(中山大學(xué)中山眼科中心眼眶病與眼腫瘤科，廣州 510060)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)來源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞，大多數(shù)患兒在3～4歲前發(fā)病，是兒童最為常見的眼部惡性腫瘤，患兒視力和生命均受到嚴(yán)重危害，可致殘、致盲、致命[1]。隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，RB的治療開始由摘除眼球轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匮矍虻谋Ａ艉鸵暳Φ谋４?，化學(xué)減容治療聯(lián)合局部治療逐漸成為RB治療的趨勢，能有效提高保存視力、保留眼球的成功率[2]，改善患兒的生存質(zhì)量。在化學(xué)減容治療期間，實(shí)施有針對性的護(hù)理措施是保證治療效果的重要條件，通過對RB患兒實(shí)施整體護(hù)理后，患兒的化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)配合度與護(hù)理質(zhì)量得到了提高，取得了滿意的護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月至2020年3月中山大學(xué)中山眼科中心收治的26例RB患兒為研究對象，實(shí)施針對性護(hù)理措施，開展整體護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)RB診斷明確，擬行化學(xué)減容治療；2)智力正常，無精神類疾病史；3)家屬及患兒知情同意并自愿接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)認(rèn)知及語言溝通障礙；2)精神異常；3)合并有全身嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

對26例RB患兒按聯(lián)合應(yīng)用卡鉑(Carboplatin，CBP)、依托泊苷(Etoposide，VP-16)、長春新堿(Vincristine，VCR)化療方案(即CEV方案)進(jìn)行化學(xué)減容治療。

1.2.1 RB 的化學(xué)減容治療

自Campinchi于1976年首先提出化學(xué)減容概念后，RB的治療在近10年來取得了明顯的進(jìn)步[3]?；熆煽s小RB瘤體，降低局部治療的強(qiáng)度，有利于提高保眼率及保存有用視功能，是當(dāng)前眼內(nèi)期RB保眼治療的一線治療方法[4]，對有種系突變的雙側(cè)RB、家族性RB、4個月以上懷疑有視神經(jīng)或脈絡(luò)膜侵犯的眼內(nèi)期患兒尤其適用[5]。目前，聯(lián)合應(yīng)用卡鉑、環(huán)孢素A、依托泊苷、長春新堿方案和CEV化療方案是國內(nèi)可采用的[6]。CEV方案為最常用的全身化療方案，治療過程為每3周1次，每個療程首日給予長春新堿1.5 mg/m2、依托泊苷150 mg/m2、卡鉑560 mg/m2，第2、第3天重復(fù)使用依托泊苷。根據(jù)腫瘤減小程度，確定化療次數(shù)，一般應(yīng)用6個療程。通過早期應(yīng)用化學(xué)減容治療結(jié)合局部治療，大部分RB患兒可避免眼球的摘除或放療[7]，全身化療還可以殺滅擴(kuò)散至眼外的腫瘤細(xì)胞，提高眼外期和晚期腫瘤患兒的生存率[8-9]。

1.3 整體護(hù)理方法

1.3.1 一般護(hù)理

在患兒住院期間，應(yīng)創(chuàng)造愉悅的住院氛圍和良好的家庭式病房環(huán)境，并有父母陪護(hù)[10]。盡量安排RB患兒同一間病房，室溫維持在22～24 ℃，保持安靜、舒適的環(huán)境，病房每天用紫外線消毒2次，定時開窗通風(fēng)，保持空氣流通，減少探視，做好清潔和預(yù)防感染工作。住院期間督促家長做好患兒的衛(wèi)生清潔工作，注意保暖，避免上呼吸道感染，注意檢查孩子的指甲，以免劃傷皮膚和眼睛[11]。定期檢查病床的完好性，告知家長上好床欄，注意看管患兒，防止意外的發(fā)生。

1.3.2 心理護(hù)理

1.3.2.1 患兒的心理護(hù)理

兒童時期是生理和心理發(fā)育的關(guān)鍵階段，開展正確、有效的心理護(hù)理尤為重要[12]。病室內(nèi)可裝飾些卡通貼紙，或采用彩色的床單、擺放卡通宣教畫，來營造溫馨、活力的氣氛。住院期間責(zé)任護(hù)士應(yīng)多一些耐心、愛心及同情心，可以和患兒一起玩其感興趣的游戲，當(dāng)患兒不配合治療時可借以播放動畫片、兒歌及講故事等形式轉(zhuǎn)移其注意力，同時要鼓勵、表揚(yáng)能配合的患兒，以消除其害怕、緊張及陌生感[13]。

1.3.2.2 家屬的心理護(hù)理

在住院過程中，患兒的看護(hù)、照顧的任務(wù)主要依靠于患兒家屬，因此，不僅需要和患兒建立親近的護(hù)患關(guān)系，更需要取得家屬的信任、理解與配合。入院時，護(hù)士應(yīng)熱情友好，主動介紹自己及醫(yī)院、病房環(huán)境，評估家長的文化程度、理解能力、心理狀態(tài)和接受能力等情況，采用通俗易懂的語言介紹該疾病及其預(yù)后、治療過程和此次化療的相關(guān)知識。孩子一旦確診，大多數(shù)家長易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒[14]，應(yīng)及時提供人文關(guān)懷及心理支持，幫助家屬調(diào)整好心態(tài)[15]。在日常護(hù)理工作中可多鼓勵患兒家屬表達(dá)內(nèi)心感受，做他們耐心的傾聽者，深入了解其心理需求，及時解答疑問，減緩家屬的焦慮情緒[16]。

