馮富強(qiáng)

（博白縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 玉林 537600）

1 前 言

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是體循環(huán)的各種栓子脫落所引起的肺部疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等多種，其中尤以肺血栓栓塞最為常見(jiàn)[1]。肺血栓栓栓塞是常見(jiàn)的致死性心血管疾病之一，死亡率甚至超過(guò)心肌梗死死亡率，該病近年來(lái)也得到了臨床的重視與研究。老年群體作為肺血栓栓塞的高發(fā)群體，常合并冠心病、COPD等慢性疾病，且由于該病缺乏特異性表現(xiàn)，容易造成誤診、漏診，而導(dǎo)致病死率增高[2]。因此深入了解老年肺栓塞的高危因素，提高該病的早期診斷率并予以科學(xué)規(guī)范的治療，是臨床的關(guān)注重點(diǎn)。

2 老年肺栓塞的癥狀表現(xiàn)

肺栓塞是指不同性質(zhì)的栓子對(duì)肺動(dòng)脈或其分支造成堵塞，從而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。較中青年人群，老年人群肺栓塞的發(fā)生率更高。老年肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性，其癥狀表現(xiàn)主要取決于栓子數(shù)量、大小、栓塞部位、發(fā)生速度、合并疾病等。最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥等，也有一些患者完全無(wú)癥狀，或是診斷其他疾病時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

許鵬[3]通過(guò)對(duì)66例老年肺栓塞患者臨床表現(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、心絞痛樣胸痛、心悸、焦慮不安、咳嗽、咳血等，但患者的臨床癥狀表現(xiàn)并不具典型性，認(rèn)為要結(jié)合多項(xiàng)檢查綜合診斷。在裘宇芳[4]的研究中，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的首發(fā)癥狀主要為胸悶、氣促、咳嗽、暈厥、下肢脹痛、胸痛等，235例肺栓塞患者的死亡率為3.40%（8/235），提示該病有較高死亡率。徐琪[5]等人關(guān)于老年肺栓塞早期診斷延誤的影響因素研究中，發(fā)現(xiàn)老年肺栓塞患者的首發(fā)癥狀主要為胸悶氣喘、咳嗽、發(fā)熱、暈厥、下肢水腫等，且老年患者的診斷延誤率高達(dá)47.70%（62/130），可見(jiàn)該病由于首發(fā)癥狀不典型，合并基礎(chǔ)疾病多，容易造成診斷延誤。

3 老年肺栓塞的高危因素

老年肺栓塞患者若未得到及時(shí)的診治，導(dǎo)致栓塞面積逐漸增大，死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此，了解老年肺栓塞發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并于早期提高警惕加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是提升診治效果的重點(diǎn)。

3.1 年齡因素

年齡增大是老年肺栓塞患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體原因尚不明確。目前臨床普遍認(rèn)為，可能是老年人隨著年齡逐漸增長(zhǎng)，活動(dòng)量減少，肌張力及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減弱，且又合并多種慢性疾病，就容易發(fā)生肺栓塞[6-7]。王曉慧[8]等人對(duì)重慶地區(qū)肺栓塞患者臨床的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非老年組肺栓塞的確診斷高于老年組，死亡率低于老年組，肺栓塞確診率的獨(dú)立因素為年齡，提示不僅老年人的肺栓塞發(fā)病率更高，且受到癥狀不明顯、合并基礎(chǔ)疾病多等因素影響，早期確診也較為困難。

3.2 合并基礎(chǔ)疾病

老年患者合并充血性心力衰竭、糖尿病、肺部疾病、高血壓、冠心病、急性心肌梗死、深靜脈血栓、下肢水腫等基礎(chǔ)疾病，易導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。老年人患有心肺基礎(chǔ)疾病，會(huì)出現(xiàn)血流減緩、乏氧致血液高凝、感染致血管內(nèi)皮損傷、血液黏稠度增加、靜脈回流障礙、D-二聚體及纖維蛋白原等凝血因子水平升高等，均易誘發(fā)血栓，最終導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[9-10]?；蚴巧铎o脈血栓、下肢水腫等引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，易導(dǎo)致血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈而發(fā)生栓塞[11]。此外，老年患者因骨質(zhì)疏松、步態(tài)不穩(wěn)等原因易發(fā)生骨折，而下肢骨折、骨盆骨折所導(dǎo)致的血液高凝、血流停滯、血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等，也有可能引起深靜脈血栓，進(jìn)而增加肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.3 其他因素

