閆 燦，吳建軍，魯曉娟，王晶晶，興 華

（1.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南鄭州 450007；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450009）

股骨頭壞死是股骨頭供血障礙而導(dǎo)致骨髓基質(zhì)細(xì)胞凋亡,股骨頭結(jié)構(gòu)改變、壞死、塌陷的常見骨科疾?。?］,多發(fā)于30～60歲,并呈進(jìn)行性發(fā)展,致殘率極高,關(guān)節(jié)塌陷后不可逆轉(zhuǎn),需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),但其創(chuàng)傷大,術(shù)后需要多次翻修,并發(fā)癥多（如髖關(guān)節(jié)脫位、假體下沉、假體周圍骨折、術(shù)后感染及傷口不愈合）［2］。早中期為股骨頭壞死治療的黃金階段,尚有保髖價值的患者不推薦關(guān)節(jié)置換術(shù),合理治療可延緩塌陷進(jìn)展速度,甚至可避免其發(fā)生,其中單純的保守療法包括藥物、負(fù)重控制、沖擊、高壓氧,但不能有效阻止病情進(jìn)展［3］；打壓支撐植骨術(shù)創(chuàng)傷小,為近年來相關(guān)研究熱點(diǎn),并且術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)對延緩病情進(jìn)展、提高生存質(zhì)量具有獨(dú)特的優(yōu)勢。因此,本研究探討加味第一竹瀝湯聯(lián)合打壓支撐植骨術(shù)對早中期股骨頭壞死寒濕痹阻證患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年8月收治于鄭州市骨科醫(yī)院的86例早中期股骨頭壞死寒濕痹阻證患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43例。其中,對照組男33例,女10例；年齡26～65歲,平均年齡（38.2±7.9）歲；病程3～36個月,平均病程（14.3±3.7）個月；單純酒精性21例,單純激素性18例,酒精合并激素性3例,其他因素1例；國際骨循環(huán)學(xué)會（ARCO）［4］分期Ⅰ期12例,Ⅱ期31例,而對照組男31例,女12例；年齡25～65歲,平均年齡（39.4±8.1）歲；病程4～36個月,平均病程（14.6±3.5）個月；單純酒精性19例,單純激素性20例,酒精合并激素性2例,其他因素2例；ARCO分期Ⅰ期14例,Ⅱ期29例,研究期間對照組脫落3例（2例依從性差,1例數(shù)據(jù)不全）,觀察組脫落1例 （依從性差）,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。研究經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2016KY021）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷（早中期股骨頭壞死）符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2019版）》［5］標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證（寒濕痹阻證）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］標(biāo)準(zhǔn)；③ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期（即早、中期）；④年齡25～65歲；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③妊娠期、哺乳期婦女；④合并凝血功能障礙。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥；②自行退出；③依從性差；④失訪；⑤資料不全。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 給予打壓支撐植骨術(shù)。患者取平臥位,麻醉后取患側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè),縱形4～7 cm切口,分離組織,暴露骨皮質(zhì),在C型臂X線透視下以大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),沿股骨頸朝股骨頭壞死區(qū)中央方向鉆入一枚2 mm導(dǎo)針,空心鉆（直徑10 mm）沿導(dǎo)針方向鉆取骨隧道至股骨頭軟骨下約4 mm處,沿骨隧道盡量刮除股骨頭死骨,沖洗,植入異體活性骨膠,沿骨隧道填充股骨頭壞死區(qū)域遺留的空腔,打壓結(jié)實(shí),盡可能糾正股骨頭塌陷部分,植入異體腓骨（長度7～9 cm）,可吸收螺釘進(jìn)行擠壓固定,在C型臂X線機(jī)透視下確保位置與深度合適后縫合切口。手術(shù)后,給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療。

1.5.2 觀察組 給予打壓支撐植骨術(shù),術(shù)后第2天口服加味第一竹瀝湯,組方藥材竹瀝200 mL,茯苓、干姜、秦艽、獨(dú)活、防己、防風(fēng)、升麻各20 g,葛根、黃芩、麻黃、肉桂、附子各15 g,地龍、杏仁、細(xì)辛、甘草各10 g,全自動煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制為600 mL,每天2次,每次300 mL。

1.6 指標(biāo)檢測

1.6.1 髖關(guān)節(jié)功能 治療前及術(shù)后6、12、24周采用髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris）［7］評價關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形,總分0～100分,得分越高,癥狀越輕。

