梁悅娥 鄧子龍 徐穩(wěn)安 李少萍 陳 明 吳補(bǔ)領(lǐng) 趙望泓*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科，2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東廣州，510515)

1.引言

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。為了嚴(yán)格把控培訓(xùn)質(zhì)量，輸出合格人才，考核是重要手段之一。各培訓(xùn)基地的考核主要包括日?？己?、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等，其中結(jié)業(yè)考核是由各省衛(wèi)生行政單位統(tǒng)一組織，具有嚴(yán)格規(guī)范的考核流程、考核內(nèi)容和形式，而日常考核、出科考核、階段考核均由各基地自行組織，目前尚無(wú)相對(duì)統(tǒng)一的考核體系。各基地的考核方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)等存在較大的差異，存在“重培訓(xùn)、輕考核”的現(xiàn)象，尤其是出科考核易流于形式[1，2]。

口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、綜合性強(qiáng)的學(xué)科，由多個(gè)二級(jí)學(xué)科組成。依據(jù)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，不同口腔專業(yè)方向的規(guī)培學(xué)員均需在所屬二級(jí)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。出科考核是檢驗(yàn)學(xué)員對(duì)各二級(jí)學(xué)科臨床技能與知識(shí)掌握程度的主要手段，也是規(guī)培過程中開展次數(shù)最多的考核形式。南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院自2006年起開始招收第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，隨著2015年各省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的全面啟動(dòng)以及專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)培化培訓(xùn)相并軌，我院規(guī)培生招收人數(shù)顯著增加，出科考核的任務(wù)也明顯加重，尤其是出科技能考核部分。如何提高出科技能考核的效率，同時(shí)保證考核質(zhì)量，是當(dāng)時(shí)我院亟待解決的問題之一。我院在2015年起開始嘗試將Mini-CEX聯(lián)合DOPS運(yùn)用于口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的出科技能考核中。本文介紹在出科技能考核中聯(lián)用Mini-CEX與DOSP的實(shí)施方式及優(yōu)勢(shì)，以期為口腔住院醫(yī)師規(guī)范化考核模式的探索提供一定的參考價(jià)值。

2.Mini-CEX聯(lián)合DOPS在出科技能考核中應(yīng)用的可行性

迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini等在傳統(tǒng)的臨床演練評(píng)估的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)發(fā)展而來(lái)，用于住院醫(yī)師臨床技能考核的評(píng)估工具之一[3]。近年來(lái)，我國(guó)也有不少院校將Mini-CEX運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)考核中[4-5]。操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)開發(fā)而成，也是用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能。研究表明將DOPS用于臨床操作技能培訓(xùn)考核中能較準(zhǔn)確評(píng)估培訓(xùn)效果，并及時(shí)給予反饋，采取干預(yù)措施，有利于技能的提高[6-7]。

Mini-CEX與DOPS的考核形式相同，均由主治醫(yī)師或以上職稱的考核老師指定相應(yīng)類型的患者，并直接觀察住院醫(yī)師對(duì)該類型患者的診療行為?；颊呖蓙?lái)源于急診、門診或病房，考核與臨床診療工作同步進(jìn)行，一般僅需20-30分鐘。兩者采用相同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)——三等級(jí)、九分制評(píng)分，在考核后設(shè)有反饋指導(dǎo)時(shí)間。相同的考核形式及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為兩者聯(lián)用提供了可行性。但在評(píng)估內(nèi)容上，前者評(píng)估內(nèi)容主要偏重于治療前的病史采集、檢查、診斷、治療方案的設(shè)計(jì)；后者則偏重于具體的某一操作技能，兩者充分結(jié)合，使考核內(nèi)容更加全面。鐘小虎等[8]研究表明：聯(lián)合Mini-CEX及DOPS在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床培養(yǎng)中的應(yīng)用，是一種簡(jiǎn)單有效、可行性高的臨床測(cè)評(píng)方式。

3.Mini-CEX聯(lián)合DOPS在出科技能考核中的實(shí)施方式

我院在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科技能考核中采用Mini-CEX及DOPS量表進(jìn)行考核。經(jīng)過逐步改進(jìn)和調(diào)整，形成相對(duì)成熟的考核模式，在實(shí)施過程中主要包括以下6個(gè)方面。

3.1 成立督導(dǎo)小組，實(shí)行教考分離

為了考核評(píng)價(jià)的科學(xué)性、有效性，成立督導(dǎo)小組，實(shí)行教考分離。所謂教考分離是指將教學(xué)和考試分開，帶教老師不參與考核。我院督導(dǎo)小組主要由各學(xué)科具有高級(jí)職稱的老師組成，負(fù)責(zé)技能考核工作，督導(dǎo)小組成員要熟悉各?？苹氐膶W(xué)員在不同科室需掌握的內(nèi)容，依據(jù)其設(shè)立不同的技能考核內(nèi)容，并掌握Mini-CEX、DOPS的各評(píng)估項(xiàng)目。