臥床＞72小時(shí)，行中心靜脈置管等因素，對(duì)老年肺栓塞的發(fā)生也有影響。臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起下肢水腫或下肢靜脈血栓，血栓脫落便易引起肺栓塞。而一些老年人受基礎(chǔ)疾病困擾需要長(zhǎng)期輸液治療，為避免反復(fù)穿刺血管便予以中心靜脈置管，老年人中心靜脈置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或是發(fā)生管路受壓變形、肝素用量不足、血液高凝等情況便易引起血栓，血栓進(jìn)入肺部就會(huì)導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。

4 老年肺栓塞的臨床診治進(jìn)展

4.1 臨床診斷及進(jìn)展

目前，臨床對(duì)于老年肺栓塞主要采用血D-二聚體測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線片、超聲心動(dòng)圖、心電圖、肺動(dòng)脈造影、磁共振、下肢靜脈超聲、放射性核素肺通氣/灌注等檢查手段，并結(jié)合癥狀表現(xiàn)予以確診。

（1）D-二聚體水平結(jié)合年齡調(diào)整方案主要用來(lái)排除老年肺栓塞，從而減少不必要的影像學(xué)診斷。（2）老年肺栓塞患者動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥等，能為確診該病提供參考依據(jù)。（3）肺栓塞胸部X線片下可見(jiàn)肺缺血征象、肺高壓征象等，雖然無(wú)法確診疾病，但有助于鑒別診斷。（4）超聲心動(dòng)圖能提供急性肺栓塞的直接與間接征象，對(duì)于與其他疾病鑒別診斷有一定價(jià)值。（5）心電圖雖不能確診疾病，但心電圖改變使用恰當(dāng)有利于老年肺栓塞的早期診斷。（6）肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷老年肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可通過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損、血流阻斷、靜脈回流延遲、局部低灌注等征象做出診斷，但需注意的是該檢查屬于有創(chuàng)檢查，且大劑量造影劑的應(yīng)用對(duì)患者的危險(xiǎn)性較大，臨床需慎重對(duì)待。（7）磁共振肺動(dòng)脈造影不僅可直觀顯示肺動(dòng)脈直接與間接征象，還可區(qū)別栓子類(lèi)型，且該檢查方法不用注射腎毒性造影劑，安全性較高，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不利于急性、危重癥患者使用。（8）下肢靜脈超聲檢查陽(yáng)性提示老年肺栓塞的可能，對(duì)于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害無(wú)法行肺動(dòng)脈造影或磁共振造影的患者，下肢靜脈超聲無(wú)疑是不錯(cuò)的選擇，但該方法不能明確診斷，還需聯(lián)合胸部成像等其他檢查確診。（9）放射性核素肺通氣/灌注掃描具有高靈敏度、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但若患者合并其他疾病引起局部通氣血流失調(diào)，則會(huì)影響檢查結(jié)果[13-14]。

臨床認(rèn)為，對(duì)于老年肺栓塞高危患者或高度懷疑患者，行相關(guān)檢查前最好采用簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分量表等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并合理選擇檢查方案，在保證老年肺栓塞診斷率的同時(shí)，能減少不必要的檢查，提高醫(yī)療資源利用率。

4.2 臨床治療及進(jìn)展

目前，臨床對(duì)于老年肺栓塞的治療手段有多種，如常規(guī)治療、抗凝治療、溶栓與抗凝聯(lián)合治療、介入治療、外科手術(shù)治療等。具體治療方法的選擇根據(jù)患者的病情危險(xiǎn)度分層、合并疾病、年齡、治療禁忌等多因素考慮。

