陳曦 王立坤 王義成

[摘要] 目的 探討組織多普勒心肌綜合指數(shù)（Tei指數(shù)）聯(lián)合血漿腦鈉肽（BNP）水平定量評價(jià)肝硬化失代償期患者心功能的價(jià)值。 方法 選取2014年6月～2016年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科確診并住院的肝硬化患者100例，依據(jù)肝功能Child-Pugh分級和臨床癥狀，將患者分為肝硬化代償期組和肝硬化失代償期組，每組50例。另選取同期于我院行健康體檢的人群40名為正常對照組。比較三組Tei指數(shù)、血漿BNP水平及肝功能指標(biāo);分析肝硬化失代償期患者的左、右心室Tei指數(shù)和血漿BNP水平的相關(guān)性;比較肝硬化失代償期患者不同分級Tei指數(shù)和血漿BNP水平。 結(jié)果 肝硬化失代償期組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常對照組，總膽紅素（TBil）水平高于正常對照組和肝硬化代償期組，白蛋白（ALB）水平低于正常對照組和肝硬化代償期組;肝硬化代償期組TBil水平高于正常對照組，ALB水平低于正常對照組（均P < 0.05）。肝硬化失代償期組左、右心室Tei指數(shù)、BNP水平高于正常對照組和肝硬化代償期組;肝硬化代償期組左、右心室Tei指數(shù)、BNP水平高于正常對照組（均P < 0.05）。肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)與血漿BNP水平均呈正相關(guān)（r = 0.717、0.618，均P < 0.01）。C級肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)、血漿BNP水平高于B級肝硬化失代償期患者（均P < 0.05）。 結(jié)論 Tei指數(shù)和血漿BNP水平與肝硬化失代償期患者心功能有明顯的相關(guān)性，二者聯(lián)合檢測能對肝硬化失代償期患者定量評價(jià)。

[關(guān)鍵詞] 心肌綜合指數(shù);血漿腦鈉肽;肝硬化;失代償期;心功能;相關(guān)性

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0065-04

[Abstract] Objective To evaluate the cardiac function in patients with decompensated cirrhosis by tissue Doppler myocardial performance index （Tei index） combined with plasma B-type natriuretic peptide （BNP）. Methods A total of 100 patients with cirrhosis diagnosed and hospitalized in the Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University （“our hospital” for short） from June 2014 to June 2016 were selected， and they were divided into the compensated cirrhosis group and the decompensated cirrhosis group according to Child-Pugh grading of liver function and clinical symptoms， with 50 cases in each group. In addition， 40 healthy people who underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the normal control group. Tei index， plasma BNP level and liver function indexes among three groups were compared. The correlation between left and right ventricular Tei indexes and plasma BNP levels in patients with decompensated cirrhosis in different grading were analyzed. Tei index and plasma BNP levels of patients with decompensated cirrhosis in different grading were compared. Results The levels of alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in the decompensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group， the levels of total bilirubin （TBil） were higher than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group， and the levels of albumin （ALB） were lower than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group; the levels of TBil in the compensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group and the levels of ALB in the compensated cirrhosis group were lower than those in the normal control group （all P < 0.05）. Left and right ventricle Tei indexes and BNP levels in the decompensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group; left and right ventricle Tei indexes and BNP levels of in the compensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group （all P < 0.05）. Left and right ventricular Tei indexes were positively correlated with plasma BNP level in patients with decompensated cirrhosis （r = 0.717， 0.618， all P < 0.01）. Left and right ventricular Tei indexes and plasma BNP levels in patients with grade C decompensated cirrhosis were higher than those in patients with grade B decompensated cirrhosis （all P < 0.05）. Conclusion Tei index and plasma BNP level were significantly correlated with cardiac function in patients with decompensated cirrhosis， and the combination can quantitatively evaluate the decompensated stage of cirrhosis.

