馮石堅 陳貴儔 梁宏偉

[摘要] 目的 探討腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取2017年7月—2018年12月該院收治的120例復(fù)雜肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，將其中64例行腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡聯(lián)合治療的患者作為觀察組，另56例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的患者作為對照組，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 經(jīng)對比分析，觀察組除手術(shù)時間長于對照組外，在手術(shù)成功率、治療有效率、術(shù)中失血量、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間方面均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組在結(jié)石殘留率方面與對照組相當(dāng)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.56%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.71%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.269，P=0.007）。結(jié)論 三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）是目前治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石一種安全有效的方法，整體臨床應(yīng)用價值優(yōu)于腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療，該方法值得在臨床借鑒并進(jìn)一步發(fā)展以深化其價值。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜肝外膽管結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;十二指腸鏡;療效

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0077-03

Analysis of the Effect of Three Mirrors Combined Treatment on Complex Extrahepatic Bile Duct Stones

FENG Shi-jian， CHEN Gui-chou， LIANG Hong-wei

Department of General Surgery， Yangjiang People's Hospital， Yangjiang， Guangdong Province， 529500 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscope in the treatment of complex extrahepatic bile duct stones. Methods 120 patients with complicated extrahepatic bile duct stones admitted to the undergraduate department from July 2017 to December 2018 were taken as the research object， and 64 patients who underwent laparoscopy， choledochoscopy and duodenoscope were treated as the observation group. In addition， another 56 patients undergoing laparoscopy combined with choledochoscopy were used as a control group， and the clinical efficacy of the two groups was compared. Results After comparative analysis， the observation group of the operation time being longer than the control group， the operation success rate， treatment efficiency， intraoperative blood loss， bowel sound recovery time， first exhaust time， first time out of bed activity and hospitalization time were better than the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had the same residual stone rate as the control group， and there was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 1.56%， and the incidence of postoperative complications in the control group was 10.71%. The difference between the groups was statistically significant （χ2=7.269， P=0.007）. Conclusion Three mirrors （laparoscopy， choledochoscopy， duodenoscopy） is a safe and effective method for the treatment of complex extrahepatic bile duct calculi. The overall clinical application value is better than the combined treatment of laparoscopy and choledochoscopy. This method is worthy of clinical reference and further development to deepen its value.

[Key words] Complex extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Choledochoscope; Duodenoscope; Efficacy

膽石病是臨床較為常見的一種疾病，復(fù)雜性肝外膽管結(jié)石不僅結(jié)石分布范圍廣且數(shù)量眾多，就目前的醫(yī)療衛(wèi)生水平而言，外科手術(shù)是一種有效的治療方案;長期以來所使用的開腹手術(shù)雖然能夠取得滿意的治療效果，但手術(shù)本身給患者造成的傷害較大，患者的康復(fù)周期不僅較長且結(jié)石殘留率相對較高，這也在一定程度上限制了其臨床價值[1-2]。三鏡聯(lián)合方案（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）是微創(chuàng)技術(shù)日益成熟下發(fā)展而來的一種新興治療方案，在手術(shù)效果和安全性方面更具優(yōu)勢[3];筆者將以2017年7月—2018年12月該院收治的120例患者進(jìn)行分組研究，通過與腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療方法比較的形式，剖析“三鏡”方案能否充分發(fā)揮各自優(yōu)勢在腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的120例復(fù)雜肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，將其中64例行腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡聯(lián)合治療的患者作為觀察組，男性35例、女性29例;患者年齡27～70歲，平均年齡（49.7±6.9）歲;病程1～6年，平均病程（3.1±1.2）年，結(jié)石直徑（10.6±3.1）mm。另將56例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的患者作為對照組，男性30例、女性26例;患者年齡25～68歲，平均年齡（50.3±7.5）歲;病程2～7年，平均病程（3.4±1.5）年;結(jié)石直徑（11.2±3.0）mm。研究經(jīng)倫理會批準(zhǔn)，一般資料經(jīng)過對比分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)彩超、CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷符合復(fù)雜肝外膽管結(jié)石者;②患者自愿參與研究。

1.1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證患者;②腹部手術(shù)史患者;③合并膽道腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石患者;④精神疾病或溝通交流障礙者;⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.2? 方法

