馬思琦

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

新生兒期為從宮內(nèi)依賴孕母到出生后依靠自身進(jìn)行調(diào)節(jié)代謝的過渡期，其血糖水平的穩(wěn)定依賴于葡萄糖的利用、肝腎糖原的分解與糖異生代謝途徑的激活及外源性葡萄糖的供給，因此如果新生兒的糖原儲(chǔ)備不足或消耗過多、糖異生作用的能力低下、外源性葡萄糖等能源物質(zhì)的供給不足中的任何途徑異常均可發(fā)生低血糖[3]。早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體內(nèi)還未儲(chǔ)備足夠的脂肪和糖原，自身免疫力較差，所以容易受到內(nèi)外環(huán)境的影響，從而導(dǎo)致在體會(huì)出現(xiàn)各種內(nèi)分泌激素的變化，如果不進(jìn)行及時(shí)治療，可能就會(huì)出現(xiàn)糖代謝紊亂。

1 高危因素

新生兒低血糖引起腦損傷是多種因素造成的，現(xiàn)可將國內(nèi)外研究的高危因素歸納為下：1）新生兒方面：早產(chǎn)兒、低出生體重兒，巨大兒、LGA、SGA、新生兒溶血等。2）孕母因素：圍產(chǎn)期應(yīng)激如出生時(shí)窒息或局部缺血、因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)、孕婦子癇前期/子癇/高血壓等，甲狀腺功能減退，糖尿病等[5-10]。3)其他一些因素:如生后開奶時(shí)間較長，或者某些合并的疾病導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受，輸液的速度等。早產(chǎn)兒為了機(jī)體平衡而消耗更多的糖，從而增加低血糖發(fā)生[11]。

2 新生兒低血糖定義及閾值

現(xiàn)在對(duì)新生兒低血糖的定義尚沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定義。在低血糖流行病的定義中，新生兒低血糖癥即新生兒不論胎齡、體重和日齡和全血血糖都小于2.2mmol/L時(shí)[12]。有學(xué)者認(rèn)為臨床干預(yù)與治療的界限值為新生兒的血糖小于2.6mmol/L[13]。Tin等人在對(duì)286例臨床表現(xiàn)為低血糖癥狀的新生兒的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，低血糖可以根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，分為輕度(2.2～2.8mmol/L）、中度（1.1～2.2mmol/L）和重度（＜1.1mmol/L）[14]。也有研究顯示，如果新生兒血糖沒有超過1.7mmol/L時(shí)，具有較高的發(fā)生腦損傷的概率；同時(shí)如果新生兒低血糖持續(xù)時(shí)間超過12h，發(fā)生腦損傷風(fēng)險(xiǎn)的概率也會(huì)逐漸上升[15]。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)Harris等人在多項(xiàng)研究中采用了47 mg/dL(2.6mmol/L)的血糖濃度作為診斷和治療的閾值[16-20]。

3 低血糖性腦損傷相關(guān)監(jiān)測(cè)

新生兒低血糖性腦損傷經(jīng)常發(fā)生在頂部、枕部位置，在頭顱MRI中，早期可能會(huì)表現(xiàn)為頂、枕葉發(fā)生水腫性改變，之后可能會(huì)出現(xiàn)液化、壞死及腦萎縮狀況[21-23]。而DWI成像的敏感性與較常規(guī)MRI相比，前者更強(qiáng)，并且早期診斷價(jià)值較高[24]。低血糖腦損傷早期主要病理改變?yōu)榧?xì)胞水腫，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，并且ADC值有所下降，有研究顯示，如果低血糖腦損傷發(fā)生在一天（24小時(shí)）之內(nèi)，在DWI上表現(xiàn)就較為異常；而對(duì)于MRI的檢查中，這些變化可能在5、6天左右才能得以分辨。檢測(cè)C肽水平可以作為胰島β細(xì)胞分泌功能的可靠指標(biāo)，相比于胰島素的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性更高，因此具有更重要的臨床意義[25]。 血清NSE是糖酵解的關(guān)鍵酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膠質(zhì)細(xì)胞以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中大量存在。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膠質(zhì)細(xì)胞中還存在S100B蛋白，該蛋白屬于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞共有的特異性蛋白。有研究顯示，血清NSE和S100B蛋白當(dāng)發(fā)生會(huì)在出現(xiàn)低血糖性腦損傷時(shí)有所升高，并且與低血糖的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間都有關(guān)系，較為準(zhǔn)確地反映了神經(jīng)細(xì)胞受損傷的嚴(yán)重程度。

4 預(yù)防及治療

有學(xué)者將低血糖進(jìn)行分層管理，分為1）無癥狀管理：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：如果在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)后測(cè)得新生兒的血糖水平仍低于正常水平，則需要立即進(jìn)行靜脈葡萄糖輸注治療，在此期間仍然可以繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[26]。2）有癥狀管理：新生兒的血糖水平如果小于2.6mmol/L或出現(xiàn)相關(guān)低血糖的臨床癥狀，則給予葡萄糖靜脈輸注，濃度為10%，劑量為2ml/kg，靜脈推注的速度為1 ml/min；并通過6-8mg/((kg.min)靜脈輸液進(jìn)行維持，在半小時(shí)后再次對(duì)其血糖進(jìn)行檢測(cè)。如果靜脈輸糖后血糖水平仍然低于2.6mmol/L，則需要在24h內(nèi)逐步提高葡萄糖的輸注速度，在輸注24h后，如果出現(xiàn)連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)值均高于2.6mmol/L的情況，可以逐漸減慢逐步輸注速度，同時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，在此期間都要保持正常母乳喂養(yǎng)。最后按照血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果將葡萄糖的輸注量逐漸減少，直至停止靜脈輸液后，新生兒的血糖仍能保持在正常水平且較為穩(wěn)定。

5 預(yù) 后

現(xiàn)國內(nèi)常引用NBNA和AIMS評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估新生低血糖嚴(yán)重程度及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)評(píng)分越低，低血糖程度就越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也越長，但國內(nèi)很少應(yīng)用NNNS系統(tǒng)對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分。這就需要醫(yī)務(wù)人員多對(duì)患兒的閱讀能力、神經(jīng)發(fā)育情況、計(jì)算能力、運(yùn)動(dòng)能力以及智商進(jìn)行關(guān)注，并且每月隨訪生長發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、視覺和聽視覺情況。