而引起的一系列臨床癥狀，主要包括：盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能損傷、直腸功能障礙等。盆底功能障礙性疾病由多種因素引起，妊娠分娩與子宮切除手術(shù)是造成盆底功能障礙的主要原因［1］。廣泛性子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)均不同程度地改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，但關(guān)于盆底解剖及功能的影響機制現(xiàn)仍無答案。

一、廣泛性子宮切除術(shù)對盆底影響

1.廣泛性子宮切除術(shù)對盆底結(jié)構(gòu)的破壞

廣泛性子宮切除術(shù)除了切除子宮體、子宮頸、淋巴結(jié)、分離連接子宮的韌帶及宮旁結(jié)締組織，相對全子宮切除術(shù)還要切除雙側(cè)輸卵管、卵巢，切除距癌灶外陰道壁組織3～4 cm，以及足夠范圍的淋巴結(jié)組織。目前認為廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后引起盆底功能障礙主要是由于以下兩種原因［1］：一是手術(shù)中損傷了部分神經(jīng)組織，二是手術(shù)對盆底解剖結(jié)構(gòu)的損傷。就神經(jīng)組織損傷而言，可引起膀胱順應(yīng)性、對壓力的敏感性降低，從而引起尿失禁、尿潴留等；Ditto A 等［2］研究納入行保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)325 例與行廣泛性子宮切除術(shù)327 例，利用問卷及尿動力檢查比較兩者膀胱及直腸功能的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留神經(jīng)組的膀胱功能均優(yōu)于未保留組，術(shù)中保留了支配直腸的自主神經(jīng)，便秘及腹瀉等直腸功能障礙性疾病發(fā)生率也低于未保留組。除了手術(shù)對神經(jīng)的損傷，盆底解剖結(jié)構(gòu)位置發(fā)生變化也是主要原因，手術(shù)過程中切除子宮及連接子宮的各個韌帶、部分陰道及宮旁組織，根據(jù)Delancey JO［3］提出的關(guān)于盆底支持理論，第一水平：頂端支持，由宮骶韌帶-子宮主韌帶復合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3，是盆底最主要的支持力量；第二水平：水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3 和直腸；第三水平：遠端支持，恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠端融合于會陰體，支持尿道遠端。廣泛性子宮切除術(shù)后盆底第一水平完全被破壞，第二、三水平也有不同程度的損傷，使盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。劉萍團隊［4］通過MRI 對行廣泛性子宮切除術(shù)者，術(shù)前兩周、術(shù)后一年動靜態(tài)下重建及測量尿道膀胱解剖指標，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年尿道膀胱中上段的位置、形態(tài)、移動度發(fā)生了改變，不同水平下膀胱旁側(cè)膨出增加，提示膀胱周圍支持能力減弱，同時劉萍等［5］通過動態(tài)MRI評價廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后肛提肌解剖學參數(shù)、形態(tài)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髂尾肌形態(tài)多呈“漏斗狀”、恥骨直腸肌呈“U”及“O”形態(tài)較多，肛提肌板角度增加，體積減小，提示術(shù)后肛提肌形態(tài)變化趨于盆底松弛方向改變。

2.臨床表現(xiàn)

排尿及排便功能障礙是廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后盆底功能障礙的主要癥狀，術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙主要是下尿路功能障礙，發(fā)生率為75%～85%，引起下尿路功能障礙的主要原因是損傷下尿路神經(jīng)、術(shù)后膀胱尿道解剖位置改變、術(shù)后炎癥影響等［6］，表現(xiàn)為排尿費力、尿不凈、尿潴留繼發(fā)感染、放射性膀胱炎等。據(jù)報道，廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后引起肛門直腸功能障礙發(fā)生率約為30%［7］，由于手術(shù)范圍較廣，造成盆腔神經(jīng)的損傷及直腸解剖位置的改變，因此術(shù)后直腸功能障礙主要表現(xiàn)為因直腸感覺閾值升高、敏感性下降而引起的便秘、感覺障礙、肌肉收縮能力減弱等，甚至引起的大便失禁等。廣泛性子宮切除術(shù)患者性功能發(fā)生變化，即使術(shù)后對患者進行性生活解釋及指導，但由于心理因素的影響［8］，患者擔心性生活中陰道殘端破裂、術(shù)后疾病復發(fā)轉(zhuǎn)移等而拒絕性生活。研究表明，近50%患者術(shù)后沒有性生活，即使有性生活，性功能障礙現(xiàn)象也比較明顯，主要體現(xiàn)在性欲下降，潤滑度、性喚起、性高潮方面表現(xiàn)較差，可能與術(shù)后性激素水平下降有關(guān)。

