謝寶真

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性脊椎關(guān)節(jié)炎，主要累及骶髂關(guān)節(jié)，亦可影響心臟、腎臟、肺臟、血液及其他系統(tǒng)，進(jìn)展至后期可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變，致殘率較高［1］。該病容易被誤診和漏診，纏綿難愈，因疼痛劇烈、活動(dòng)受限及出現(xiàn)駝背而影響生活質(zhì)量。生物制劑是其最有效的治療手段，可快速控制炎癥并改善癥狀，但長(zhǎng)期使用具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如感染和腫瘤，并且還要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。梁棟富主任醫(yī)師是福建省名老中醫(yī)，曾擔(dān)任福建省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅用針、藥、灸聯(lián)合治療疑難病癥。筆者跟診梁老，得梁老言傳身教，現(xiàn)將梁老師治療AS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 基本病機(jī)

歷代醫(yī)家根據(jù)AS的不同癥狀，將AS歸為“痹證”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”“腎痹”等。 《素問(wèn)·痹論》篇云：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《素問(wèn)·骨空論》篇曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，形象地描述了強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)。AS發(fā)病部位主要在脊柱、腰背，腎為先天之本，在體合骨，為水火之臟，藏真陰而寓元陽(yáng)，腎氣足則骨有所養(yǎng)而堅(jiān)固有力，腎虛不足，陽(yáng)氣者不能溫煦，陰精者失于濡養(yǎng)，髓不能滿，故腰背既冷且痛?！夺t(yī)宗必讀·積聚篇》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”衛(wèi)氣是機(jī)體防御外邪的重要屏障，衛(wèi)氣之根在腎，由腎中陽(yáng)氣化生?！端貑?wèn)》曰：“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《證治準(zhǔn)繩》云：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯脊疼痛”。因此，梁老認(rèn)為，先天稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，督脈失養(yǎng)，外邪乘虛而入，深侵督脈，氣血凝滯，痹阻筋脈、骨節(jié)、肌肉，發(fā)為本病［3-4］。正虛衛(wèi)外不固是AS發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，腎陽(yáng)虛貫穿整個(gè)病程。

2 辨證論治

梁老認(rèn)為溫腎補(bǔ)陽(yáng)為治療AS的基本大法，無(wú)論疾病是在緩解期或者活動(dòng)期，都應(yīng)貫穿其中。金匱腎氣丸出自于張仲景所著的《金匱要略》，是溫補(bǔ)腎陽(yáng)的代表方，也是最早的補(bǔ)腎方劑［5］，歷代醫(yī)家認(rèn)為此方乃補(bǔ)腎之代表方劑。本方補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)不戀邪，瀉不傷陰，相輔相成，實(shí)乃通補(bǔ)開合，標(biāo)本兼治，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之劑［6］。腎氣丸的這種組方配伍特點(diǎn)，正好是針對(duì)腎內(nèi)藏真陰真陽(yáng)、為水火之臟的基本生理功能與特點(diǎn)而設(shè)，也切合強(qiáng)直性脊柱炎“腎陽(yáng)虛”的病機(jī)之本。梁老常用金匱腎氣丸加減化裁，三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主。

2.1 濕熱-腎陽(yáng)虛證 急性期，腰膝酸軟，精神疲倦，頭重如裹，關(guān)節(jié)重著腫痛，小便黃赤，大便干結(jié)，或伴有口干發(fā)熱，舌紅或暗紅、苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)、滑數(shù)或濡數(shù)。治療上以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，清熱利濕，宣痹止痛為法，佐以四妙散（蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝）通利濕熱，腎經(jīng)引經(jīng)藥牛膝引藥下行，脾經(jīng)蒼術(shù)健脾化濕，膀胱經(jīng)羌活通陽(yáng)止痛。

2.2 寒濕-腎陽(yáng)虛證 腰骶部冷痛或重著，骨節(jié)酸痛，得溫則舒，陰雨天加重，舌紫紅苔白，脈濡緩或弦緊。治以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，散寒除濕，通絡(luò)止痛，佐以桂枝芍藥知母湯，桂枝溫陽(yáng)化氣，細(xì)辛散寒化濕。

2.3 血瘀-腎陽(yáng)虛證 慢性期，腰背強(qiáng)直，屈伸不利，疼痛呈刺痛、固定，腰酸腿軟，肌肉萎縮，或伴有氣短神疲，精神萎靡，懶動(dòng)，舌暗紅、苔白，脈沉細(xì)澀。治以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)腎強(qiáng)督，活血止痛，佐以杜仲、牛膝引藥至腰背部，陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)藥葛根上行頸背部，通絡(luò)上下，氣機(jī)得暢，通則不痛。

