王安慧 張慧杰王 彬王莉?qū)?潘 鑫陳玉茹邱 峰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.中國藥科大學(xué)，江蘇南京 211198；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300120）

藥對是中藥復(fù)方的核心,其組成雖然比較簡單,但具備了復(fù)方基本主治功能,是中藥方劑的核心和中醫(yī)臨床用藥組方的關(guān)鍵［1］。其中,乳香、沒藥為臨床上常用的活血散瘀、消腫止痛樹脂類中藥,常作為相須藥對配伍使用,前者性溫,味辛、苦,氣香竄,偏于氣分善于調(diào)氣,止痛力強,而后者性平,味辛、苦,氣薄偏入血分,長于散瘀破泄；兩者主要活性成分為單萜、倍半萜、二萜、三萜等［2］,前者特征性五環(huán)三萜類成分（乳香酸類）具有抗炎、抗腫瘤細胞增殖、抗?jié)兊然钚裕?］,而后者主要活性物質(zhì)的藥理活性偏重于抗菌、抗氧化等方面［4］。

乳香-沒藥藥對氣血同治,可增強活血止痛之功［5］,廣泛應(yīng)用于治療跌打損傷,癰疽瘡瘍,風濕病的中藥復(fù)方中。關(guān)于兩者配伍使用的記載最早見于《證治準繩》 中的“乳香止痛散”,之后又收錄于《本草綱目》 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 《藥性論》 《海藥本草》 《日華子本草》 《開寶本草》《本草述》 等名家典籍。本研究將從含乳香-沒藥藥對中成藥的功效、臨床應(yīng)用、配伍等方面進行論述,總結(jié)其應(yīng)用規(guī)律及研究進展,以期為臨床合理用藥及中藥配伍理論的探索提供借鑒。

1 含乳香-沒藥藥對中成藥的功效

2015年版《中國藥典》 一部中收載含乳香-沒藥藥對中成藥87種,其中兩者配伍使用的有61種,另外七厘膠囊與七厘散,小金片、小金丸與小金膠囊,乳康膠囊與乳康丸,瘀血痹顆粒與瘀血痹膠囊,消瘀康片與消瘀康膠囊藥味組成相同,故按照同一復(fù)方統(tǒng)計,最終有55個納入本研究。乳香、沒藥作為君藥時,臨床上大多作為理血劑使用；作為臣藥或佐藥時,兩者常與清熱解毒藥、理氣藥、祛風濕藥、其他活血化瘀類藥等配伍,涉及骨傷病科劑、清熱劑、祛濕劑、理氣劑等多類復(fù)方。具體見表1。

由此可知,上述復(fù)方主要功效包括行氣活血散瘀、燥濕溫絡(luò)止痛、消腫斂瘡生肌,可據(jù)此將55個中成藥分為3類。具體見表2。

2 含乳香-沒藥藥對中成藥的臨床應(yīng)用

對2015年《中國藥典》 中收錄含乳香-沒藥藥對中成藥的臨床應(yīng)用進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)主要集中在跌打損傷（23.6%）、寒濕痹阻所致的骨關(guān)節(jié)疾?。?1.8%）、濕疹瘡瘍（12.7%）、癰疽瘰疬（10.9%）、中風等心腦血管疾?。?.1%）及其他疾?。?1.9%）的治療。

2.1 心腦血管疾病 心腦血管疾病目前已對人類健康構(gòu)成極大的威脅,具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、死亡率高的特點,中醫(yī)認為血液流通不暢、血管瘀阻是其主要發(fā)生原因,故應(yīng)以活血化瘀作為主要治療方向［6］。含乳香-沒藥藥對中成藥大多具有行氣活血散瘀之功效,在心腦血管疾病防治中占有一席之地。

2.1.1 冠心病 冠心病屬于中醫(yī)“胸痹” 范疇,治療方法主要有活血化瘀、疏肝理氣、豁痰化濁等,近年來以活血化瘀為主［7］。黃素芳等［8］統(tǒng)計了古代至現(xiàn)代治療冠心病的有效方劑,發(fā)現(xiàn)共有600首,其中活血化瘀藥物占比23.20%；王付偉［9］通過臨床研究發(fā)現(xiàn),華佗再造丸可能通過降低TC、紅細胞聚集指數(shù)、LDL-C、全血黏度,抑制血小板聚集黏附,擴張冠狀動脈等多種效應(yīng),從而達到緩解冠心病心絞痛的效果。