3.2 預(yù)約考核時(shí)間

出科技能考核安排在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的最后一周?？己饲耙恢苡山虒W(xué)秘書安排并通知學(xué)員具體考核時(shí)間，并告知考核項(xiàng)目，由學(xué)員自行預(yù)約相關(guān)患者。

3.3 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核及評(píng)分

學(xué)員對(duì)患者進(jìn)行診治，由相關(guān)專業(yè)的一名督導(dǎo)小組成員觀察與監(jiān)督，記錄考核內(nèi)容，采用Mini-CEX、DOPS量表進(jìn)行評(píng)分。項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用三等級(jí)、九分制評(píng)分：1-3分為有待加強(qiáng)，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)，依據(jù)學(xué)員的考核情況給予相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

3.4 實(shí)施面談反饋

考核老師、帶教老師、學(xué)員三人同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行約10分鐘的實(shí)時(shí)反饋，指出學(xué)員在考核中的優(yōu)點(diǎn)以及不足之處，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)意見、反饋。

3.5 錄入考核數(shù)據(jù)

督導(dǎo)小組老師將學(xué)員的Mini-CEX、DOPS考核量表遞交教學(xué)秘書，由教學(xué)秘書將相關(guān)考核成績(jī)輸入輪轉(zhuǎn)規(guī)培系統(tǒng)中，以作為存檔。

4.Mini-CEX聯(lián)合DOPS在出科技能考核中的應(yīng)用效果

目前，我院口腔醫(yī)學(xué)出科技能考核采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS已經(jīng)4年。在這4年運(yùn)用中，我們發(fā)現(xiàn)這種考核模式在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)中應(yīng)用具有其優(yōu)勢(shì)。

4.1 節(jié)省成本、高效靈活

傳統(tǒng)的口腔技能考核多在技能實(shí)驗(yàn)室中采用頭顱模型等模具進(jìn)行考核，需預(yù)先準(zhǔn)備模型，而出科考核中常涉及不同科室的學(xué)員出科，不同科室之間的考核內(nèi)容差異大，使得考核前籌備工作量大，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；考核常需考官和學(xué)員在指定的時(shí)間和地點(diǎn)開展，影響診療工作。Mini-CEX和DOPS的考核不受場(chǎng)地和時(shí)間限制，直接在臨床工作中選擇患者開展，簡(jiǎn)單易行，直接的臨床考核比模型考核更能反映學(xué)員對(duì)知識(shí)的全面掌握程度；此外，針對(duì)考核情況及不同病種可實(shí)現(xiàn)多次考核，實(shí)施更為高效靈活。

4.2 兼顧臨床技能和人文素養(yǎng)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，不僅要注重學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識(shí)技能訓(xùn)練，人文素質(zhì)的培養(yǎng)也是重要內(nèi)容之一。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是醫(yī)務(wù)工作者必備的基本素質(zhì)，是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的必要要求。Mini-CEX和DOPS的考核評(píng)估均涉及了多項(xiàng)與患者的溝通能力、愛傷意識(shí)、人文關(guān)懷等相關(guān)評(píng)估內(nèi)容。兩者聯(lián)用除了可評(píng)估學(xué)員對(duì)常見口腔疾病的臨床診療能力外，還可評(píng)估學(xué)員對(duì)患者的人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)全方位考評(píng)。

4.3 實(shí)時(shí)反饋，以考促學(xué)、以考促教

實(shí)時(shí)反饋是Mini-CEX和DOPS的一大特點(diǎn)?？己瞬粌H是檢驗(yàn)學(xué)員對(duì)技能、知識(shí)的掌握程度，更重要是發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識(shí)問題、解決問題。評(píng)分結(jié)束后，考核老師、帶教老師、學(xué)員三人同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行約10分鐘的實(shí)時(shí)反饋?？己死蠋熆舍槍?duì)學(xué)員考核中出現(xiàn)的問題或不足，給予及時(shí)的反饋，并給予指導(dǎo)，讓學(xué)員印象更深刻，有助于以考促學(xué)。帶教老師也可及時(shí)了解學(xué)員的知識(shí)盲點(diǎn)、技能弱項(xiàng)，有利于發(fā)現(xiàn)自身臨床教學(xué)工作的不足，調(diào)整教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)以考促教。

綜上所述，Mini-CEX聯(lián)合DOPS作為出科考核的方式，符合口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核的要求，具有簡(jiǎn)便易行、內(nèi)容全面的特點(diǎn)，而且有助于達(dá)到“以考促學(xué)，以考促教、教學(xué)相長(zhǎng)”的作用。