蔡 海， 林民毅， 許 寧， 黃金杯， 鄭清水， 孫雄林， 薛學(xué)義

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)(transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TRUS-PB)是目前診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。歐美每年完成超過(guò)100萬(wàn)例的TRUS-PB[1]。因穿刺針受直腸內(nèi)細(xì)菌污染，TRUS-PB術(shù)后可能發(fā)生各種各樣的感染并發(fā)癥，包括無(wú)癥狀性菌尿、泌尿道感染、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎、菌血癥，甚至嚴(yán)重的膿毒血癥，且發(fā)生率逐年升高[2-4]。為降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者采用甲醛對(duì)穿刺針進(jìn)行消毒，并收集同期采用不同穿刺針消毒方式患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，分析采用不同消毒方式對(duì)術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率的影響，進(jìn)一步探討與穿刺后感染相關(guān)聯(lián)的因素，探索TRUS-PB術(shù)后感染的預(yù)測(cè)因子。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2015年1月-2020年5月就診并采用TRUS-PB的可疑前列腺癌患者621例，年齡(68.3±8.0)歲。根據(jù)穿刺針的消毒方式(每穿完1針，穿刺針表面分別使用生理鹽水、甲醛或碘伏溶液進(jìn)行浸泡消毒)，分為對(duì)照組(n=150)、甲醛組(n=225)與碘伏組(n=246)，3組患者的臨床資料詳見表1?；颊叽┐糖熬兄蹦c指診(digital rectal exam，DRE)，測(cè)定血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)，并行前列腺彩超及MRI平掃+增強(qiáng)檢查。所有患者穿刺前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)參照《前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)》中的活檢指征[5]：(1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值。(2)經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值。(3)PSA>10 mg/L，任何游離PSA/總PSA(free/total prostate-specific antigen，fPSA/tPSA)和前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density, PSAD)值。(4)PSA 4～10 mg/L，fPSA/tPSA異常或PSAD值異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于急性感染期或發(fā)熱期。(2)有高血壓危象。(3)處于心臟功能不全失代償期。(4)有嚴(yán)重出血傾向的疾病。(5)處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期。(6)有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。(7)資料信息不完整者。

1.2方法

1.2.1穿刺前準(zhǔn)備 常規(guī)行凝血功能檢查及血、尿常規(guī)，排除凝血功能障礙、血尿和尿路感染；停用抗凝藥1周以上并已轉(zhuǎn)換為低分子肝素治療；高血壓病患者術(shù)前血壓需控制至正常水平(<140/90 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)；糖尿病患者需控制血糖于正常范圍或適當(dāng)水平(<11.1 mmol/L)；并發(fā)疾病多、免疫力低下的患者應(yīng)進(jìn)行綜合治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。穿刺前2 h，常規(guī)口服喹諾酮類抗生素(左氧氟沙星0.1 g)1次進(jìn)行預(yù)防性抗感染，若術(shù)前合并泌尿系感染(已控制，即穿刺前1周內(nèi)復(fù)查2次尿常規(guī)均正常，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性)[6]，根據(jù)感染時(shí)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染。穿刺前一日開始流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)日中午可進(jìn)食少量流質(zhì)，午餐后采用20%肥皂水加用甲硝唑進(jìn)行清潔灌腸，灌腸后囑患者保留5～10 min后排便，下午行前列腺穿刺活檢術(shù)。

