劉詩嫻，韓躍鋒，謝宗玉，王曉敏，李 慧，馬士崟

目前咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤的影像學定性診斷尚有較大困難,因該區(qū)域位置較深，常見的癥狀為上頸部無痛性腫物和發(fā)現(xiàn)口咽側壁膨隆[1],多數(shù)病人有自覺癥狀時腫瘤已生長至較大體積，大多數(shù)病人因其他不適行影像學檢查或體檢發(fā)現(xiàn)[2]。熟悉咽旁隙結構，術前進行影像學檢查，正確選擇手術入路，是成功治療咽旁隙腫瘤的關鍵。本研究對21例采用不同徑路治療咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤病人的療效進行回顧性分析，通過深入研究該部位神經(jīng)源性腫瘤的影像學臨床特點，以期幫助該部位腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷，同時選擇最佳手術方式，減少術中出血、緩解術后疼痛、降低手術并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年4月在我院影像科和耳鼻咽喉頭頸外科接受診治的咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤病人21例,對其臨床一般資料和影像學、病理資料進行回顧性分析，包括年齡、性別、影像學檢查、手術徑路，術中出血量、術后疼痛程度、有無并發(fā)癥、病理結果等。其中男8例,女13例,年齡5～71歲。21例病人均行手術治療，其中經(jīng)口徑路6例，包括神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤2例；經(jīng)頸徑路15例，包括神經(jīng)鞘瘤9例，副神經(jīng)節(jié)瘤3例，神經(jīng)纖維瘤3例。

1.2 治療方法 經(jīng)口徑路：病人于全麻下行“導航引導下鼻內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤等離子切除術”，經(jīng)口咽插管全麻成功后，取頭后仰體位，常規(guī)消毒鋪巾。接高清鼻內(nèi)鏡、導航系統(tǒng)及等離子，開口器撐開口咽部，充分暴露口腔及咽部并消毒。自硬腭后緣切開黏膜，切開軟腭，切開咽縮肌，再分離暴露腫塊包膜，沿其周圍鈍性小心分離，鼻內(nèi)鏡下等離子沿包膜仔細分離腫瘤與周圍組織，術中導航確認瘤體與血管的關系，完全游離腫瘤后將其完整取出。腫瘤切除后術腔徹底止血，逐層縫合，盡量縫合肌肉纖維層以封閉術腔。對腫瘤直徑較大的病人術腔放置負壓引流管經(jīng)鼻引出。本組6例采用此入路，腫瘤均切除順利(見圖1～2)。

經(jīng)頸徑路包括頸側入路和頸頜入路。(1)頸側入路：病人于全麻下行“導航引導下咽旁間隙腫瘤切除術”，自乳突尖至同側舌骨大角做頜下弧形切口，距下頜骨下緣 1.5 cm，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，切開胸鎖乳突肌前緣，暴露頸動脈三角，解剖頸動脈鞘，顯露腫物并分離切除。本組13例采用此入路，腫瘤切除完整。(2)頸頜入路：病人于全麻下行“下頜骨裂開咽旁間隙腫瘤切除術”，在頸側切開的基礎上于下頜角處裂開下頜骨，完整分離腫瘤，腫物切除后，在離斷下頜骨兩端各打2個孔，鋼絲固定下頜骨，術腔內(nèi)置引流管經(jīng)耳后切口引出。適合咽旁間隙巨大腫瘤的切除，術野開闊。本組2例采用此入路，效果較好(見圖3～5)。

1.3 療效評價 比較不同手術入路咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤病人術中出血量；病人術畢清醒后分別于當天、術后第1天、術后第3天，采用數(shù)字評定量表(numeric rating scale，NRS)評估并比較不同手術入路病人術后疼痛情況；比較不同手術入路病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 不同徑路切除咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤病人手術指標比較 經(jīng)口徑路病人術中出血量(79.48±14.57)mL，明顯低于經(jīng)頸徑路的(217.39±12.18)mL(t=22.21，P<0.01)。經(jīng)口徑路病人中發(fā)生并發(fā)癥1例，經(jīng)頸徑路2例，并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(Fisher′s確切概率法，P>0.05)。經(jīng)口徑路與經(jīng)頸徑路病人術后第1、3天疼痛NRS評分均較手術當天降低(P<0.05)，術后第3天亦均較術后第1天降低(P<0.05)，且經(jīng)口徑路手術病人手術當天和術后第1、3天疼痛NRS評分均明顯低于經(jīng)頸徑路病人(P<0.01)(見表1)。