1.6.2 髖關(guān)節(jié)影像學(xué) 治療前及術(shù)后6、12、24周采用髖關(guān)節(jié)蛙位與正位X射線檢查股骨頭壞死病灶形態(tài)、骨密度、壞死程度、股骨塌陷面積,總分0～100分,得分越高,癥狀越輕。

1.6.3 中醫(yī)證候 治療前及術(shù)后6、12、24周觀察寒濕痹阻證表現(xiàn),包括關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)重著、關(guān)節(jié)腫脹、畏寒肢冷、屈伸不利、疼痛逢寒加劇、遇到熱痛減、晝輕夜重,每項(xiàng)計(jì)0～10分,分值越高,癥狀越重。

1.6.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前及術(shù)后24周清晨抽取患者空腹靜脈血10 mL,離心 （3 000 r/min）5 min,取上層血清,保存于-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測骨代謝指標(biāo)［血清骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（BMP2）、骨鈣素（BGP）］,相關(guān)試劑盒均由法國Immunotech公司生產(chǎn),批號分別為20160913L、20170118P、20160905G,嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作（取血清、質(zhì)控液各100 μL,植入反應(yīng)板微孔中,在20～25 ℃下培育60 min,連續(xù)洗滌4次后吹干,加入過氧化物酶標(biāo)記反應(yīng)液100 μL,在20～25 ℃下培育60 min,再連續(xù)洗滌4次后吹干,加入酶反應(yīng)底物100 μL,常溫下避光培育10 min,加入H2SO4終止液100 μL終止酶反應(yīng),緩慢振蕩30 min,若反應(yīng)板上小孔由藍(lán)色變成黃色,表明反應(yīng)終止,酶標(biāo)儀測定吸光度,計(jì)算各指標(biāo)水平）。采用全自動生化分析儀（型號UniCel DxC 800,美國Beckman Instruments公司）檢測血脂指標(biāo)［載脂蛋白A （ApoA）、載脂蛋白B （ApoB）、甘油三酯（TG）］。

1.6.5 并發(fā)癥 治療期間記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況,如炎性增生、術(shù)腔粘連等。

1.7 療效評價 參照《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2019版）》［5］進(jìn)行。①治愈,髖關(guān)節(jié)疼痛消失,關(guān)節(jié)活動正常,治療前后X射線下處于穩(wěn)定狀態(tài),療效指數(shù)≥80%；②顯效,髖關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙明顯改善,治療前后X射線下處于穩(wěn)定狀態(tài),40%≤療效指數(shù)＜80%；③有效,髖關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙有所改善,治療前后X射線下基本處于穩(wěn)定狀態(tài),20% ≤療效指數(shù)＜40%；④無效,髖關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙無明顯改善,療效指數(shù)＜20%。療效指數(shù)=［（治療后Harris評分-治療前Harris評分）/治療前Harris評分］×100%,總有效率=［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以（）表示,組間比較及自身對照采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 2組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 Harris評分 術(shù)后6、12、24周,2組Harris評分升高 （P＜0.05）,以觀察組更明顯 （P＜0.05）,見表2。

表2 2組Harris評分比較（分，）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups （score，）

表2 2組Harris評分比較（分，）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups （score，）

2.3 髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分 術(shù)后6、12、24周,2組髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分升高（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表3。

2.4 中醫(yī)證候評分 術(shù)后6、12、24周,2組中醫(yī)證候評分降低 （P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表4。

2.5 骨代謝指標(biāo) 術(shù)后24周,2組BALP、BMP2、BGP水平升高（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表5。

2.6 血脂指標(biāo) 術(shù)后24周,觀察組ApoA、ApoB、TG水平降低（P＜0.05）,也低于對照組（P＜0.05）,見表6。

表3 2組髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分比較（分，）Tab.3 Comparison of hip joint imaging scores between the two groups （score，）

表3 2組髖關(guān)節(jié)影像學(xué)評分比較（分，）Tab.3 Comparison of hip joint imaging scores between the two groups （score，）

表4 2組中醫(yī)證候評分比較（分，）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，）

表4 2組中醫(yī)證候評分比較（分，）Tab.4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，）

表5 2組骨代謝指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of bone metabolic indices between the two groups （）