3 特色療法

梁老認(rèn)為針刺當(dāng)以督脈為主，取百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、命門等為主穴，配合電針刺激穴位，起到調(diào)動(dòng)精氣之功，其中大椎、命門行隔姜灸治療。生姜，性溫，歷來(lái)有祛寒除濕，通經(jīng)活絡(luò)之效，是藥食同源之品。梁老常選用新鮮的老姜，現(xiàn)切現(xiàn)用，厚度約0.8～1.0 mm，中間以穿刺數(shù)孔利于透熱，灸三壯，潮紅為度。此二穴為溫陽(yáng)之要穴，一上一下，起交通上下之功，鼓舞腎陽(yáng)，固衛(wèi)表陽(yáng)，達(dá)溝通少陰太陽(yáng)表里之氣。前期梁老治療AS患者，發(fā)現(xiàn)隔姜灸后患者有稍許舒適感，然而溫?zé)嶂畾馍罘植?，難以迅速流行全身，疼痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。通過(guò)不斷臨床試驗(yàn)和摸索，發(fā)現(xiàn)梅花針叩刺能通過(guò)刺激十二皮部，逐級(jí)傳達(dá)信號(hào)，調(diào)動(dòng)身體內(nèi)部陽(yáng)氣，因此在艾灸后采取梅花針叩刺皮部，取任督二脈為主，叩刺起落有度，70～80次／min，以皮膚潮紅為度。相比單純艾灸患者，可獲得更長(zhǎng)的疾病緩解期。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，中年男性，2018年4月10日初診。主訴：反復(fù)腰背部疼痛6年，加重1月?，F(xiàn)病史：6年前患者開始出現(xiàn)腰背僵硬伴后背疼痛，多年來(lái)每日自行口服“去痛片”5～6片，疼痛可稍緩解，逐漸出現(xiàn)無(wú)法下蹲，腰部活動(dòng)受限。此次就診查HLA-B27陽(yáng)性，骶髂CT提示為“強(qiáng)直性脊柱炎”，結(jié)合AS疾病活動(dòng)評(píng)分，病情屬高度活動(dòng)。辰下癥見：腰骶部疼痛，畏寒喜暖，夜間尤甚，時(shí)可痛醒，活動(dòng)后可緩解，休息時(shí)加重，雙下肢輕度浮腫，納寐欠佳，二便調(diào)。舌暗紅，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹證（腎陽(yáng)虧虛夾瘀證）。治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血化瘀；處方：金匱腎氣丸合獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：炮附子6 g，桂枝6 g，熟地黃 15 g，山茱萸 15 g，山藥 15 g，牡丹皮 9 g，澤瀉 9 g，茯苓 15 g，菟絲子 15 g，杜仲 15 g，桑寄生 15 g，當(dāng)歸 15 g，砂仁（后下）6 g，牛膝 15 g，桃仁 6 g，紅花3 g，共 14劑，日1劑，水煎服，早晚服用。針刺予1組：百會(huì)、夾脊、大椎、至陽(yáng)、命門，配合電針：連續(xù)波為主，強(qiáng)度以患者耐受為度，持續(xù)30 min。隔姜灸2組：百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、命門行隔姜灸，灸3壯，配合腎俞、委中、太溪，留針期間，每隔5～10 min運(yùn)針1次，隔姜灸結(jié)束后起針，隔日交替使用。針灸結(jié)束后，均采用梅花針叩刺背部督脈及膀胱經(jīng)，以局部皮膚潮紅為度，每周2次，7次為1療程。

2018年4月25日，二診，患者已停服去痛片，腰骶部疼痛較前明顯緩解，活動(dòng)受限減輕，第1次治療當(dāng)天晚上夜寐安，然大便不暢，舌邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦，中藥原方基礎(chǔ)上加白術(shù)15 g，陳皮6 g，厚樸9 g，所用大量溫補(bǔ)之品易礙脾胃，予加健脾利濕，行氣止痛之藥，針灸繼續(xù)原法治療，改每周3次，繼續(xù)維持2個(gè)療程。

2018年5月30日，三診，患者腰骶部無(wú)疼痛，活動(dòng)無(wú)明顯受限，后背部僵感幾乎消失，二便調(diào)。囑停用中藥，繼續(xù)針刺5次后諸癥悉除。該患者目前未服用西藥，堅(jiān)持定期在梁老門診治療，生活如常人，疼痛未再發(fā)作。

按：強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，與先天稟賦關(guān)系密切，梁老以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)腎強(qiáng)督為治法，聯(lián)合中藥、針灸、梅花針等治療手段，初診時(shí)疾病處于活動(dòng)期，予2日／次的隔姜灸百會(huì)、大椎、至陽(yáng)及命門四大陽(yáng)穴，溫腎補(bǔ)陽(yáng)，壯督散寒。1個(gè)療程后，病情逐漸控制，予減少治療的頻次，改為每周3次，配合梅花針加強(qiáng)熱力滲透。二診時(shí)出現(xiàn)大便不暢，考慮大量溫補(bǔ)之品阻礙脾胃，脾氣不行，予加白術(shù)、陳皮健脾理氣，三診時(shí)二便調(diào)，腰背僵硬等癥狀明顯緩解，轉(zhuǎn)為緩解期，予繼續(xù)加強(qiáng)鞏固。該患者目前未服用西藥，堅(jiān)持定期在梁老門診治療，生活如常人，疼痛未再發(fā)作。

5 總 結(jié)

梁老論治強(qiáng)直性脊柱炎，以“溫腎補(bǔ)陽(yáng)”貫穿治療始終，分期論治，加減化裁，強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)虛在本病中的關(guān)鍵作用。臨證中金匱腎氣丸、艾灸為主方以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，針刺配合梅花針叩刺以調(diào)動(dòng)機(jī)體陽(yáng)氣，溫煦全身筋脈、骨節(jié)、肌肉，榮則不痛，通則不痛，機(jī)體漸愈，獲得疾病持續(xù)緩解。