抗凝治療、溶栓治療在臨床的應(yīng)用最為常見(jiàn)，常用抗凝藥物有肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉等多種，抗凝治療一般在3個(gè)月以上，但采用該方法治療時(shí)老年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床治療時(shí)比較慎重，要定期做好出血與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。溶栓治療一般在患者發(fā)病后的14 d內(nèi)，且溶栓時(shí)間越早越好，對(duì)于合并腫瘤、缺血性腦卒中、消化道出血、嚴(yán)重肝功能不全、感染等疾病的老年患者，不適合采用溶栓治療，以免并發(fā)其他疾病。目前，臨床溶栓用藥有尿激酶、鏈激酶、rt-PA、瑞替普酶等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，溶栓治療療效顯著，但也需注意有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

老年肺栓塞行介入治療的安全性較高，近期療效理想，且適應(yīng)癥廣，對(duì)于抗凝或溶栓治療無(wú)效者均可采用介入治療方案。介入治療方法主要是通過(guò)對(duì)肺部血栓的碎裂抽吸，來(lái)達(dá)到治療目的，介入聯(lián)合溶栓方案的療效確切，應(yīng)用價(jià)值高，已得到臨床的普遍認(rèn)可[16]。此外，對(duì)于高危老年肺栓塞患者，若對(duì)抗凝、溶栓等治療方案無(wú)效或存在禁忌，血栓較大時(shí)，或會(huì)選擇手術(shù)摘除肺動(dòng)脈血栓。但由于老年人并發(fā)癥多，機(jī)體承受能力差，手術(shù)治療有較高風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高，目前臨床較少選擇手術(shù)方案。

5 前景展望

5.1 完善介入治療方案

目前，臨床采用抗凝、溶栓治療老年肺栓塞的應(yīng)用率較高，但長(zhǎng)期實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此介入治療已成為該病的新方向，且有著廣闊的應(yīng)用前景。但介入治療在基層醫(yī)院尚未普及，目前多用來(lái)治療重癥肺栓塞患者。且介入操作技術(shù)不嫻熟，導(dǎo)致器械斷裂留存血管；或是快速吸出碎栓的同時(shí)也會(huì)吸出過(guò)多血液；或是介入操作所需時(shí)間太長(zhǎng)部分老年患者不耐受；或是操作不當(dāng)引起導(dǎo)絲觸及心臟心電傳到纖維導(dǎo)致心律失常；等等，都有可能影響治療的安全性與有效性。相信在不久的將來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)介入治療方案的進(jìn)一步補(bǔ)充與完善，能更好地使其服務(wù)于老年肺栓塞患者。

5.2 替代性治療

老年肺栓塞患者不同于青壯年，由于合并癥多、機(jī)體承受能力差，不論是抗凝治療、溶栓治療，還是介入治療，其風(fēng)險(xiǎn)都比較高，因此臨床也一直在尋找其他有效、安全的替代治療方案。除了通過(guò)對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)早期積極治療來(lái)防治肺栓塞以外，研發(fā)更加高效安全的口服新藥治療低中危老年肺栓塞，是目前臨床正在努力的方向。此外，探索無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的檢查方法用于老年肺栓塞的早期診斷，也成為今后的重點(diǎn)研究方向。

5.3 肺栓塞年輕化趨勢(shì)研究

相關(guān)研究顯示肺栓塞有年輕化的趨勢(shì)，20歲～40歲范圍內(nèi)的中青年人發(fā)病率近年來(lái)有所增多[17]。目前認(rèn)為，中青年肺栓塞可能與下肢靜脈血栓、近期手術(shù)史等因素相關(guān)，但仍有1/3左右的中青年肺栓塞患者發(fā)病原因尚不明確，相關(guān)研究資料也很缺乏[18]。且中青年肺栓塞由于缺乏特異性體征易造成誤診漏診，影響早期診斷與有效治療。相信在今后，醫(yī)學(xué)界除了會(huì)更加關(guān)注老年肺栓塞的研究外，也會(huì)加強(qiáng)對(duì)中青年肺栓塞癥狀表現(xiàn)與高危因素的研究。

6 結(jié) 語(yǔ)

老年肺栓塞具有臨床癥狀不典型，早期確診率低，易延誤治療等特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)老年肺栓塞高危人群的監(jiān)測(cè)，早期予以多種檢查手段綜合診斷，并及時(shí)進(jìn)行有效、安全的治療，是降低老年肺栓塞死亡率，提高患者生存質(zhì)量的重點(diǎn)。