陳躍坤，許文生，鄧貴殿，吳慶聰

隨著我國(guó)人口老齡化的日益加重，骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的患者在不斷增加。骨質(zhì)疏松脊柱骨折的發(fā)生率約為髖部骨折的兩倍[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。相對(duì)于保守治療需要嚴(yán)格臥床、時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)具有起效快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，患者可早期下床，得到了患者的廣泛認(rèn)可[2]。同時(shí)，PVP治療亦存在一些并發(fā)癥，越來(lái)越受到人們的關(guān)注，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。本文對(duì)于PVP治療的效果、并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行了分析研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年10月-2018年10月在我院行PVP治療的骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者158例(172個(gè)椎體)；術(shù)前常規(guī)行QCT、CT、X線及MR檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)CT檢查符合骨質(zhì)疏松性改變；②X線、CT、MR檢查明確為椎體骨折，排除其他病理性骨折；③椎體壓縮不超過(guò)3/4；④無(wú)神經(jīng)功能障礙。排除具有手術(shù)禁忌如局部皮膚感染、嚴(yán)重心肺功能不全者。158例患者中，男63例，女95例；其中因其他椎體骨折再次入院3例；年齡58～93(73.10±9.26)歲；傷椎總數(shù)172個(gè)，其中胸椎78個(gè)，腰椎94個(gè)。

1.2手術(shù)方式 患者術(shù)前常規(guī)行俯臥位訓(xùn)練，測(cè)量病椎椎弓根寬度，作為選擇穿刺套管型號(hào)依據(jù)。術(shù)中患者取俯臥位，通過(guò)C型臂機(jī)并參照術(shù)前CT、X線檢查確定責(zé)任椎，標(biāo)記其椎弓根的體表投影；常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉。C型臂機(jī)獲取椎體正位片，將帶芯穿刺針置于椎弓根影的外上緣(通常左側(cè)在11點(diǎn)鐘、右側(cè)在1點(diǎn)鐘位置)。側(cè)位沿椎弓根調(diào)整方向，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)壁；繼續(xù)穿刺使針尖在側(cè)位顯示到達(dá)椎體后1/3；抽出針芯，將實(shí)心鉆緩緩鉆入，到達(dá)椎體前1/3部分。調(diào)配骨水泥，當(dāng)骨水泥呈拉絲狀時(shí)向椎體注入骨水泥，在持續(xù)X線監(jiān)視下，將骨水泥緩慢旋轉(zhuǎn)套芯推注入椎體，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近椎體后壁或有后方滲漏時(shí)即停止骨水泥注入；插入針芯，待骨水泥完全固化后退出。所有患者首先考慮單側(cè)穿刺，如果骨水泥對(duì)側(cè)彌散不理想，可增加對(duì)側(cè)穿刺。骨水泥注入量在2～6 ml。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6 h，6 h后視患者情況即可下床活動(dòng)；術(shù)后常規(guī)行X線攝片及CT檢查；常規(guī)應(yīng)用鈣劑、維生素D、阿侖膦酸鈉或唑來(lái)膦酸等抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3～5 d出院。

1.4療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者于術(shù)前及術(shù)后3 d分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；VAS評(píng)分為0～10分，0分表示無(wú)痛；10分表示劇痛。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 158例患者均在短期內(nèi)疼痛明顯緩解，能早期下床行走，對(duì)于治療效果滿(mǎn)意。術(shù)前患者VAS評(píng)分為(5.12±1.27)分，術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分為(0.65±0.68)分；術(shù)前和術(shù)后3 d患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=39.00，P<0.01)；術(shù)后3 d患者疼痛明顯減輕。

2.2術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況 158例患者的172個(gè)椎體中，共發(fā)生骨水泥滲漏26個(gè)，滲漏率為15.1%(26/172)。其中椎間隙滲漏6例，椎體周?chē)鷿B漏14例，椎管內(nèi)滲漏2例，骨水泥經(jīng)椎體內(nèi)靜脈竇進(jìn)入椎體前緣靜脈滲漏2例，無(wú)癥狀骨水泥肺栓塞1例，針道通路滲漏1例。但這些發(fā)生滲漏的患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或相關(guān)臨床癥狀。

3 討 論

隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇，老年性骨質(zhì)疏松合并胸腰椎骨折患者不斷增加。由于非手術(shù)治療的時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，已漸被淘汰。而PVP治療老年性骨折疏松胸腰椎骨折具有療效確切、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。椎體成形術(shù)原理為：①骨水泥通過(guò)骨小梁之間彌散，獲得骨折的穩(wěn)定。②骨水泥的熱效應(yīng)作用，破壞椎體的神經(jīng)末梢，從而達(dá)到止痛作用[3]。