1.3.3 飲食護(hù)理

宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、富含營養(yǎng)的易消化食物，多吃新鮮蔬菜和水果，提高身體免疫力。不宜選擇容易產(chǎn)生氣體、有刺激性的食物，多食堿性食物如面包、面條等，以減少胃腸道反應(yīng)[17]。食欲不佳時可選擇清淡的流質(zhì)飲食(如果汁、瘦肉湯、稀飯等)，選擇孩子喜歡吃或有新鮮設(shè)計(jì)的食物。鼓勵孩子多喝水，促進(jìn)化療藥物的排泄，堿化尿液減少對腎的損害[18]?；純菏秤玫氖澄飸?yīng)干凈、衛(wèi)生，餐具應(yīng)每天消毒，每次進(jìn)食后應(yīng)漱口或喝水來清潔口腔，避免細(xì)菌滋生引起口腔潰瘍。

1.3.4 靜脈通道護(hù)理

在治療過程中，正確選擇靜脈并建立靜脈通道、監(jiān)測輸注過程、輸注完畢的處理以及靜脈通道維護(hù)是整個化學(xué)減容治療的重要環(huán)節(jié)，也是保證化療順利、安全的進(jìn)行的重要保障。中山大學(xué)中山眼科中心眼眶病與眼腫瘤科在化療時常采用淺靜脈留置針建立靜脈通道。兒童血管細(xì)且脆性較大，要選粗、直、有彈性的血管，避開靜脈竇、近關(guān)節(jié)及皮膚表面有損傷、硬結(jié)、瘢痕等部位。穿刺的過程中若患兒因哭鬧、出汗造成穿刺部位潮濕，應(yīng)先用無菌紗布拭干汗液，再貼無菌敷貼，可用膠布加強(qiáng)固定敷貼上下兩端[19]。為減少留置針尾翼與皮膚摩擦，可在留置針尾翼平行粘貼1條輸液貼起到了保護(hù)作用[20]。煩躁多動者可用彈力繃帶環(huán)形纏繞固定或用彈性網(wǎng)套保護(hù)留置針，不輸液時可套上寬松的手套或襪子，防止患兒抓扯[21]。維護(hù)靜脈通道過程中，要按照嚴(yán)格的規(guī)范進(jìn)行沖管、封管，避免導(dǎo)管堵塞。輸液時要觀察穿刺部位是否有腫脹、滲漏、針頭脫出或敷貼潮濕，有異常情況及時處理[22]。

1.3.5 化療用藥護(hù)理

1.3.5.1 安全用藥的護(hù)理

化療藥物是一種細(xì)胞毒性藥物，常伴有不同程度的毒性反應(yīng)，對劑量的要求尤為嚴(yán)格，患兒每次化療前均需準(zhǔn)確測量身高、體重，以計(jì)算出精確的用藥量。由于患兒年齡較小，吸取藥物要準(zhǔn)確，每次化療前須嚴(yán)格核對藥物的劑量、用法，做好“三查七對”，化療藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用才能保證藥物的藥效?；純盒谢熐靶柽M(jìn)行血、尿液的常規(guī)檢驗(yàn)、胸部X片、心電圖檢查等，以評估患兒近期的身體狀況及排除禁忌癥。每次化療前須簽署化療知情同意書，耐心講解化療方案、藥物副作用、易出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的自我保護(hù)知識等，避免焦慮、恐懼心理的產(chǎn)生[23]。用藥過程中，必須嚴(yán)格調(diào)控輸注的速度，不可快速輸注。

1.3.5.2 化療不良反應(yīng)的護(hù)理

化療期間應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，比如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍、脫發(fā)等，應(yīng)教會家屬觀察患兒的皮膚及黏膜、飲食及大小便等是否正常，學(xué)會識別口腔潰瘍、血尿、腹瀉等異常情況。指導(dǎo)家長在飯后幫助患兒清潔口腔，宜用軟毛牙刷去除食物殘?jiān)?，以防損傷口腔黏膜，也可用適量淡鹽水漱口，有助于減少炎癥發(fā)生。出現(xiàn)嘔吐時應(yīng)讓患兒側(cè)臥或坐立，以防誤吸，嘔吐后及時漱口。每次便后用溫水清洗外陰部和肛周的皮膚，保持干潔。此外，卡鉑可引起耳毒性和腎毒性。研究[24-25]表明：卡鉑引起RB患兒聽力損傷不常見，對腎功能無明顯影響，但仍需重視聽力與腎功能的監(jiān)測。在化療過程中也可能出現(xiàn)繼發(fā)感染、骨髓抑制、心臟及神經(jīng)毒性等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但CEV方案的使用還是相對安全的，用藥過程中注意密切關(guān)注血常規(guī)、腎功能和監(jiān)測聽力，及時調(diào)整用量并對癥處理，并不會造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)[26-27]。因此，化療期間要多巡視、勤觀察、早報告、快處理，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，迅速報告并及時處理，以避免或減輕化療的不良反應(yīng)，阻止事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展[28]，譬如在化療過程中，對發(fā)生嘔吐、腹瀉的低年齡患兒，要及時查電解質(zhì)，及時補(bǔ)液治療[29]。

