鄭永波，王玉佳，趙偉彤

1 臨床資料

病例1：男性，42歲，石家莊市居民，無固定職業(yè)。主因突發(fā)性上腹痛8 h急診入院。既往身體健康。腹痛為持續(xù)劇烈性疼痛，初始疼痛部位為上腹部，后轉(zhuǎn)為全腹疼痛，伴發(fā)熱。起病前無明顯誘因。入院查體：一般狀況尚好，急性痛苦面容，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，腹膜刺激征明顯。急診化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例明顯增高，立位腹平片考慮消化道穿孔。經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下經(jīng)腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)距回盲部約1.8 m處小腸近系膜側(cè)一0.3 cm×0.3 cm穿孔，可見異物自穿孔處露出，在腹腔鏡下擴(kuò)大穿孔處腸管，從中取出棗核1枚，修補(bǔ)腸管，術(shù)后追問病史，可疑為2 d前吃棕子所致，經(jīng)抗感染、禁食水、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后痊愈出院。

病例2：男性，65歲，石家莊地區(qū)農(nóng)民，主因腹痛2 d、腹瀉1 d以“急性胃腸炎”入消化科?；颊咦栽V誘因?yàn)檫M(jìn)食“涼菜、涼面”后引起腹痛(臍周疼痛為主)、腹瀉(當(dāng)天瀉水樣便8次)。入院時(shí)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例均稍高于正常。既往身體健康。入院時(shí)查體：一般狀況好，無發(fā)熱，腹平軟，臍周壓痛，無反跳痛。入院后經(jīng)內(nèi)科抗感染、抑酸、補(bǔ)液對(duì)癥治療，效果差。并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，腹痛加重，經(jīng)全腹CT檢查，考慮腸穿孔，遂轉(zhuǎn)普通外科。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)小腸距回盲部約15 cm處一直徑約1 cm穿孔，有異物露出。在腹腔鏡下擴(kuò)大穿孔處腸管，從中取出棗核1枚。修補(bǔ)腸管，術(shù)后抗感染、禁食水、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療后痊愈出院。

2 討 論

消化道穿孔屬于普通外科常見急腹癥之一。最常見的原因?yàn)橄詽兇┛祝糠忠蛲谭饘俚犬愇锼?，而由于誤吞棗核引起的消化道穿孔比較少見。因棗核屬于非金屬且少含鈣類物質(zhì)，通過X線、CT或超聲檢查均不易發(fā)現(xiàn)。臨床上在未引起消化道穿孔時(shí)腹痛多不明顯，直到出現(xiàn)消化道穿孔后腹痛劇烈才來就診，故臨床上術(shù)前很難確診。本院近兩年收治2例因棗核致回腸穿孔患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后痊愈?，F(xiàn)結(jié)合此2例患者腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)棗核致消化道穿孔性疾病的診斷及治療作分析探討。

2.1消化道棗核異物的診斷 臨床上多數(shù)消化道異物患者能自訴有吞服或誤吞服異物病史，在就醫(yī)時(shí)會(huì)給醫(yī)生診斷帶來重要提示。尤其是金屬類、含鈣類的異物在X線下可顯影，誤診、漏診的概率不大。而棗核異物有時(shí)并非在吃棗時(shí)誤吞服，而是在進(jìn)食某些含棗核類食物如某些八寶粥或棕子時(shí)無意中誤吞服，故主動(dòng)提供病史者不多。棗核剛進(jìn)入消化道時(shí)多無明顯癥狀，偶有輕微陣發(fā)性腹痛不適，患者多不去就醫(yī)，直到出現(xiàn)消化道穿孔后腹痛劇烈才來就診。因棗核屬于非金屬且少含鈣類物質(zhì)，通過X線、CT或超聲檢查均不易發(fā)現(xiàn)或明確，檢查報(bào)告多數(shù)只提示消化道穿孔，故臨床上術(shù)前很難明確診斷為棗核致消化道穿孔，多數(shù)需在術(shù)中明確診斷。本文報(bào)告的兩例患者中，一例以腹痛8 h來院，術(shù)后追問病史，才提出可疑為2 d前吃棕子所致，另一例患者根本無法提供誤吞服棗核的時(shí)間及原因，兩例術(shù)前均未能明確消化道穿孔的原因及部位。

2.2消化道棗核異物的處理

2.2.1觀察治療 消化道異物的種類很多。消化道有自我保護(hù)功能，多數(shù)異物均可自行排出。臨床上甚至遇到吞服長約5 cm鐵釘而自行排出的病例。金屬類、含鈣類的異物在X線下可顯影，診斷容易，且可在X線下動(dòng)態(tài)跟蹤觀察，有時(shí)通過體位變化可促進(jìn)異物排出。非金屬類和含鈣質(zhì)較少的異物如棗核，雖在X線下不易顯影且不易在X線下動(dòng)態(tài)追蹤，但仍有大部分患者能自行排出。故臨床上明確診斷或可疑診斷為消化道異物的，只要無明顯腹痛、梗阻或穿孔表現(xiàn)者，均可試行觀察治療。

2.2.2手術(shù)指征 腹痛患者明確或可疑有消化道異物的，如長時(shí)間未能排出且癥狀逐漸加重但無穿孔表現(xiàn)者，多可重復(fù)X線檢查，亦可大致明確腹痛原因及異物所在位置[1-2]。本病例2術(shù)前行CT檢查，雖未明確為棗核致消化道穿孔，但亦考慮為腸穿孔。異物不能自行排出者，其異物多嵌頓于消化道生理狹窄或成角區(qū)域。如在胃十二指腸內(nèi)可通過胃鏡取出，在近回盲部可通過腸鏡取出。只有當(dāng)異物致消化道穿孔或其他方法失敗時(shí)才需要手術(shù)處理，故臨床上通過手術(shù)行消化道異物取出的病例很少。

2.2.3手術(shù)方法 消化道穿孔屬于普通外科急癥之一，臨床上最常見的是消化性潰瘍致上消化道穿孔。在腹腔鏡手術(shù)尚未普及或未開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院，遇到棗核類物質(zhì)致小腸穿孔，往往因術(shù)前考慮為消化性潰瘍致上消化道穿孔而手術(shù)切口選擇為上腹部。以致于術(shù)中發(fā)現(xiàn)是小腸穿孔時(shí)需延長切口，手術(shù)難度及創(chuàng)傷亦增大。腹腔鏡對(duì)術(shù)前不能明確診斷的消化道穿孔類疾病的治療優(yōu)勢(shì)十分明顯。本研究?jī)衫颊呓?jīng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中明確診斷后行腹腔鏡小腸棗核異物取出、穿孔修補(bǔ)術(shù)，均取得良好的治療效果。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔鏡技術(shù)熟練程度有較高要求，如自覺技術(shù)有困難時(shí)不必勉強(qiáng)追求其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或就近于穿孔部位小切口開腹行小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)治療可能更為安全可靠[3]。