然而骨水泥滲漏在PVP手術(shù)中是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本組病例中并發(fā)癥均為骨水泥滲漏。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏發(fā)生率高達(dá)25%～40%[4-5]。僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)截癱及肺栓塞等災(zāi)難性并發(fā)癥。本研究中，骨水泥滲漏發(fā)生率僅為15.1%，相對(duì)于報(bào)道的發(fā)生率低，且均為無(wú)癥狀性滲漏。分析原因：①?lài)?yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前完善X線、CT、MR檢查，仔細(xì)分析椎體骨折情況，對(duì)于椎體后緣骨折明顯患者列為手術(shù)禁忌，椎體后緣輕微骨折患者應(yīng)謹(jǐn)慎操作；術(shù)中加強(qiáng)C型臂機(jī)監(jiān)視，出現(xiàn)滲漏即停止注入。對(duì)于X線、CT檢查椎體高度小于1/4者采取保守治療。②規(guī)范操作技術(shù)，避免重復(fù)穿刺、誤入椎管。術(shù)前應(yīng)調(diào)整C臂型X光機(jī)角度并投照出責(zé)任椎的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，標(biāo)椎的正位片顯示應(yīng)為椎體前后緣重合，兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱(chēng)，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片顯示應(yīng)為兩側(cè)椎弓根重合。并用膠布標(biāo)示C臂角度，穿刺針可參照C臂機(jī)球管投射方向進(jìn)行，以獲得相對(duì)準(zhǔn)確的穿刺方向。確保穿刺針達(dá)椎體后緣時(shí)，正位片針尖應(yīng)確保未穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁投影。③把握骨水泥注入時(shí)機(jī)及方法。本研究1例發(fā)生無(wú)癥狀骨水泥肺栓塞(術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn))，是因?yàn)榛颊呒怪螄?yán)重，為提高穿刺安全性及準(zhǔn)確性，選擇在CT引導(dǎo)下穿刺，考慮到注入骨水泥CT監(jiān)視比較費(fèi)時(shí)，因而稍早注入骨水泥引發(fā)，之后嚴(yán)格把握注入時(shí)機(jī)后未再發(fā)生。筆者認(rèn)為，C臂引導(dǎo)下操作具有簡(jiǎn)單、時(shí)間短、可以隨時(shí)即時(shí)觀察的優(yōu)點(diǎn)。因此，只有患者椎體伴有嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)或其他畸形C臂機(jī)下無(wú)法很好判斷穿刺是否安全的情況下，才使用CT引導(dǎo)。④推桿旋轉(zhuǎn)式緩慢推注，避免短時(shí)間內(nèi)注入過(guò)多骨水泥使椎體內(nèi)壓力增高，推注過(guò)程中加強(qiáng)X線監(jiān)視。待骨水泥固化后再拔出穿刺針，本組中有1例患者拔出過(guò)早出現(xiàn)針道滲漏。⑤在骨水泥注入量方面，目前并沒(méi)有一個(gè)較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且多個(gè)研究也表明注入量與疼痛緩解無(wú)明顯相關(guān)性。反而注入量較大有增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究中骨水泥的注入量在2～6 ml，這與椎體壓縮的程度以及注入過(guò)程中對(duì)滲漏的預(yù)判有關(guān)。

關(guān)于單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺治療的問(wèn)題，有研究提示，雙側(cè)與單側(cè)在治療效果方面短期并無(wú)差別，單側(cè)穿刺發(fā)生相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯升高[6]。然而雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)增加的缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松患者可能與骨質(zhì)疏松骨小梁較為稀疏有關(guān)，單側(cè)穿刺大多可以獲得較好的雙側(cè)彌散效果。楊俊龍等[7]認(rèn)為延期手術(shù)患者，由于椎體內(nèi)修復(fù)及纖維化，造成骨水泥彌散困難。因此，我們對(duì)于病程>2周的患者，如果行單側(cè)穿刺彌散效果較差，則改為雙側(cè)穿刺。但本研究中缺乏雙側(cè)彌散與單側(cè)彌散治療效果的對(duì)比研究，為本研究的局限性。有研究表明，骨水泥的偏側(cè)分布可能會(huì)帶來(lái)椎體對(duì)側(cè)的塌陷及再骨折[8]。

雖然椎體后凸成形術(shù)(PKP)可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生率，但其價(jià)格較高、操作煩瑣，使其應(yīng)用受到一定的限制[9]。而且PKP治療患者常有骨水泥偏側(cè)分布，致使行PKP治療常需要行雙側(cè)穿刺，對(duì)于高齡合并有心肺疾病者，俯臥位對(duì)心肺功能的影響常使其不能耐受1～2 h的手術(shù)時(shí)間[10]。雖然PKP治療骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折時(shí)，通過(guò)球囊的擴(kuò)張作用對(duì)椎體高度的恢復(fù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是此優(yōu)勢(shì)對(duì)于新鮮骨折較為明顯，而對(duì)于陳舊性椎體骨折合并新鮮骨折的患者并沒(méi)有明顯改善。還有研究表明，PKP術(shù)后鄰椎病變發(fā)生率增高[11]。因此，PVP目前仍是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折治療的首選，嚴(yán)格的把握適應(yīng)癥、提高穿刺的準(zhǔn)確性、把握骨水泥的注入時(shí)機(jī)可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。