1.3.5.3 化療藥物外滲的預(yù)防及處理

在輸注化療藥物過程中要加強(qiáng)巡視，確保針頭或?qū)Ч茉谘軆?nèi)，觀察穿刺部位是否有疼痛、紅腫、滲漏、針頭或?qū)Ч苊摮龅犬惓Ｇ闆r，若有異常及時處理，以防藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死，減少對血管的損傷，減輕患兒痛苦，提升護(hù)理滿意度和治療依從性，保證化療方案的順利實(shí)施[30-31]。若發(fā)生外滲，要立刻停止化療藥物的輸注，保留原有的靜脈通道，用空注射器在外滲局部多方向抽吸，盡可能多地將外滲藥液回抽，抬高患肢、局部冰敷(VP-16和VCR不主張冰敷)，以減少藥物的吸收，患處皮膚可涂喜遼妥軟膏外敷，必要時予利多卡因、地塞米松局部封閉減輕局部疼痛。

1.3.6 出院健康指導(dǎo)

出院后要注意兒童的個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，建議暫時不打疫苗(乙肝除外)，停止化療后再去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科了解疫苗事宜。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，外出時應(yīng)戴上口罩，避免帶兒童到擁擠的公共場所。如有發(fā)高燒、腹瀉、皮炎、血尿等不適，應(yīng)及時就醫(yī)。建議脫發(fā)者出門時佩戴假發(fā)或飾品，以減少化療不良反應(yīng)對心理的影響[32]。在出院后，常規(guī)需應(yīng)用脾多肽、白介素針劑等提高免疫力藥物，應(yīng)詳細(xì)告知家屬用藥的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)隨訪時間和復(fù)查的重要性，出院1周后復(fù)查血常規(guī)，如出現(xiàn)異常，應(yīng)及時就醫(yī)。對于需要繼續(xù)接受化療的患兒，一般3周后會進(jìn)行下次化療。保留眼球化療患兒、摘眼球后有腫瘤殘留患兒出院后，每3～4周進(jìn)行1次眼部檢查，或遵醫(yī)囑復(fù)查。單眼RB摘除眼球后預(yù)防性化療患兒第1次復(fù)查時間為術(shù)后1周，1個月后做第2次復(fù)查，此后的第1年，每3個月需進(jìn)行1次復(fù)查，從第2年到12歲，每6個月復(fù)查1次。

2 結(jié)果

本研究共納入RB患兒26例，男13例，女13例，單眼16例(左眼7例，右眼9例)，雙眼10例，共36只眼，化療50例次，年齡為2個月～6歲2個月，平均年齡為2歲。在院期間，RB患兒經(jīng)過個體化的整體護(hù)理后，26例患兒均能順利配合完成為期3 d的化療，少數(shù)患兒伴有惡心、食欲不振等常見消化道反應(yīng)，化療期間26例患兒均未出現(xiàn)靜脈炎、口腔炎等不良反應(yīng)，未發(fā)生腎毒性、骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，化療完成率為100%。

3 討論

化學(xué)藥物有較多的毒副作用，在RB患兒進(jìn)行化療的過程中，要實(shí)施系統(tǒng)的、整體的護(hù)理干預(yù)措施，這不僅能提升護(hù)理質(zhì)量、降低化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，也能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系向和諧方向發(fā)展[22]。在本研究中，護(hù)理人員于化療前先通過全面、多維度的評估患兒情況，可為后續(xù)的化療開展精細(xì)化的護(hù)理干預(yù)提供實(shí)際臨床依據(jù)，有效避免了不良事件的發(fā)生。此外，針對化療過程常見的不良反應(yīng)，運(yùn)用具有預(yù)見性的臨床思維，提前予以針對性指導(dǎo)、干預(yù)，做好預(yù)防工作，防范于未然，能降低發(fā)熱、嘔吐、腹瀉及藥物外滲等情況的發(fā)生。同時，從患兒及家屬兩個不同的角度綜合考慮，根據(jù)其生理、心理、社會等多方面情況制定科學(xué)、全面的整體護(hù)理干預(yù)，提高了患兒及家屬的配合度，確保了化療的順利完成。

綜上，護(hù)理人員要在臨床護(hù)理工作中通過對患兒及其家屬的情況進(jìn)行綜合評估，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷和心理護(hù)理，有針對性地開展健康教育，做到細(xì)致、周到、精心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提供正確、有效、高水平的護(hù)理操作技術(shù)，形成整體化的護(hù)理模式，這對減輕患兒的痛苦、疏導(dǎo)家屬的負(fù)面情緒、提高患兒化療配合度等方面起到了積極而關(guān)鍵的作用，對RB患兒化療的臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。