[Key words] Myocardial composite index; Plasma B-type natriuretic peptide; Cirrhosis; Decompensation period; Cardiac function; Correlation

肝硬化是由慢性肝病長期發(fā)展引起，隨著肝纖維化的不斷進(jìn)展，尤其至失代償期肝臟結(jié)構(gòu)和血流循環(huán)途徑發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈高壓、靜脈曲張、腹水等，此外，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的改變，表現(xiàn)為心輸出量增加、總外周阻力降低、心動(dòng)過速，血壓降低或正常、外周及內(nèi)在血管床變化等。而長期的高動(dòng)力性超負(fù)荷必然引起心臟收縮功能損害，進(jìn)而出現(xiàn)充血性心力衰竭[1-2]。

Tei指數(shù)是預(yù)測心臟收縮和舒張功能的有效指標(biāo)，由等容收縮時(shí)間（ICT）與等容舒張時(shí)間（IRT）的和除以射血時(shí)間（ET）得出[3-4]。腦鈉肽（BNP）是由于心臟壓力或容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心室壁張力升高，由心室大量分泌產(chǎn)生，具有利鈉、利尿和血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)體積平衡和血壓的作用[5]。BNP水平在諸如心臟和腎衰竭等充血狀態(tài)以及慢性肝病，特別是肝硬化中相對較高[6]。雖然BNP已用于肝硬化患者心功能評價(jià)，但Tei指數(shù)結(jié)合血漿BNP水平在失代償期肝硬化患者心功能評價(jià)中的表現(xiàn)尚不清楚。因此，本研究通過分析失代償期肝硬化患者Tei指數(shù)和血漿BNP水平與心功能的關(guān)系，探討二者在肝硬化失代償期患者心功能的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（“以下簡稱“我院”）消化內(nèi)科確診并住院的肝硬化患者100例，依據(jù)肝功能Child-Pugh分級和臨床癥狀將其分為兩組，每組50例。肝硬化代償期組男38例，女12例;平均年齡（47.5±8.9）歲。肝硬化失代償期組男35例，女15例;平均年齡（51.2±9.2）歲。另選取同期于我院健康體檢的人群40名為正常對照組，其中男26名，女14名;平均年齡（49.9±8.1）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60歲;②男女均可;③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管病者;②合并心肺原發(fā)性疾病、嚴(yán)重甲狀腺、糖尿病、腎臟疾病者;③精神病或癡呆者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[7]：其中Child-Pugh A級（肝硬化代償期）：5～6分，輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)，白蛋白（ALB）降低，但仍≥35 g/L，總膽紅素（TBil）<35 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多>60%，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高，可有輕度門靜脈高壓癥，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血;Child-Pugh B級：7～9分、C級：≥10分，B級和C級多屬肝硬化失代償期，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB<35 g/L，肝功能白球比例（A/G）<1.0，明顯黃疸，TBil >35 μmol/L，ALT及AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%，可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。本研究中肝硬化失代償期組B級27例，C級23例。

1.3 方法

1.3.1 Tei指數(shù)和腹水超聲檢測? 患者行常規(guī)心臟超聲檢查（常規(guī)心尖部四腔心切面、五腔心切面及動(dòng)脈短軸切面）后，取樣容積分別置于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣口，調(diào)節(jié)儀器濾波及對比度，清晰顯示半口血流頻譜，起、止點(diǎn)及心電監(jiān)測的QRS波群時(shí)相，每個(gè)瓣口血流頻譜記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期。按Tei指數(shù)定義方法分析二尖瓣及動(dòng)脈瓣的血流頻譜，得出左心室的ICT、IRT、ET及Tei指數(shù);分析三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的血流頻譜，得出右心室的Tei指數(shù)及參數(shù);對于有二尖瓣反流的患者，不存在ICT和IRT，可用二尖瓣關(guān)閉至主動(dòng)脈瓣開放間期和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開房間期來代替ICT及IRT[8]。

1.3.2 血漿BNP及肝功能指標(biāo)檢測? 清晨空腹采血，采用B型氨基端腦鈉肽原測定試劑盒（河北精碩生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：20192400357）檢測血漿BNP水平，生化免疫一體化分析系統(tǒng)（瑞士羅氏公司，型號：Roche C501）檢測肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBil和ALB的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組肝功能指標(biāo)比較

肝硬化失代償期組ALT、AST水平高于正常對照組，TBil水平高于正常對照組和肝硬化代償期組，ALB水平低于正常對照組和肝硬化代償期組;肝硬化代償期組TBil水平高于正常對照組，ALB水平低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 三組Tei指數(shù)和血漿BNP水平比較