觀察組行三鏡聯(lián)合治療，首先借助十二直腸鏡鼻膽管引流術(shù)留置鼻膽管，術(shù)后24 h行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合行膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)：對患者實施氣管插管全麻，將體位調(diào)整至頭高足低位，作CO2氣腹，選擇四孔法操作，首先置入腹腔鏡做作腹腔探查，然后解剖膽囊管、膽囊動脈等組織并實施膽囊切除術(shù)，切開膽總管，牽出鼻膽管后置入膽道鏡作取石處理，對于直徑較大無法直接取出的結(jié)石則在機(jī)械碎石網(wǎng)籃處理后再行取出。結(jié)石清除完成后將鼻膽管重置，借助可吸收縫線將膽總管常規(guī)縫合，確定無膽瘺后將引流管置入。對照組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，麻醉及手術(shù)體位與觀察組一致，借助腹腔鏡系統(tǒng)開展手術(shù)，予患者臍下緣作長度約1 cm橫切口，常規(guī)置入氣腹針及10 mm Trocar并建立CO2氣腹，觀察患者的腹腔情況，解剖膽囊管和膽囊動脈，充分游離后以膠夾夾閉，將膽囊切除，然后牽引膽囊管，縱向切開膽總管;完成上述操作后，借助劍突下主操作孔常規(guī)置入膽道鏡并以取石網(wǎng)進(jìn)行取石處理，對較大結(jié)石采取觀察組同樣方法處理，最后通過膽道鏡觀察是否存在殘留結(jié)石，放置T管并以可吸收縫合線將膽總管前壁切口縫合。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療。

1.3? 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率和治療有效率，臨床治療效果分為三個級別：①顯效，患者臨床癥狀消失且生命體征穩(wěn)定，尿膽原、膽紅素檢查結(jié)果陰性;②有效，臨床癥狀較治療前改善，生命體征穩(wěn)定，尿膽原、膽紅素檢查結(jié)果陰性;③無效，未達(dá)到上述兩項標(biāo)準(zhǔn)之一。（2）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。（3）比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件收錄結(jié)果數(shù)據(jù)。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率

臨床資料統(tǒng)計：觀察組手術(shù)成功率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組結(jié)石殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 臨床有效率

經(jīng)對患者治療情況分析總結(jié)：觀察組臨床有效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 見表2。

2.3? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

資料統(tǒng)計顯示：兩組各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組除去手術(shù)時間更長外其余指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.56%;對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例、消化道穿孔2例、膽總管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.71%。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.269，P=0.007）。

3? 討論

膽道結(jié)石不僅發(fā)病率高且具有病情重的特點，患者多會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腹痛以及黃疸等臨床癥狀，少數(shù)患者還有可能出現(xiàn)休克，嚴(yán)重影響患者的正常生活[4-5];開腹手術(shù)是長期以來治療肝外膽管結(jié)石的手段，雖療效確切，但術(shù)式本身對患者身體造成的傷害較大，患者康復(fù)時間相對較長，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險較高，老年患者這一情況更為明顯[6]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為膽道結(jié)石的治療打開了全新的局面，臨床效果顯著且較之開腹手術(shù)安全性更為良好[7];近幾年來，膽道鏡和十二指腸鏡的發(fā)展進(jìn)一步提高了該類疾病的治療效果。在復(fù)雜肝外膽道結(jié)石的治療中，三鏡聯(lián)合可分別發(fā)揮腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的臨床優(yōu)勢，包括：十二指腸鏡可不使用麻醉，創(chuàng)傷相對較小，患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽道狹窄的并發(fā)癥相對較低且患者在短時間內(nèi)可重復(fù)接受治療[8];腹腔鏡能夠為手術(shù)提供直觀的手術(shù)效果，降低結(jié)石殘留[9];膽道鏡則能夠幫助主治醫(yī)師更為確切地了解患者的膽道情況。從該次研究來看，相對于腹腔鏡、膽道鏡治療而言，三鏡聯(lián)合方案還避免T管操作所引起的并發(fā)癥，且從過往臨床應(yīng)用的情況來看，T管留置的時間通常在4周左右，T管留置不僅會對患者的正常生活造成一定影響，同時也會增加患者的住院時間。

張昌生等[10]研究得出，觀察組結(jié)石完全清除率顯著高于對照組（100.00%比85.19%，P<0.05）。與該文數(shù)據(jù)相似，從該次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，觀察組患者的手術(shù)成功率96.88%高于對照組87.50%（P<0.05）;其次，除去手術(shù)時間長于對照組外，觀察組患者的其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。提示三鏡聯(lián)合可發(fā)揮各自優(yōu)勢進(jìn)而提高臨床治療效果，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡均是醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展的產(chǎn)物，在膽道結(jié)石的治療中均能起到良好的臨床價值，“三鏡”聯(lián)合治療方案相對于腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝外膽管結(jié)石無論是臨床效果或是安全性均更有優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-03-27）

[作者簡介] 馮石堅（1983-），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。