3.不同手術(shù)途徑對盆底功能的影響

傳統(tǒng)廣泛子宮切除術(shù)主要以開腹手術(shù)為主，由于腹腔鏡具有切口小、術(shù)中出血少、恢復快等優(yōu)勢，得到廣泛應(yīng)用。Laterza RM 等［9］利用問卷對經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（abdominal radical hysterectomy，ARH）及腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）兩種方式進行分析，分別在術(shù)前、術(shù)后6月觀察膀胱與直腸功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LRH可以減少因術(shù)后急迫性尿失禁、膀胱感覺增加和排便障礙引起的便秘，而ARH 引起的膀胱功能障礙主要以膀胱順應(yīng)性減低為主。術(shù)后ARH 較LRH便秘發(fā)生率更高，可能是由于LRH減輕了子宮骶韌帶后部的創(chuàng)傷，從而減少了術(shù)后便秘的發(fā)生；性交及下尿路疼痛癥狀兩者無差異；Jackson KS等［10］分析行腹腔鏡輔助下陰式廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH） 52 例與行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（ARH）50 例，通過隨訪比較兩者術(shù)后膀胱、直腸功能障礙發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)ARH 壓力性尿失禁、膀胱感覺減弱、便秘發(fā)生率較大，可能是由于LARVH切除的含有宮旁組織的神經(jīng)較少。Serati M 等［11］通過問卷評價ARH 與LRH 術(shù)后婦女與健康婦女的性功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)均可導致性功能障礙，可能是周圍神經(jīng)及小血管損傷影響陰道潤滑，導致生殖器腫脹，手術(shù)切除組織引起的纖維化導致陰道短小彈性變差，性高潮困難等。但對女性性功能影響程度兩種手術(shù)途徑比較并無差異。

4.保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的安全性

由于廣泛性子宮切除手術(shù)切除范圍較大，如何減少廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量尤為重要。保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)是由日本學者首先提出，基于盆腔神經(jīng)解剖學發(fā)展，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（systematic nerve-sparing radical hysterectomy，SN?SRH）逐漸成為國內(nèi)外研究熱點。Wu J 等［12］通過Mete分析對比腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)對膀胱功能的影響，發(fā)現(xiàn)LNSRH 比LRH 膀胱功能較好，并且能夠提高膀胱術(shù)后恢復能力。劉萍等［13］通過對問卷及尿動力對比保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)與不保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)SNSRH 術(shù)后膀胱功能在術(shù)后3、6 月?lián)p傷明顯，其中以腹壓排尿最為明顯，在術(shù)后1年后膀胱功能基本恢復，而廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后一年副交感神經(jīng)、膀胱功能損傷最為明顯，說明鑒別兩種手術(shù)術(shù)后膀胱功能障礙最主要的指標是腹壓排尿，且在術(shù)后1年最為明顯。葛偉平等［14］通過隨訪對比保留雙側(cè)、單側(cè)盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)術(shù)后膀胱、直腸恢復情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留雙側(cè)比保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)膀胱及直腸恢復快。據(jù)研究報道，在動物實驗中手術(shù)過程保留單側(cè)交感神經(jīng)同樣可以維持泌尿功能正常［15］。

5.保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)