表1 含乳香-沒藥藥對中成藥的功效

表2 含乳香-沒藥藥對中成藥功效分類

2.1.2 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇,氣血逆亂、腦脈為之瘀阻為其發(fā)病之根本。含有乳香-沒藥藥對中成藥大多有活血理氣功效,臨床上在治療缺血性腦卒中有一定地位,如脈管復(fù)康片具有抗凝血、鎮(zhèn)痛、抗炎作用［10］；腦心通膠囊化瘀通絡(luò)、益氣活血,能顯著改善患者腦部微循環(huán)和血液流變學(xué)指標水平,還可抑制腦細胞凋亡,保護腦神經(jīng)細胞,從而使神經(jīng)功能快速恢復(fù)［11-12］,還具有抗炎的作用,可抑制缺血大鼠腦內(nèi)炎性細胞因子的釋放,繼而改善腦缺血引起的繼發(fā)性腦損傷［13-15］。另有研究表明,相關(guān)中成藥還能輔助缺血性腦卒中發(fā)病后臨床治療,如佛山人參再造丸聯(lián)合康復(fù)手法治療腦卒中后吞咽障礙療效較好,有望在臨床上進一步推廣［16］。

2.1.3 小結(jié) 近年來,含乳香-沒藥藥對中成藥在活血化瘀方面的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機理研究不斷加深,可從現(xiàn)代藥理學(xué)角度證明該功效。中成藥治療心腦血管疾病時具有療效多樣、見效快、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢［17］,目前其用藥規(guī)模逐漸擴大［18］,成為相關(guān)治療的重要補充,并具有良好的發(fā)展前景。

2.2 腫瘤 中醫(yī)認為,腫瘤與血瘀關(guān)系密切,氣血滯澀,壅塞不通,瘀血凝聚而成積,腫塊持續(xù)存在固定不移,從而發(fā)為本病。乳香-沒藥藥對與清熱解毒藥物配伍時,可達到抗癌、和營消腫的效果,其中應(yīng)用最廣泛的是與牛黃、麝香配伍的西黃丸,目前已應(yīng)用于肝癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等疾病的輔助治療中［19］。

2.3 腹部冷痛、痛經(jīng) 中醫(yī)認為,脘腹冷痛、行經(jīng)腹痛均為寒濕瘀滯所致,需用芳香化濕、活血行氣的藥物治療。含乳香-沒藥藥對中成藥可行氣活血祛濕,如安陽精制膏可用于胃寒疼痛；化癥回生片功效化瘀消癥,可治療寒凝氣滯、瘀血內(nèi)停病癥,常兼腹部冷痛、得溫則減等表現(xiàn)［20］。

2.4 麻木拘攣風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎 風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病屬于中醫(yī)“風寒濕痹癥” 范疇。祛風除寒、舒經(jīng)通絡(luò)是基本治療原則,利用了藥物溫經(jīng)散寒、行氣通痹的特點。含乳香-沒藥藥對中成藥（如風濕馬錢片）聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎時。可緩解臨床癥狀,降低血清細胞因子水平［21］,對寒濕瘀滯型膝關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎療效更好［22］。

2.5 跌打損傷、筋傷骨折 乳香、沒藥活血之功效使其在傷科有著廣泛的應(yīng)用,如七厘散具有活血散瘀、定痛止血作用,常用于創(chuàng)傷出血、跌打損傷、骨斷筋折、無名腫毒［23］；傷科接骨片聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年性骨質(zhì)疏松卓有成效［24］；傷痛寧片、伸筋丹膠囊、按摩軟膏等也是臨床常用的治療跌打損傷的相關(guān)中成藥。

2.6 癰疽瘡瘍、口舌生瘡、濕疹 對于濕毒瘀阻所致癰疽瘡瘍、口舌生瘡,中醫(yī)治療以清熱解毒,活血化瘀為主,如小金膠囊治療痤瘡、小兒化毒散治療口腔潰瘍等。痤瘡在中醫(yī)中名為“粉刺” “酒刺”,病因為“濕聚成痰,凝滯肌膚”,周宇等［25］以小金膠囊聯(lián)合小劑量異維A酸治療血瘀痰凝型痤瘡,療效顯著提高；王嫻［26］、趙浩堂等［27］發(fā)現(xiàn),小兒化毒散在臨床治療小兒口腔潰瘍時的療效優(yōu)于常規(guī)抗炎抗病毒方法,而且疼痛緩解、瘡瘍愈合時間均有所縮短。

