李 巖 覃啟京 梁慧薈 麻小梅 何 青 李曼菲 朱 亮 賴思嘉 楊 鶴 王凱華

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530210

缺血性中風占所有中風的80%，目前已成為威脅人類健康的主要疾病。本病多發(fā)于中老年人，給患者和家庭帶來了巨大影響，對社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔[1]。因此，如何更好的防治缺血性中風已成為神經(jīng)科研究領域十分重要的問題。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史，壯醫(yī)方劑壯通飲由扶芳藤、黃花倒水蓮和參三七三味壯藥組成，是廣西壯族地區(qū)民間醫(yī)生根據(jù)壯醫(yī)理論，從疏通“三道兩路”，調理巧塢(腦)的角度，通過嚴謹配伍并經(jīng)過驗證的治療缺血性中風的經(jīng)驗方[1]。本研究通過隨機對照臨床實驗，驗證壯通飲治療缺血性中風的有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2019年9月至2020年2月于廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的缺血性中風患者80例。隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組年齡范圍為50～80歲，觀察組為45～75歲。對照組病程在0～90 d，觀察組病程在0～90 d。對照組神經(jīng)功能缺損評分為0～24分，觀察組神經(jīng)功能缺損評分為0～25分。各組年齡、性別、病程、入院時神經(jīng)功能缺損評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準中的疾病診斷標準》[2]執(zhí)行。

中風病診斷標準：①主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡，再結合影像學檢查結果，即可確診。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中缺血性卒中的診斷標準。

急性缺血性腦卒中診斷標準：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學出現(xiàn)責任病灶或癥彬體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合缺血性卒中的中西醫(yī)診斷標準；②年齡在45～75歲；③此次發(fā)病后未使用過治療中風的中成藥及湯劑或相關的西藥；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，每例入組患者均須簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①TIA；②腦梗死后出血轉化者；③由腦部外傷、顱內腫瘤、腦內寄生蟲病、房顫等引起的腦栓塞者；④過敏體質者；⑤合并肝臟、腎臟、代謝系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等原發(fā)病，難以對研究安全性進行評價者；⑥精神病患者，無法準確表達者。

1.4 方法 對照組：西醫(yī)治療(抗血小板聚集、神經(jīng)保護、改善供血等)。①阿司匹林腸溶片(德國拜耳制藥公司，批號：國藥準字J20171021)，100 mg/次，1次/日，口服；②依達拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，批號：國藥準字H20031342)，10 mL/次，1次/日，靜脈滴注；③丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20050299)，0.2 g/次，3次/日，口服。療程8周。

觀察組：在對照組的基礎上加用壯通飲。藥用：扶芳藤30 g，黃花倒水蓮20 g，參三七10 g。每日1劑，水煎150 mL，早晚2次飯后溫服。療程8周，治療開始后第2、4、8周評估患者病情。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經(jīng)功能缺損程度 神經(jīng)功能缺損程度評分標準參照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分的標準[4]。

1.5.2 日常生活活動能力 日常生活活動能力評分標準參照巴氏(BI)指數(shù)評定量表評分的標準[5]。

1.5.3 病殘程度評價 病殘程度評價參照改良Rankin量表(mRS)評分的標準[6]。

1.5.4 生活質量評價 采用世衛(wèi)組織推薦的生活質量簡表[7-8]。

1.5.5 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中風病癥狀分級量化表》[9]擬定：以頭暈目眩、頭痛、肢體麻木、肢體強急、氣短乏力5個癥狀為評價指標。無癥狀記0分，癥狀較輕、尚能忍受記2分，癥狀較重、影響生活記4分，癥狀嚴重、難以忍受記6分。

