王奧博

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100020 ）

1 PCI術(shù)后焦慮和抑郁的發(fā)病情況

國內(nèi)外統(tǒng)計PCI術(shù)后焦慮的發(fā)病率為5%-74%，抑郁發(fā)病率為10%-65%。[1-2]焦慮和抑郁可使PCI術(shù)后患者死亡風(fēng)險顯著增加，分別使PCI術(shù)后10年患者死亡率增加77%和50%，[3-4]焦慮和抑郁可作為PCI術(shù)后死亡率的預(yù)測指標(biāo)。

2 PCI術(shù)后焦慮抑郁影響因素

2.1 PCI術(shù)后焦慮影響因素

文化程度、付費方式、糖尿病及既往PCI史是PCI術(shù)后患者產(chǎn)生焦慮的影響因素，受教育程度較高者焦慮發(fā)生率高其原因可能與受高等教育者對疾病及預(yù)后了解程度較深、社會壓力重有關(guān)；也有研究認(rèn)為高水平的教育程度是患者患焦慮癥的保護(hù)因素；自費患者較公費患者相比，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力更重，易發(fā)生焦慮；合并糖尿病和有既往PCI史者焦慮發(fā)生率分別高于無合并癥和無既往手術(shù)史者。

2.2 PCI術(shù)后抑郁影響因素

年齡、D型人格、吸煙、飲食情況、運動習(xí)慣、治療情況等是PCI術(shù)后患者產(chǎn)生抑郁的影響因素。年齡是PCI患者術(shù)后發(fā)生抑郁的獨立危險因素之一，老年患者整體健康狀況變差，易合并其他急慢性疾病，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，一旦疾病造成生活不便甚至不能自理時，易發(fā)生抑郁。D型人格患者術(shù)后10年抑郁發(fā)病率（31%）高于非D型人格患者（13%）。[5]吸煙、高脂飲食和缺乏體育鍛煉的患者更易發(fā)生抑郁，而抑郁癥患者又更傾向于吸煙和高脂飲食，進(jìn)一步惡化自身健康狀況[6]；發(fā)病率的性別差異目前尚無定論，郭惠娟等人認(rèn)為男性由于承擔(dān)責(zé)任大，抑郁發(fā)病率較女性高，也有研究結(jié)果[7]表明女性和未婚者患抑郁癥風(fēng)險顯著增加；同時置入多枚支架者抑郁癥發(fā)病率較只置入一枚者更高；患者接受的社會支持也與抑郁癥發(fā)病率有關(guān)。[6]

3 PCI術(shù)后焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制

3.1 血脂水平和ω-3脂肪酸代謝異常

伴有焦慮和抑郁情緒的PCI患者和不伴異常情緒的PCI患者之間的血脂水平存在差異，急性心肌梗死伴焦慮抑郁評分與TG、TC、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。血脂代謝異常使患者心血管疾病進(jìn)一步惡化。另外有研究發(fā)現(xiàn)在冠心病與抑郁癥的關(guān)聯(lián)中可觀察到ω-3脂肪酸代謝異常，ω-3脂肪酸是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可通過影響多巴胺、血清素和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平從而影響抑郁癥的發(fā)生。[8]

3.2 炎癥機(jī)制

炎癥因子如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素（IL-1和IL-6）與動脈粥樣硬化的形成有關(guān)，是冠心病發(fā)生的重要機(jī)制。抑郁癥患者表現(xiàn)出持續(xù)炎癥狀態(tài)與高水平的CRP和IL-6[9]。冠心病患者PCI術(shù)后血清Hs-CRP、IL-18水平升高，且合并焦慮抑郁情緒的患者PCI術(shù)后血清Hs-CRP、IL-18水平升高更為明顯，提示合并焦慮抑郁情緒可能使冠心病患者PCI術(shù)后體內(nèi)的炎癥反應(yīng)更為活躍。但也有人認(rèn)為CRP和IL-6的水平與抑郁癥并無關(guān)聯(lián)。

3.3 血小板與5-羥色胺水平

冠心病和抑郁均可使血小板活性增高。檢測指標(biāo)中，冠心病合并抑郁患者血小板平均體積（MPV）較非抑郁患者高，是冠心病合并抑郁的重要危險因素。血漿血小板因子-4（PF4）和β-血小板球蛋白（β-TG）作為血小板激活的標(biāo)志物，在抑郁癥患者組的水平高于健康對照組和單純冠心病患者組。