卵巢具有排卵和分泌激素的作用，隨著治療水平的提高，越來越多患者要求保留卵巢，保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后會引起卵巢功能異常導致盆底結(jié)構(gòu)功能的變化。邵黎陽［16］通過會陰三維超聲對比絕經(jīng)前、絕經(jīng)后在動靜態(tài)下測量膀胱頸、肛提肌等解剖指標，與雌激素進行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素主要影響前中盆解剖及功能變化，主要因為雌激素水平降低導致肛提肌周圍支持結(jié)構(gòu)及收縮能力下降，膀胱陰道隔功能減弱。因此，探討保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)的卵巢功能及激素變化也尤為重要。有學者［17］對比廣泛性子宮切除術(shù)及是否保留卵巢兩種術(shù)式后2 年4 次測定內(nèi)分泌水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留卵巢組卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、催乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）水平均高于未保留組，睪酮（testosterone，T）水平低于未保留組，未保留組卵巢衰退表現(xiàn)明顯。卵巢移位術(shù)中卵巢位置不同是否對卵巢功能有影響，呂娟等［18］設(shè)定觀察組行廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢移位術(shù)，對照組行廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)中卵巢保留原位，對比術(shù)前術(shù)后激素水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組激素水平、卵巢功能變化無差異，說明術(shù)中行卵巢移位與原位保留卵巢后卵巢功能保持一致。卵巢移位術(shù)后未行放療者均未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，術(shù)后行放療患者中，移位卵巢位置位于臍上水平3 cm均未出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象，由于將卵巢放至臍水平以上3 cm 即卵巢距放療照射野邊緣6 cm 以上，也避免移位時過度牽拉損傷血管，移位水平位于臍水平以下3 cm均出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象。因此在卵巢移位術(shù)中應(yīng)將卵巢放至臍水平以上3 cm，可減少術(shù)后放療對卵巢功能的影響。

6.術(shù)后放化療對盆底的影響

廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后根據(jù)臨床分期、淋巴結(jié)取樣、是否有宮旁浸潤等采用放療、化療等術(shù)后輔助治療，術(shù)后不同輔助治療方法會對盆底產(chǎn)生什么影響，陳欽清等［8］通過問卷調(diào)查廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后患者，在手術(shù)前、輔助治療后一年調(diào)查同步放化療與單純化療對性功能影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年后在性高潮、疼痛、性滿意度等方面，同步放化療患者均明顯差于單純接受化療患者，但兩者性欲方面均降低且無差異。Chuang F等［19］回顧性分析49例宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)下尿路功能障礙患者，其中16 例為廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療、33例術(shù)后未接受放療，通過尿動力對比發(fā)現(xiàn)廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療組膀胱容量明顯較小、膀胱順應(yīng)性降低、尿失禁發(fā)生率增大，說明接受廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療治療的患者膀胱功能更差。廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢保留術(shù)后輔助放療是卵巢功能損傷的重要原因，Yin L 等［20］通過分析廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢移位術(shù)術(shù)后采用不同劑量的強調(diào)放療來探究保持正常卵巢功能下術(shù)后適宜的放療劑量，發(fā)現(xiàn)平均劑量小于5.32 Gy，V5.5＜29.65%可較好預防卵巢功能障礙，比較在相同劑量下卵巢功能正常與異?；颊叩钠骄挲g，發(fā)現(xiàn)功能正常、異常者平均年齡分別是35、39歲，按照中位數(shù)年齡（38 歲）分組，發(fā)現(xiàn)年齡＜38 歲更能夠保持正常的卵巢功能，提示年齡＜38歲是卵巢功能的獨立預測因素。因此在廣泛子宮切除術(shù)并卵巢保留手術(shù)中除了注意卵巢移位位置的置放，術(shù)后放療劑量也可以保護卵巢功能。

二、全子宮切除術(shù)對盆底功能影響

1.全子宮切除術(shù)對盆底結(jié)構(gòu)的影響

全子宮切除術(shù)手術(shù)過程中切除了子宮、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、主韌帶及骶韌帶和子宮動靜脈。由于盆叢的主要分支從子宮血管下方通過，因此術(shù)中可能會破壞較少的盆底器官自主神經(jīng)。有學者提出［21］子宮切除術(shù)后盆叢的剩余部分可能不足以處理來自直腸和膀胱的傳入沖動，從而導致膀胱和腸道功能障礙。在手術(shù)切斷宮骶韌帶過程中下推膀胱與直腸，破壞盆底神經(jīng)分布，導致結(jié)締組織及肌肉損傷，當腹壓增加時，容易造成尿道不能抵抗腹壓而發(fā)生溢尿，破壞子宮動脈導致卵巢血供減少使卵巢功能減弱，盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。

2.臨床表現(xiàn)