1.5.6 血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平。

1.5.7 不良反應 觀察患者血、尿、便常規(guī)，凝血功能，心肌酶，肝、腎功能、心電圖等指標。

1.6 療效判定 參照全國第四屆腦血管學術會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準[10]。治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理，病殘程度0級；顯效：癥狀與體征明顯好轉，神經(jīng)功能缺損評分減少≥21分，病殘程度1～3級；有效：癥狀與體征明顯好轉，神經(jīng)功能缺損評分減少8～20分；無效：用藥前后癥狀與體征無明顯好轉，神經(jīng)功能缺損評分減少<8分。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 合并用藥 避免使用治療缺血性中風的中成藥。在不影響研究藥物療效評定的前提下，對其他合并癥可對癥用藥。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003軟件進行錄入，采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料滿足正態(tài)分布采用“均數(shù)加減標準差”進行統(tǒng)計描述；分類資料采用“相對數(shù)”進行統(tǒng)計描述。組間比較采用t檢驗、方差分析、卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗完成情況 納入本研究患者共80例。對照組4例脫落、1例失訪，觀察組脫落及失訪各1例，最終73例(對照組35例，觀察組38例)患者完成了研究。

2.2 NIHSS評分，mRS評分及BI指數(shù) 治療2周后，對照組NIHSS、mRS評分較治療前開始改善(P<0.05)，至第4周患者NIHSS、mRS評分較前繼續(xù)改善，BI指數(shù)評分較前增加(P<0.05)。治療8周后，患者NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分與治療前比較改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療2周后，NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分較治療前開始改善(P<0.05)，第4周和第8周比治療前明顯改善，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第4周開始觀察組NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，至第8周與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分、BI指數(shù)評分及mRS評分比較

2.3 生活質量評分及中醫(yī)證候積分 治療后，兩組生活質量評分及中醫(yī)證候積分均較前顯著改善(P<0.05)。觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分及中醫(yī)證候積分比較

2.4 兩組血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)比較 治療前兩組血脂比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后兩組血脂均顯著下降(P<0.05)，治療組血脂下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血脂比較

2.5 不良反應 對照組及觀察組各有1例患者出現(xiàn)輕度胃腸道不適，對癥處理后恢復正常。兩組不良反應發(fā)生率分別為2.5%和2.33%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 療效評價 治療8周末，對照組有效率為67.5%，觀察組有效率為83.7%,觀察組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較

3 討論

缺血性腦卒中臨床較為常見，屬于神經(jīng)內科常見疾病，往往是指腦血栓形成或在腦血栓的基礎上導致腦梗塞而引起的偏癱和意識障礙等一系列相關病癥[3]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，本病病理基礎多為動脈粥樣硬化，腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血缺氧、軟化壞死，形成缺血半暗帶[11]。如何盡快恢復缺血半暗帶血供，防止缺血再灌注損傷，挽救神經(jīng)元，恢復其功能是治療關鍵。

缺血性中風屬于中醫(yī)學“中風病”。中風病機復雜，自古以來眾醫(yī)家論述頗多，歸納起來為本虛標實之證，尤其是老年缺血性中風患者。該病的西醫(yī)治療主要是抑制血小板聚集，清除自由基，改善腦循環(huán)和供血，康復治療及對癥治療。壯醫(yī)藥治療缺血性中風以“調氣、解毒、補虛”為原則，注重疏通人體“三道兩路”，從而達到調治“巧塢”，治療中風的目的?！叭纼陕贰敝械摹叭馈敝浮皻獾馈薄肮鹊馈薄八馈保弧皟陕贰敝浮褒埪贰薄盎鹇贰?。壯醫(yī)認為“三道兩路”既是人體內的重要通路，也是人體和外界進行溝通交流的重要通道。三道兩路各司其職，使氣血生化有源、運行有度，人體內外溝通有序，才能維持人體的健康狀態(tài)[11]。壯醫(yī)認為龍路是制約人體內血液(猶如江河中的水)運行的通路，主要功能是為人體各部分輸送營養(yǎng)，約束人體內血液的運行。龍路的網(wǎng)絡遍布全身，其中樞在心臟。龍路通暢是血液正常運行的前提條件。“火路”是人體受刺激后，對其做出反應的信號通路，相當于現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)系統(tǒng)，其主要功能是使人體感知天地之變化，其中樞在“巧塢”(大腦)。因此，疏通龍路和火路就成為壯醫(yī)治療中風病的重要方法[12]。

