趙 兵，張 欣，李 萍，耿小瑞，王振國，王國安，王海波

1 病例介紹

患者，39歲，第3胎，孕41周，無腹痛，無陰道出血及流液。于2020年11月2日14時45分入院。孕婦末次月經(jīng)2020年1月19日，預產(chǎn)期2020年10月26日。入院查體：血壓110/70 mmHg，脈搏80次/min，呼吸19次/min，身高150 cm。一般情況好，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹膨隆，雙下肢無水腫，肝脾肋下未觸及，輔助檢查血凝正常，血紅蛋白110 g/L，血小板153×109/L，白蛋白27.56 g/L，總蛋白45.40 g/L，直接膽紅素13.41 μmol/L，總膽紅素30.87 μmol/L，余未見明顯異常。患者入院當日18時20分胎膜破裂后突發(fā)視物模糊，伴胸悶、惡心，測血壓190/90 mmHg，多普勒胎心監(jiān)護儀聽診胎心100次/min；立即給予地西泮、硫酸鎂、地塞米松磷酸鈉、呋塞米等藥物緊急處理后血壓降至156/82 mmHg，癥狀及意識無明顯改善。初步診斷：重度子癇前期；胎兒窘迫；羊水栓塞？決定立即剖宮產(chǎn)中止妊娠。18時30分患者入手術(shù)室實施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點L3-4，腰麻液：0.5%鹽酸羅哌卡因2.5 ml(鹽酸羅哌卡因12.5 mg)，麻醉平面T8。手術(shù)開始于18時57分，19時剖出一女嬰(女嬰心率55次/min，無肌張力，四肢及口周皮膚青紫，無哭聲；1 min阿氏評分4分，立即給予氣管插管供氧復蘇搶救；5 min阿氏評分9分；10 min拔除氣管導管阿氏評分10分)。胎兒娩出后患者煩躁、胸悶癥狀明顯加重。并出現(xiàn)子宮收縮乏力，出血約1000 ml，立即完善各項化驗，同時給予輸血治療。多次給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射，子宮收縮仍極差；給予麻黃素15 mg連續(xù)2次注射，并給予去甲腎上腺素(2 mg+50 ml生理鹽水)10 ml/h泵注，并快速補液、補血，血壓波動在70～60/40～50 mmHg之間。隨之患者出現(xiàn)意識不清、煩躁、口渴、惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物及少量暗紅色血液)，口腔黏膜出血，尿道出血，消化道出血，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，子宮蒼白，呈布袋狀不收縮，陰道口仍有新鮮血不斷流出。向患者家屬交待病情，建議行子宮次全切除術(shù)。醫(yī)院立即啟動危重救治機制，請多學科(包括婦產(chǎn)科、麻醉科、心腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學科)主任到場參加搶救。術(shù)中急查血常規(guī)(11月2日20時27分)：血紅蛋白61 g/L，紅細胞壓積19.0%，血小板計數(shù)103×109/L，中性粒細胞計數(shù)12.98×109/L。電解質(zhì)(20時31分)：鈣1.22 mmol/L，其余正常。血氣分析(20時26分)：pH 7.304，PCO233.6 mmHg，PO2152 mmHg，BEecf -10.0 mmol/L，HCO316.6 mmol/L，TCO218 mmol/L。血凝(20時54分)：凝血酶原時間(PT)25.30 s，國際標準化比值(INR)2.024，部分凝血酶原時間(APTT)45.90 s，纖維蛋白原(FIB)2.66 g/L，凝血酶時間(TT)22.00 s。搶救過程中患者切口創(chuàng)面、皮膚注射部位出血不凝，口腔黏膜出血，持續(xù)性血尿50 ml。術(shù)中監(jiān)測血紅蛋白、血小板呈進行性下降，血凝四項異常。臨床診斷：羊水栓塞；彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；重度子癇前期；宮內(nèi)孕41周第3胎LOP已娩；新生兒窒息；胎盤早剝；子宮收縮乏力；產(chǎn)后出血；失血性休克；失血性貧血。20時40分改行氣管插管全身麻醉，小潮氣量6 ml/kg，高呼吸頻率18次/min行機械通氣供氧，持續(xù)給予丙泊酚、瑞芬太尼泵注，并間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉，中心靜脈(頸內(nèi)靜脈)置管擴容及給藥。術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎加子宮下段環(huán)扎術(shù)加子宮次全切除術(shù)，患者搶救中分別給予地塞米松40 mg、呋塞米20 mg分次靜注，給予5%碳酸氫鈉100 ml靜注。血常規(guī)(21時6分)：白細胞計數(shù)9.38×109/L，中性粒細胞88.8%，紅細胞計數(shù)1.33×1012/L，血紅蛋白41 g/L，紅細胞壓積12.4%，血小板計數(shù)76×109/L。電解質(zhì)(21時11分)：氯110.1 mmol/L，鈣1.06 mmol/L，其余正常范圍。血凝(21時21分)：PT 21.90 s，INR 1.752，APTT 50.30 s，F(xiàn)IB 1.86 g/L，TT 17.30 s。血氣分析(21時29分)：PO2206 mmHg，BEecf -8.0 mmol/L，HCO318.8 mmol/L，TCO220 mmol/L。血常規(guī)(21時43分)：白細胞計數(shù)8.53×109/L，中性粒細胞90.5%，紅細胞計數(shù)1.63×1012/L，血紅蛋白48 g/L，紅細胞壓積14.9%，血小板計數(shù)71×109/L。電解質(zhì)(21時52分)：鉀5.54 mmol/L，氯109.5 mmol/L，鈣1.01 mmol/L。血凝(22時7分)：PT 19.50 s，INR 1.560，APTT 44.40 s，TT 21.10 s，F(xiàn)IB 1.66 g/L。血漿D-二聚體(22時7分)：12.96 mg/L。血常規(guī)(3日0時34分)：血紅蛋白98 g/L，紅細胞壓積28.6%，血小板計數(shù)101×109/L，白細胞計數(shù)6.68×109/L。血凝(3日0時50分)：PT 14.70 s，INR 1.176，APTT 33.50 s，F(xiàn)IB 1.16 g/L，TT 18.10 s。血漿D-二聚體(0時50分)11.28 mg/L。于11月3 日0時55分停全身麻醉藥，于3日1時10分患者潮氣量恢復滿意，完全清醒，拔除氣管導管，于1時40分呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后送返病房。手術(shù)搶救持續(xù)6 h，累積出血6000 ml，術(shù)中給予B型去白細胞懸浮紅細胞20 U、B型去白細胞冰凍血漿1200 ml、B型冷沉淀凝血因子20 U、B型去白細胞單采血小板2個治療量，補液5300 ml?；颊呋夭》亢蠼o予白蛋白糾正低蛋白血癥、抗菌藥物抗感染、預防應激性潰瘍等治療?；颊哂谛g(shù)后第9天康復出院。無手術(shù)及麻醉并發(fā)癥，母嬰均恢復良好。