1.2.2操作過(guò)程 患者取左側(cè)臥位，屈膝、屈髖充分暴露肛門。使用碘伏仔細(xì)消毒肛周皮膚及直腸內(nèi)黏膜4次。直腸超聲探頭(端掃式腔內(nèi)探頭，彩色多普勒超聲診斷儀，美國(guó)西門子公司)頂端涂抹適量耦合劑后套上無(wú)菌乳膠套再安裝無(wú)菌的穿刺架。向直腸腔內(nèi)注入1%利多卡因10 mL進(jìn)行直腸黏膜表面麻醉。將裝好穿刺針(18G，射程22 mm，商品名：Max-Core，巴德醫(yī)療科技上海有限公司)的活檢槍置入穿刺架，調(diào)整超聲探頭至穿刺區(qū)域。將標(biāo)本置入裝有體積分?jǐn)?shù)為10%甲醛溶液標(biāo)本瓶中，編號(hào)并標(biāo)明穿刺部位。本研究中穿刺方法均采用4區(qū)12針，在前列腺兩側(cè)外周帶尖部、中部和底部?jī)?nèi)外側(cè)各穿刺2針，再在可疑病灶區(qū)域加穿1針，即“12+1”共13針。甲醛組每穿完1針，將標(biāo)本置入標(biāo)本瓶后，穿刺針前端3 cm完全浸泡在10%甲醛溶液中(維持10 s)，充分旋轉(zhuǎn)消毒后，予生理鹽水沖洗，進(jìn)行下一針穿刺。碘伏組及對(duì)照組的消毒方法同甲醛組，消毒液分別更換為0.1%碘伏溶液或生理鹽水。所有操作均由同一醫(yī)師完成。

1.2.3穿刺后處理 穿刺結(jié)束后撤出探頭，前列腺直腸陷窩處以碘伏紗球壓迫止血，并于術(shù)后第1次排便時(shí)取出[7]。所有患者均留院觀察1 d，繼續(xù)口服左氧氟沙星3 d預(yù)防感染。若出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀則進(jìn)一步檢查，包括血、尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)相關(guān)的炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等，并做相應(yīng)處理。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察終點(diǎn)為穿刺后感染，定義為術(shù)后1周內(nèi)，患者出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>37.2 ℃)，合并以下情況之一：(1)出現(xiàn)明顯的下尿路感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，且血或尿常規(guī)中白細(xì)胞升高。(2)出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)等提示菌血癥或敗血癥的臨床癥狀。(3)術(shù)后血或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染的患者行血、尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，收集感染及細(xì)菌學(xué)證據(jù)，并對(duì)癥處理[8]。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后感染發(fā)生情況及致病菌分布情況 比較3組患者術(shù)后尿路感染(有尿頻、尿急和尿痛癥狀，或尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常)、發(fā)熱(腋下體溫超過(guò)37.2 ℃)、菌尿癥(中段尿培養(yǎng)為陽(yáng)性)、菌血癥或敗血癥(血培養(yǎng)為陽(yáng)性)的發(fā)生率(圖1)。共有45例患者出現(xiàn)穿刺后感染，其中7例出現(xiàn)菌血癥或敗血癥，對(duì)照組4例，碘伏組3例，予抗感染治療后均痊愈出院。甲醛組穿刺后均未發(fā)生菌血癥或敗血癥。

發(fā)生感染的45例患者均送檢尿液標(biāo)本，另外7例發(fā)生敗血癥或菌血癥患者送血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，其中尿培養(yǎng)陽(yáng)性39份，血培養(yǎng)陽(yáng)性7份(圖2)，均為腸道內(nèi)常見菌，說(shuō)明穿刺后所致的感染來(lái)自腸道的可能性大。結(jié)合藥敏試驗(yàn)提示有21份(45.7%)樣本對(duì)喹諾酮類耐藥(圖3)。

2.2單因素分析結(jié)果 將621例患者分為感染組(n=45)和非感染組(n=576)。單因素分析顯示，兩組間年齡、前列腺體積、tPSA、高血壓病、穿刺前合并LUTS及穿刺病理等差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而BMI>25 kg/m2、糖尿病、術(shù)前泌尿道感染、術(shù)前留置尿管及消毒方式等兩組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 各項(xiàng)變量與感染的單因素分析

2.3多因素分析結(jié)果 進(jìn)一步將BMI>25 kg/m2、糖尿病、術(shù)前泌尿道感染、術(shù)前留置尿管及消毒方式納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示甲醛消毒與穿刺后感染呈相關(guān)關(guān)系(P<0.01；OR=0.077；95% CI：0.026～0.227)，提示甲醛消毒穿刺針可以預(yù)防感染的發(fā)生(表3)。而BMI>25 kg/m2、糖尿病、術(shù)前泌尿道感染、術(shù)前留置尿管是穿刺感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表3 各項(xiàng)變量與感染的多因素分析

3 討 論

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一。目前，歐美國(guó)家前列腺癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌，位于危害男性健康惡性腫瘤的首位[9]。前列腺穿刺活檢是理想的獲取前列腺組織并對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)分析的方法，是前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前多采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺。