壯通飲由扶芳藤、黃花倒水蓮、參三七三味壯藥組成。扶芳藤是特色壯藥，味辛、性平，具有通龍、火路，舒筋通絡，止血消瘀的功效。黃花倒水蓮是特色壯藥，味甘，性微溫，具有祛濕解毒、補虛消腫、活血止血之功效。參三七是廣西民間常用藥，味甘、溫、微苦，具有通龍路、止血消腫、化瘀止痛的功效。藥理學研究顯示扶芳藤提取物可降低缺血再灌注后大鼠腦組織中IL-1β和TNF-α的表達，提示其有減輕腦缺血再灌注損傷的作用[13]。急性毒性實驗顯示，扶芳藤藥性平和，毒性較低[14]。劉燕平等[1]研究發(fā)現(xiàn)參三七能顯著降低大鼠腦組織和血液中過氧化脂質(LPO)含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，具有保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。毒理研究表明，劑量過大會出現(xiàn)溶血，停藥后可逐漸消失，臨床口服無溶血作用，安全可靠[15]?，F(xiàn)代藥理學研究表明黃花倒水蓮能顯著降低大鼠血清丙二醛(MDA)含量，提高SOD活性，具有抗氧化，清除自由基等作用[16]。毒理學研究表明其毒性很小，小鼠的最大耐受倍數(shù)為246～262倍[17]。壯通飲全方具有擴張血管、抗凝、抗氧化、降低血粘度、降血糖、改善微循環(huán)的作用[18]。

目前針對缺血性卒中常用的治療方法是抗血小板聚集，神經(jīng)保護及改善腦組織血供。抗血小板聚集的代表藥物阿司匹林通過抑制血小板Cox，使血小板內的環(huán)氧化酶分子活性中心的絲氨酸乙?；柚寡ㄋ谹2的生成，同時還使血小板膜蛋白乙?；?，并抑制血小板膜酶，達到抗血小板聚集目的，從而減少或避免腦血管事件發(fā)生[19]。神經(jīng)保護的代表藥物依達拉奉不僅有較強的親脂性，且分子質量相對較小，用于急性腦梗死患者中，其血腦屏障通透率約超過60%，對脂質過氧化產(chǎn)生抑制作用，保護血管內皮細胞及腦細胞。同時對次黃嘌呤、黃嘌呤氧化酶活性產(chǎn)生抑制作用，促進前列環(huán)素生成速度，降低白三烯，降低或消毒自由基毒性[20]。藥效學研究顯示，丁苯酞可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，具有較強的抗腦缺血作用，可明顯縮小大鼠局部腦缺血的梗塞面積，改善缺血腦組織的微循環(huán)和血流量[21]。

本研究對照組使用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合使用壯通飲。研究結果顯示，在治療的第2、4、8周，觀察組NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分與對照組相比明顯改善，說明壯通飲聯(lián)合西藥治療可以更好地改善缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，提高其生活活動能力并改善生活質量。壯通飲聯(lián)合西藥還可以更好地降低缺血性卒中患者的血脂水平。治療缺血性卒中，西藥聯(lián)合壯通飲的有效率明顯高于單用西藥。以上研究結果表明針對缺血性卒中患者，西醫(yī)治療聯(lián)用壯通飲起效時間快，癥狀改善明顯，臨床療效顯著。在用藥過程中，2例患者出現(xiàn)輕度胃腸道不適，不良反應輕微。通過臨床觀察，西藥聯(lián)合壯通飲治療缺血性中風療效確切，無明顯不良反應。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，觀察周期較短，研究結果尚需進一步大樣本、長期隨訪研究證實。