2 討 論

羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征[1]。目前，國內(nèi)外學者普遍認為羊水栓塞主要是由于羊水中的有形物質(zhì)如毳毛、胎脂、胎糞和脫落細胞等有形成分進入母體血循環(huán)引起一系列病理生理變化，從而導致臨床上出現(xiàn)嚴重低氧、循環(huán)衰竭、DIC甚至患者死亡[2]。羊水栓塞起病急驟、病情兇險、病死率高，臨床表現(xiàn)多樣化，不具有預測性，早期識別和診斷是搶救成功的關(guān)鍵。在產(chǎn)程中或分娩結(jié)束短時間內(nèi)出現(xiàn)三大經(jīng)典癥狀(窒息、循環(huán)衰竭、出血)可明確羊水栓塞診斷[3]。搶救措施包括維持呼吸循環(huán)、抗過敏及糾正凝血障礙等。當臨床懷疑羊水栓塞時，應即刻予以靜滴氫化可的松抗過敏，充分備足懸浮紅細胞、新鮮血漿、冷沉淀、血小板，早期輸血糾正凝血系統(tǒng)障礙和血容量不足。出血不能控制時積極行子宮切除術(shù)，切除子宮可減少胎盤剝離處血竇的大出血及羊水內(nèi)容物由該處繼續(xù)進入母體循環(huán)導致母體死亡。

本例羊水栓塞患者成功救治的體會：①羊水栓塞多數(shù)患者三大癥狀不典型，容易誤診和失去搶救時機。本例患者術(shù)前胎膜破裂后出現(xiàn)血壓增高、視物模糊、胸悶等癥狀，并不是羊水栓塞的典型癥狀，但臨床醫(yī)生已經(jīng)考慮到羊水栓塞的可能，并進行了相應的處理?；颊咝g(shù)中迅速過渡到循環(huán)衰竭和出血，其消化道、尿道、陰道及手術(shù)創(chuàng)面大量出血，佐證先前診斷，給搶救贏得時間。分析此例患者具備羊水栓塞發(fā)生的高危因素(年齡≥35歲、子癇前期、巨大兒、剖宮產(chǎn)術(shù))，破水后的不典型癥狀結(jié)合臨床檢驗指標，迅速作出診斷是本例患者搶救成功的關(guān)鍵。②麻醉科及時迅速更改全身麻醉，行呼吸支持。小潮氣量通氣能保持良好的通氣效果，維持較低的氣道壓，可減輕相關(guān)肺損傷，對肺有保護作用。同時，小潮氣量也可降低對心功能的影響。頸內(nèi)靜脈置管建立中心靜脈通道，為后續(xù)補血、補液、給藥等復蘇搶救提供了保障。③醫(yī)院組建多學科(麻醉科、婦產(chǎn)科、心腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學科)合作快速反應團隊，啟動緊急搶救方案，提高了診斷和救治成功率，減少并發(fā)癥和降低母兒病死率。④本例術(shù)中羊水栓塞致DIC患者果斷直接行子宮次全切除術(shù)，切斷了羊水繼續(xù)進入母體的途徑，同時也關(guān)閉了出血途徑，應用標準大量輸血方案也是搶救羊水栓塞的關(guān)鍵因素[4]。本例患者術(shù)中給予B型去白細胞懸浮紅細胞20 U、B型去白細胞冰凍血漿1200 ml、B型冷沉淀凝血因子20 U、B型去白細胞單采血小板2個治療量。⑤對患者及時有效地呼吸支持，維持有效的氧飽和度，維持有效循環(huán)血容量，糾正凝血障礙，抗過敏、抗休克、糾酸，防止腎功能衰竭和其他臟器的灌注損傷，這些都是本例羊水栓塞患者搶救成功和影響母兒預后的主要因素。