雷玉英，王偉，李芳，張笑

1 病例簡介

患者，男，24歲，因“腹痛、腹瀉、嘔吐3個月余，站立及行走不穩(wěn)1 d”于2018年10月22日就診。患者近3個月反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，為上腹部陣發(fā)性隱痛，3～4次/周，持續(xù)時間不詳，無放射或轉移，與進食和體位改變無關，腹瀉3～4次/天，為黃色稀水樣便，量中等，無黏液、膿血，嘔吐胃內容物，非噴射性，量少。自起病來精神進行性變差，納差，少尿，體質量未測量。于外院予對癥支持治療，療效欠佳，并出現(xiàn)站立及行走不穩(wěn)，遂轉入我院。既往有毒品攝入史(具體不詳)，余無特殊。入院查體：消瘦，嗜睡，舌質稍干，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級。輔助檢查：血氣分析 pH 7.323，實際堿剩余-11.9 mmol/L，HCO-312.5 mmol/L，乳酸1.5 mmol/L，K+1.11 mmol/L；心肌肌鈣蛋白I(cTnI)0.05 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)>1 000 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84.4 ng/ml。血常規(guī)WBC 18.18×109/L，N 79.80%，Hb 87 g/L，PLT 92×109/L，血生化TP 62.7 g/L，Alb 31.6 g/L，ALT 359 U/L，AST 369 U/L ，K+1.31 mmol/L，Na+157.3 mmol/L，Cl-129.2 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L，尿素3.17 mmol/L，肌酐82 μmol/L。心電圖無ST-T段改變，腹部CT示腹盆腔內腸管擴張、積氣，見多發(fā)液平。立即給予禁食、胃腸減壓、補鉀維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持、保肝、莫西沙星抗感染、烏司他丁清除炎性因子等治療。23日檢查示，TSH、T3、T4、FT3、FT4顯著降低，其余激素水平正常。動態(tài)監(jiān)測血象進行性升高，完善血培養(yǎng)未見異常。24日患者小便呈濃茶色，急查：肌酸激酶(CK)58 339 U/L，提示橫紋肌溶解，給予血漿置換(冰凍血漿1 000 ml)、持續(xù)血液濾過治療。動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)Alb顯著降低，給予輸注人血白蛋白。26日Hb驟降至48 g/L,給予輸注懸浮紅細胞4 U，并完善貧血三項和抗球蛋白試驗未見異常，隨后Hb未再進行性下降。28日完善磷脂綜合征相關抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、ANA譜排外潛在自身免疫性疾病。經(jīng)治療，患者CK、CK-MB、轉氨酶顯著下降，MYO仍高(>1 000 U/L)，血鉀、四肢肌力恢復正常，腹痛、腹瀉、嘔吐逐漸消失，飲食恢復正常，精神明顯改善。于30日轉外院繼續(xù)診治。11月20日電話隨訪患者精神、飲食和乏力較前持續(xù)改善。最后診斷：(1)橫紋肌溶解綜合征；(2)重度低鉀血癥；(3)甲狀腺功能減退癥。

2 討 論

2.1 病因 橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指一系列可影響橫紋肌細胞膜通道及其能量供應的因素導致橫紋肌細胞膜完整性破壞，釋放出大量肌酸激酶、肌紅蛋白、小分子物質等細胞內容物入血引起器官功能損傷及生化紊亂的一組綜合征。RM的病因很多,總體上可分為劇烈運動、強體力活動、擠壓傷等創(chuàng)傷性因素，以及藥物、中毒、感染、內分泌及代謝性疾病、遺傳性和自身免疫性疾病等非創(chuàng)傷因素[1-2]。

該患者為重度低鉀血癥(血鉀1.31 mmol/L)，發(fā)生低鉀血癥的原因：(1)丟失過多，長期腹瀉、嘔吐，考慮腸道感染可能；(2)攝入不足，長期納差?；颊咧囟鹊外洠αΠY狀突出，出現(xiàn)不完全麻痹性腸梗阻，尿呈濃茶色，血清CK最高達58 339 U/L，可明確診斷為RM?；颊邿oRM的常見病因，在甲狀腺功能減退癥患者中，CK可能會輕至中度升高[3-4]，但甲狀腺功能減退導致RM相對罕見[4-5]，且報道的病例中多有其他可能導致RM的因素，如使用降脂藥物或劇烈運動[6-7]。綜上所述，本例患者考慮為重度低鉀血癥合并甲狀腺功能減退癥導致RM。

2.2 機制

2.2.1 RM與低鉀血癥的關系：(1)K+對骨骼肌的供血有調節(jié)作用。機體運動時，骨骼肌細胞內的K+釋放入組織間隙使局部K+過高，引發(fā)局部小動脈、毛細血管舒張，增加細胞灌注，低K+時血供減少，導致骨骼肌痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解。(2)K+參與能量代謝，缺K+時肌細胞糖原合成和儲存減少，能量儲備不足。(3)K+跨細胞膜的分布變化可能影響肌肉組織的興奮性和收縮性，低K+會影響門控通道及一些K+通道的傳導，改變K+平衡電位同時影響膜靜息電位導致超極化，另外，糖酵解酶被抑制、脂質分解增加，大量游離脂肪酸在肌細胞內堆積，膜通透性增加，細胞內容物直接釋放入血。(4)低K+時Na+-K+-ATP酶功能障礙,細胞內Na+增加,激活Na+-Ca2+交換，Ca2+內流增多，直接導致細胞損傷或ATP損耗，Ca2+超載使肌動蛋白和肌球蛋白發(fā)生氧化應激，影響骨骼肌興奮—收縮偶聯(lián)，并激活細胞內的Ca2+相關蛋白酶、磷脂酶產(chǎn)生瀑布式級聯(lián)反應，引起細胞骨架和膜蛋白破壞、肌纖維壞死。(5)嚴重低鉀使細胞內鉀大量外流，肌細胞新陳代謝紊亂而發(fā)生非炎性壞死，引起橫紋肌溶解[1,8]。

該患者還合并營養(yǎng)不良，Alb最低僅20.6 g/L，低蛋白血癥可導致肌細胞營養(yǎng)不良，肌細胞膜在收縮和舒張時不穩(wěn)定，鈣離子內流過多，導致肌細胞變性壞死。

2.2.2 RM與甲狀腺功能減退的關系：甲狀腺功能減退致RM的機制尚不明確，但公認的假設為甲狀腺功能減退致糖原分解或線粒體氧化代謝功能受損[9]。甲狀腺素缺乏導致以下變化：肌纖維從快速抽搐Ⅱ型轉換為慢速抽搐Ⅰ型，存在葡糖氨基葡聚糖沉積，肌動蛋白—肌球蛋白收縮性差，肌球蛋白ATP酶活性低，骨骼肌中ATP轉換率低，肌肉血管灌注不足，肌肉組織缺氧，肌肉能量儲存低[10]。

RM的典型表現(xiàn)包括肌肉酸痛、乏力、尿色加深(濃茶色或醬油色)。本病例缺乏肌肉酸痛癥狀，患者未能及時發(fā)現(xiàn)尿色加深，后因乏力癥狀突出，以至于站立及行走不穩(wěn)。而乏力屬非特異性癥狀，長期攝入不足或丟失過多致低鉀均可解釋，而低鉀血癥導致RM在臨床上相當罕見，因此容易漏診，后發(fā)現(xiàn)患者小便呈濃茶色，進一步完善CK，復習相關文獻后診斷為低鉀血癥合并甲狀腺功能減退所致RM。本病漏診后果嚴重，所以對此類患者要詳細詢問病史、積極尋找病因。