全子宮切除術(shù)術(shù)后下尿路障礙癥狀較為明顯，如壓力性尿失禁、尿潴留等。研究表明［22］全子宮切除術(shù)術(shù)后3 年P(guān)OP 發(fā)生率約為1%，在術(shù)后15 年可達5%。趙仁峰等［23］評估全子宮切除術(shù)術(shù)前、術(shù)后3月盆底功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌力、陰道壓力均下降，陰道前壁、后壁膨出較術(shù)前增加。由于全子宮切除術(shù)術(shù)中切斷主骶韌帶，破壞了陰道上端的支持結(jié)構(gòu)，同時又不同程度損傷了腹下神經(jīng)分支，因此術(shù)后可早期進行盆底功能評估，及早開展盆底功能康復治療。

3.不同手術(shù)途徑對盆底功能的影響

不同手術(shù)途徑破壞的盆底結(jié)構(gòu)有所不同，對盆底功能損傷及評估盆底功能的方法也有所不同，朱虹等［24］納入行全子宮切除術(shù)，觀察組為經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)87 例，對照組為腹式全子宮切除術(shù)80例，通過盆底肌力檢測術(shù)前、術(shù)后6 月、術(shù)后1 年兩組盆底功能變化，發(fā)現(xiàn)盆底肌力檢測術(shù)后6月與術(shù)后1年腹腔鏡組Ⅲ、Ⅳ級比例均大于開腹組，盆底肌疲勞度術(shù)后6 月與術(shù)后1 年腹腔鏡組均低于開腹組，提示腹腔鏡下全子宮切除術(shù)盆底功能恢復較經(jīng)腹全子宮切除術(shù)恢復快。李夢熊等［25］納入行子宮切除術(shù)94 例，觀察組為腹腔鏡全子宮切除術(shù)46例，對照組為腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)48例，通過POP-Q 測量與尿失禁問卷對比兩者術(shù)后1～6年盆底功能障礙發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組陰道頂端脫垂、膀胱及直腸膨出、壓力性尿失禁嚴重程度均高于對照組，可能由于腹腔鏡手術(shù)中大量的電氣化操作損傷盆底神經(jīng)，而腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)操作使盆底韌帶加固支持能力增強。Koroglu N等［26］納入行全子宮切除術(shù)182 例，其中90 例為經(jīng)腹腔鏡、92 例為經(jīng)腹術(shù)式，通過POP-Q 測量及問卷調(diào)查觀察兩種手術(shù)盆腔器官脫垂的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹組術(shù)后陰道長度明顯短于腹腔鏡組術(shù)后，文章提出可能是由于經(jīng)腹組術(shù)中縫合陰道殘端、推離膀胱導致術(shù)后陰道長度更短，雖然經(jīng)腹組陰道長度短于腹腔鏡組，但兩者性功能并無差異，提示陰道長度可能與性功能關(guān)系不大。

4.全子宮切除術(shù)切除輸卵管對卵巢功能的影響

由于卵巢內(nèi)分泌功能會影響盆底結(jié)構(gòu)的變化，術(shù)中切除輸卵管會對卵巢功能有什么樣的影響，趙艷等［27］選取行全子宮切除術(shù)100 例，其中術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管50 例，術(shù)中保留雙側(cè)輸卵管50 例，對比兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6月LH、FSH、E2激素水平及超聲檢測下的卵巢血流變化情況來觀察兩者卵巢功能的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，兩組在手術(shù)后LH 與FSH 水平明顯升高、E2 水平明顯下降，并且切除輸卵管組更為明顯，說明術(shù)后兩種手術(shù)方式均使卵巢功能下降，且切除輸卵管對卵巢功能影響更顯著。切除雙側(cè)輸卵管后會影響子宮動脈對卵巢的血供，但本研究結(jié)果顯示切除輸卵管與未切除兩者卵巢血流檢測差異并無統(tǒng)計學意義。目前輸卵管切除術(shù)是否對卵巢功能產(chǎn)生影響尚未達成一致意見。

綜上所述，雖然近幾年對廣泛性子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)引起的盆底功能的改變有了較為深入的研究，但是對于兩種術(shù)式會對盆底解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生怎樣的后果及其之間的關(guān)系尚不清楚，有待進一步研究。