肝硬化失代償期組左、右心室Tei指數(shù)、BNP水平高于正常對照組和肝硬化代償期組;肝硬化代償期組左、右心室Tei指數(shù)、BNP水平高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)與血漿BNP水平的相關(guān)性

肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)與血漿BNP水平均呈正相關(guān)（r = 0.717、0.618，均P < 0.01）。見圖1。

2.4 肝硬化失代償期患者不同分級Tei指數(shù)和血漿BNP水平比較

C級肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)、血漿BNP水平高于B級肝硬化失代償期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

Tei指數(shù)是反映心臟收縮與舒張功能的綜合性指標(biāo)，通過房室瓣和半月瓣血流流速曲線的改變，整體反映心功能變化，且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、壓力等因素的影響，因而廣泛應(yīng)用于心功能的評估[9-10]。血漿BNP是一種主要由心室分泌的多肽類激素，對多種心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評估具有重要意義，但易受機(jī)體炎癥因子、血肌酐、循環(huán)容量等內(nèi)環(huán)境因素的影響，且無法整體評估心臟結(jié)構(gòu)的病變[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化失代償期組ALT、AST水平高于正常對照組，TBil水平高于正常對照組和肝硬化代償期組，ALB水平低于正常對照組和肝硬化代償期組;肝硬化代償期組TBil水平高于正常對照組，ALB水平低于正常對照組（均P < 0.05）。ALT和AST主要存在于肝臟和心臟細(xì)胞中，是反映肝功能的重要指標(biāo)[13]。ALT水平標(biāo)志著肝臟脂肪的積累，且被認(rèn)為是肝損傷的標(biāo)志物，AST水平降低與肝損傷緩解有關(guān)[14-15]。ALB作為營養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)[16]，肝硬化患者ALB水平下降。因此，ALT、AST、TBil、ALB水平在肝硬化監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化失代償期組左、右心室Tei指數(shù)和血漿BNP水平高于正常對照組和肝硬化代償期組，且左、右心室Tei指數(shù)與血漿BNP水平均呈正相關(guān)。提示Tei指數(shù)聯(lián)合血漿BNP檢測在診斷、評估和監(jiān)測肝硬化失代償期患者心功能方面具有較好的協(xié)同性和一致性，二者相互彌補(bǔ)。Tei指數(shù)在擴(kuò)張型心肌病、心肌炎的診療和預(yù)后監(jiān)測方面，與血漿BNP具有明顯的相關(guān)性和較好的一致性，二者聯(lián)合檢測對心肌病變快速、準(zhǔn)確評估具有重要的參考價(jià)值[17-18]。黃曉玲等[19]研究證實(shí)應(yīng)用Tei指數(shù)檢測可有效彌補(bǔ)血漿BNP在評估窒息新生兒心肌損傷及心功能診斷方面的部分不足。常學(xué)偉等[20]研究證實(shí)Tei聯(lián)合BNP對前壁心肌梗死患者長期隨訪主要不良心血管事件有較強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值，推薦二者聯(lián)合應(yīng)用。

此外，本研究結(jié)果顯示，C級肝硬化失代償期患者左、右心室Tei指數(shù)、血漿BNP水平高于B級肝硬化失代償期患者（均P < 0.05）。提示Tei指數(shù)與血漿BNP水平均亦與Child-Pugh分級有關(guān)，二者聯(lián)合檢測能有效評估肝硬化失代償期患者的肝功能情況。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示Tei指數(shù)聯(lián)合血漿BNP水平檢測是評價(jià)肝硬化失代償期患者心功能的有效方法，該研究成果對肝硬化失代償期患者心功能的評估提供了一種可靠、價(jià)廉的指標(biāo)，能有效指導(dǎo)臨床診療。但本研究仍存在局限性，如樣本數(shù)相對較小，未引入具體的心功能指標(biāo)如左心室每搏輸出量、舒張期二尖瓣瓣下彩色血流頻譜、左心室射血分?jǐn)?shù)和右心室每搏輸出量、右心室射血分?jǐn)?shù)等參與Tei指數(shù)和血漿BNP水平相關(guān)性研究等，這將是本課題今后的研究方向。

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