TRUS-PB是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，穿刺時(shí)直腸內(nèi)細(xì)菌隨著穿刺針進(jìn)入前列腺組織、尿道、膀胱引起感染或被吸收進(jìn)入血液系統(tǒng)引起菌血癥、敗血癥等[10]。無(wú)論采用何種消毒方法進(jìn)行預(yù)防，穿刺都會(huì)發(fā)生一定的感染并發(fā)癥，且發(fā)生率逐年升高[4]。本研究中穿刺后感染45例，血培養(yǎng)或尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性共46例，以大腸埃希菌最常見，藥敏結(jié)果顯示，21例(45.7%)是由于喹諾酮類耐藥菌所致。Taylor等[11]回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的457例患者的資料，試驗(yàn)組(采用喹諾酮類抗生素預(yù)防)112例患者穿刺后未出現(xiàn)感染并發(fā)癥，而對(duì)照組(采用喹諾酮類抗生素預(yù)防)345例患者中有9例出現(xiàn)穿刺后感染，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cussans等[12]的一項(xiàng)包含4 571例TRUS-PB患者的薈萃分析結(jié)果顯示，靶向預(yù)防組穿刺后感染和膿毒血癥發(fā)生率顯著低于喹諾酮類預(yù)防組。

與靶向抗生素針對(duì)性預(yù)防方法不同，甲醛消毒穿刺針是通過(guò)其殺菌作用減少病原體與穿刺部位的接觸，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。選用甲醛是基于其功效、安全性、成本、實(shí)用性及便利性的綜合考慮。El-Naggar等[13]報(bào)道，低濃度(0.3%～0.6%)甲醛可以在10 s內(nèi)通過(guò)破壞細(xì)菌菌毛和抑制蛋白質(zhì)合成殺滅大腸埃希菌。在另外兩個(gè)離體實(shí)驗(yàn)中，Issa等發(fā)現(xiàn)活檢后用甲醛沖洗的活檢針的培養(yǎng)物中沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)于喹諾酮類耐藥菌甲醛也有殺菌作用[8]。在本研究中，對(duì)照組、甲醛組及碘伏組分別有25，5，15例于術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥，可見使用甲醛或碘伏消毒均可降低穿刺后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，但與對(duì)照組比較，只有與甲醛組的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本研究穿刺后感染并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，與國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的報(bào)道基本一致[14-15]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，代謝異常與前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[16-17]。有學(xué)者分析了2007-2012年期間接受TRUS-PB的1 195例患者，共39例(3.1%)發(fā)生穿刺后感染，發(fā)現(xiàn)BMI>25 kg/m2是前列腺穿刺術(shù)后感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]。Carignan等[16]認(rèn)為，在高血糖狀態(tài)下，體內(nèi)的免疫功能受到一定的損害，內(nèi)環(huán)境紊亂加重，局部抵抗力低下，更有利于感染的發(fā)生，從而證實(shí)糖尿病是穿刺后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究亦證實(shí)BMI>25 kg/m2和糖尿病均是穿刺術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置尿管也是TRUS-PB術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者報(bào)道52例穿刺前留置尿管的病例，穿刺后發(fā)生感染10例(19.2%)，而對(duì)照組1 971例未留置尿管的病例，穿刺后發(fā)生感染52例(2.64%)，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)穿刺前留置尿管是發(fā)生穿刺后感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一[19]。本研究中穿刺后感染組共有9例(20.0%)患者術(shù)前留置尿管，而非感染組患者中有12例(2.1%)穿刺前留置導(dǎo)尿管，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較小，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次，就患者的一般狀況而言，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道慢性阻塞性肺疾病、冠心病等也可能是穿刺后感染的危險(xiǎn)因素，由于數(shù)據(jù)不完善，本研究未納入這些因素；再者，本研究采取4區(qū)12針、再在可疑病灶區(qū)域加穿1針的“12+1”針系統(tǒng)穿刺，未分析穿刺針數(shù)與術(shù)后感染之間的相關(guān)性。本研究為單中心回顧性研究，存在一定偏倚，確切結(jié)論仍需要大規(guī)模、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。