2.7 乳腺增生、子宮肌瘤 乳腺增生在中醫(yī)中名為“乳癖”,大多由肝郁痰凝所致,需借藥物疏肝解郁、行氣化痰作用加以治療。含乳香-沒藥藥對中成藥在相關(guān)方面也應(yīng)用,如乳康膠囊可減輕乳腺增生,起到預(yù)防乳腺癌的效果［28］。

2.8 其他作用 含乳香-沒藥藥對中成藥還用于治療產(chǎn)后腹痛、脈管炎、水火燙傷、肩周炎頸椎病等疾病。

3 乳香、沒藥配伍合理性的現(xiàn)代認識

3.1 基于藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的研究 很多研究人員嘗試從化學(xué)成分溶出的角度探討乳香、沒藥配伍的合理性,發(fā)現(xiàn)兩者配伍前后伴隨著復(fù)雜的物理化學(xué)變化,對其中各成分比例及其含有量造成一定影響［29］。高茹夢等［30］報道,配伍后萜類溶出量明顯提升；項想等［31］進一步研究表明,配伍對所含成分溶出有促進、抑制雙重作用,但有效成分總?cè)艹隽可仙?并發(fā)現(xiàn)3-羥基甘遂-8,24-二烯-21-酸配伍前后溶出度發(fā)生變化,推測可能與其藥理活性改變有關(guān)。

3.2 基于生物效應(yīng)的研究 陳婷等［32］發(fā)現(xiàn),乳香、沒藥配伍后可顯著抑制脂多糖誘導(dǎo)小鼠腹腔巨噬細胞產(chǎn)生的NO水平,從而增強抗炎作用；蔣海峰等［33］將沒藥主要成分Z-沒藥甾酮和乳香主要成分11-羰基-β-乙酰乳香酸作為一個整體,發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用可減輕模型大鼠神經(jīng)功能缺損,改善腦損傷,為該藥對治療腦卒中提供了實驗基礎(chǔ)；乳香、沒藥水提液及其不同配伍組合均可顯著抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的家兔體外血小板聚集,而且配伍后其活性強于單味藥,呈現(xiàn)協(xié)同增效作用［34］。

4 結(jié)語與展望

本研究通過對2015年版《中國藥典》 一部收錄的55個含乳香-沒藥藥對中成藥進行分析,發(fā)現(xiàn)它常與活血化瘀藥、清熱藥、補益藥、祛風濕藥、理氣藥、溫里藥等配伍,功效包括行氣活血化瘀、燥濕溫絡(luò)止痛、解毒益氣,臨床應(yīng)用主要集中在心腦血管疾病、跌打損傷、濕疹、寒濕痹阻所致關(guān)節(jié)炎等方面。但目前對乳香-沒藥配伍合理性的現(xiàn)代研究主要集中在配伍后化學(xué)成分溶出及藥理作用增強,忽視了生物體在藥物發(fā)揮療效過程中的重要作用［35］。

對于相須藥對配伍使用及與其他藥物配伍而言,都不是簡單的藥效作用相加,而是通過藥物之間錯綜復(fù)雜的作用來有機配合,從而發(fā)揮“增效減毒” 效果。隨著現(xiàn)代體內(nèi)藥物分析技術(shù)的快速發(fā)展,從藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、體內(nèi)相互作用等方面對乳香-沒藥藥對的配伍規(guī)律進行研究將具有重大意義。

另外,乳香-沒藥藥對與其他高頻率使用中藥（如當歸、紅花、血竭、白芷、川芎、冰片、大黃、香附、赤芍等）配伍合理性的研究尚未得到足夠重視,已有研究表明該藥對與馬錢子配伍時能降低士的寧、馬錢子堿含有量,從而除去后者毒性［35］,但缺少進一步考察。因此,建議按照“單味藥-藥對-復(fù)方” 的思路建立一種符合中藥藥對配伍思想的整體評價體系,從而解決目前相關(guān)研究的關(guān)鍵問題。