5-羥色胺（5-HT）機(jī)制可成為抑郁癥與心血管疾病之間的聯(lián)系，焦慮抑郁增加5-HT介導(dǎo)的血小板活化，[10]而5-HT水平改變亦與抑郁癥的產(chǎn)生有關(guān)，冠心病與抑郁癥在此機(jī)制中互為因果。

3.4 下丘腦-垂體-腎上腺軸機(jī)制

目前認(rèn)為焦慮抑郁通過作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，循環(huán)血液中兒茶酚胺類物質(zhì)增加，導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)、血管內(nèi)皮功能損傷以及動脈血管壁的炎癥反應(yīng)，從多方面加重動脈粥樣硬化。也有報道焦慮抑郁與下丘腦-垂體-腎上腺軸中的血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、胃饑餓素（Ghrelin）水平有關(guān)。

3.5 依從性

冠心病合并焦慮抑郁患者與單純冠心病組相比較，用藥依從性明顯降低。這在一定程度上影響了疾病的進(jìn)一步治療及護(hù)理。提示應(yīng)注意促進(jìn)患者依從性，而不是單純治療抑郁癥。

4 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的治療

4.1 延續(xù)性護(hù)理

對于PCI術(shù)后患者施行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可有效緩解焦慮抑郁情緒，提高服藥依從性，降低心血管事件發(fā)生概率。也可采取家訪、電話隨訪和定期復(fù)診等，根據(jù)患者個人情況指導(dǎo)其飲食、運動和服藥，均可改善患者心理狀態(tài)。

4.2 心理干預(yù)治療

對于PCI術(shù)后患者，可在圍手術(shù)期干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)治療。方式包括增強(qiáng)患者信心、及時答疑解惑、選擇適當(dāng)放松措施等。心里干預(yù)降低焦慮抑郁水平，有利于疾病恢復(fù)，在臨床有一定的推廣價值。[11]同伴教育治療亦有一定療效。

4.3 藥物治療

4.3.1 抗抑郁藥物

常見抗抑郁藥物分類有：三環(huán)類抑郁藥物（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等。其中鹽酸舍曲林安全性高，不增強(qiáng)兒茶酚胺的活性，對膽堿能受體、腎上腺素能受體及 GABA 受體均沒有親和力，無興奮、鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用及心臟毒性等不良反應(yīng)。因此被世界精神病協(xié)會推薦為治療冠心病抑郁的首選藥物。

4.3.2 抗焦慮藥物

抗焦慮藥有巴比妥類、苯二氮卓類 （BDZs）等；米氮平作為新型抗抑郁藥，屬NE和特異性5-HT能抗抑郁藥物，對組胺H1受體也有一定程度的拮抗作用，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用。針對冠心病伴有焦慮的患者，對冠心病治療的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行抗焦慮藥物的治療，治療效果比較顯著。

4.3.3 他汀類藥物

除對焦慮抑郁癥狀進(jìn)行對癥治療外，針對冠心病的藥物治療也能改善患者焦慮抑郁情況。Otte C[12]等人研究認(rèn)為他汀類藥物的應(yīng)用與冠心病患者抑郁風(fēng)險降低有關(guān)。他汀類可以降低血膽固醇含量改善冠心病癥狀，對大腦認(rèn)知功能改善也起到一定作用。

4.4 雙心醫(yī)學(xué)治療模式

雙心醫(yī)學(xué)又稱為心理心臟病學(xué)，主要研究人的心理與心血管系統(tǒng)之間相互作用 。雙心治療模式強(qiáng)調(diào)將精神心理因素納入心血管疾病防治的組成部分，結(jié)合非藥物治療與藥物治療?？捎行p輕其焦慮抑郁程度，改善生活質(zhì)量。[13]

5 展 望

目前各機(jī)構(gòu)研究得到的PCI術(shù)后焦慮抑郁流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍有較大差異，這可能與樣本選取和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。各類研究報告中有關(guān)疾病機(jī)制及影響因素也有較多沖突之處，這無疑對診療造成了一定阻礙。我們期待臨床工作者更多關(guān)注到焦慮抑郁等不良情緒對心血管疾病的負(fù)面影響，深入相關(guān)研究，在堅持目前“雙心治療”模式的同時，進(jìn)一步規(guī)范和完善治療方案。