表5 2組骨代謝指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of bone metabolic indices between the two groups （）

表6 2組血脂指標(biāo)比較（）Tab.6 Comparison of blood lipid indices between the two groups （）

表6 2組血脂指標(biāo)比較（）Tab.6 Comparison of blood lipid indices between the two groups （）

2.7 并發(fā)癥發(fā)生率 對照組出現(xiàn)2例炎性增生、1例術(shù)腔粘連,而觀察組出現(xiàn)2例炎性增生,2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.5%、4.8%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨頭壞死屬于中醫(yī)“骨痹” “骨蝕” “骨痿”范疇,其中寒濕痹阻證最為常見,約占32.6%［8］,寒邪侵襲肢體,阻滯脈絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng),骨再生及修復(fù)能力減退,日久導(dǎo)致“骨痹”；水濕留滯肢體,輸注骨節(jié),流竄脈絡(luò),閉阻經(jīng)絡(luò),血行障礙,筋脈拘攣,日久化瘀,筋骨不得榮養(yǎng),骨髓失充,新骨不生,從而導(dǎo)致“骨痿”。

第一竹瀝湯源自《備急千金要方》,方中竹瀝滋津液,養(yǎng)筋脈,以起痹弱；附子補(bǔ)火扶陽,以驅(qū)寒；干姜溫中和氣,以逐濕；麻黃發(fā)表逐邪,以開痹；防風(fēng)疏腠理,以祛風(fēng)散寒；肉桂溫經(jīng)暖血；葛根、升麻解毒透疹；防己走血分,瀉濕氣；杏仁走氣分,通脈絡(luò)；茯苓滲濕,以通水道；秦艽清濕熱,止痹通；黃芩清熱燥濕；細(xì)辛散寒止痛；甘草緩中和藥；地龍性善走竄,行滯通絡(luò),藥力可直達(dá)病所,搜剔筋骨寒濕伏邪；獨(dú)活活血勝濕止痛,引藥下行,以散髖關(guān)節(jié)濕濁寒穢之邪,諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒、除濕開痹功效,以散痹著之寒,驅(qū)脈絡(luò)濕邪。

本研究采用國際通用的Harris評分來評價關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形度,發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6、12、24周該評分提高,表明加味第一竹瀝湯可能具有促進(jìn)術(shù)后局部血流微循環(huán)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)耐受度、修復(fù)壞死股骨頭的作用。BALP可促進(jìn)新骨生成,其水平與成骨轉(zhuǎn)化速率呈正相關(guān)［9］；BMP2可誘導(dǎo)骨質(zhì)形成,拮抗破骨細(xì)胞分泌［10-11］；BGP可促進(jìn)骨鹽沉淀,提高骨強(qiáng)度［12］,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后24周BALP、BMP2、BGP水平明顯升高,表明加味第一竹瀝湯可能具有促進(jìn)受損股骨頭壞死區(qū)域修復(fù)、誘導(dǎo)新骨生成、提高骨強(qiáng)度的作用。載脂蛋白為細(xì)胞與組織間脂質(zhì)的運(yùn)輸方載體,可影響機(jī)體對脂質(zhì)的攝取,其中ApoA、ApoB為臨床上最常用,其易于檢測,不受飲食影響,優(yōu)于常規(guī)血脂參數(shù)［13-14］；TG不斷在血管壁表面沉積,導(dǎo)致血管內(nèi)徑變小,血流減慢,影響組織供血,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后24周ApoA、ApoB、TG水平明顯降低,提示加味第一竹瀝湯可能具有改善股骨頭局部的血液循環(huán)、增加股骨頭區(qū)域供血量、延緩細(xì)胞壞死的作用。

綜上所述,打壓支撐植骨術(shù)可為早中期股骨頭壞死寒濕痹阻證患者的股骨頭壞死區(qū)域提供力學(xué)支撐,減輕骨內(nèi)壓,而術(shù)后給予加味第一竹瀝湯可促進(jìn)該區(qū)域骨基質(zhì)鈣化,提高骨痂質(zhì)量,加速成骨細(xì)胞分化,為壞死的股骨頭提供生物修復(fù)。但本研究存在樣本量小、未進(jìn)行隨訪的不足,今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并觀察遠(yuǎn)期臨床療效,以期深入探討加味第一竹瀝湯作用機(jī)制。