表1 不同手術入路病人術后疼痛NRS評分比較分)

2.2 咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤病人影像學表現(xiàn) 本組中神經(jīng)鞘瘤13例，占比61.09%(13/21)，其中6例位于右側咽旁隙，5例位于左側(見圖6)。副神經(jīng)節(jié)瘤3例，其中頸靜脈球瘤1例，占比4.76%(1/21)，為單側不規(guī)則的軟組織腫塊,位于頸靜脈孔區(qū)域,穿過顱內(nèi)向外生長,并累及鼓室(見圖7)；頸動脈體瘤2例，占比9.52%(2/21)，均為單側，彩色多普勒顯像見腫塊內(nèi)血供Ⅲ級1例，Ⅳ級1例(見圖8)。神經(jīng)纖維瘤5例，占比23.81%(5/21)，均為單側(見圖9)。

3 討論

咽旁隙向上源于顱底,向下延伸至舌骨大角,位于翼腭窩的深處,解剖結構更為復雜,并且富含重要的血管、神經(jīng)等[3]。良、惡性腫瘤見于上述部位時,由于位置較深、腫瘤體積較小再加上癥狀不明顯,通常較晚發(fā)現(xiàn)[4-5]。臨床上可以檢測到腫瘤,至少要到腫物直徑達2.5 cm以上,并且25%的病人往往無明顯癥狀[6]。因此,術前常用影像學作為輔助檢查方法[7]。本研究對我院21例該部位神經(jīng)源性腫瘤病人的臨床資料如CT、MRI及病理結果進行收集，結果顯示CT和MRI對于咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤是一種無創(chuàng)準確的檢查方法，有助于該部位神經(jīng)源性腫瘤的診斷和鑒別診斷，同時對手術入路的選擇有指導價值。

我院對咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤根據(jù)其影像學特點采用經(jīng)口和經(jīng)頸2種手術方式。其中經(jīng)口途徑包括咽壁途徑和口腔軟腭途徑，適用于具有以下特點的良性腫瘤：(1)邊界清楚；(2)包膜完整性好；(3)生長范圍局限；(4)突出于口咽側壁。其具有操作簡便、損傷少的優(yōu)點，有效避免頸外徑路創(chuàng)傷嚴重、面頸部留有手術疤痕的不足[8]。研究[9]認為，口腔徑路多用于內(nèi)上型的咽旁隙良性腫瘤,可完整切除直徑達6 cm的腫瘤。本研究中，21例手術病人采用經(jīng)口徑路6例，占28.57%，其中神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤2例。術中出血量較少、術后疼痛較輕、手術創(chuàng)傷小、頸面部無瘢痕，術后并發(fā)癥1例，占4.76%。目前結合內(nèi)鏡系統(tǒng)的使用以及經(jīng)口經(jīng)鼻內(nèi)鏡下咽旁隙解剖認識的深入[10-11]，應用該徑路的病例越來越多，經(jīng)口機器人手術也被用于咽旁間隙腫瘤的切除[1]。位于莖突前間隙的腫瘤,影像學檢查通常顯示腫瘤位于二腹肌的表面,并向內(nèi)推動二腹肌或無明顯移位。即使體積較大腫瘤,借助于內(nèi)窺鏡也可以相對清晰地暴露腫瘤的側壁,并且在直視下可逐漸分離腫瘤與周圍組織。

頸部徑路包括經(jīng)頜下徑路(側方徑路)、經(jīng)頸入路、頸腮腺徑路、頸外加下頜骨外旋徑路和頜后-頜下徑路(頸側徑路)，適合于具有以下特點的腫瘤：(1)生長在莖突前區(qū)和莖突后區(qū)中的少數(shù)局部惡性腫瘤；(2)大多數(shù)良性腫瘤；(3)腫瘤通?？梢栽陬i部觸及?？梢栽谑中g中找到腫瘤下邊界的包膜,可以將腫瘤鈍性分開,并且可以將腫瘤切除。該徑路手術視野清晰，可較好地暴露面神經(jīng)、莖突后間隙的血管及神經(jīng)。本研究資料中，采用經(jīng)頸徑路15例，占71.42%。其中神經(jīng)鞘瘤9例，副神經(jīng)節(jié)瘤3例，神經(jīng)纖維瘤3例。術后并發(fā)癥2例，占13.33%。位于莖突后間隙的腫瘤的影像學表現(xiàn)為腫瘤位于二腹肌的深側,二腹肌被腫瘤向外推擠，如果使用經(jīng)口徑路方法操作,由于手術視野易受頸內(nèi)動脈內(nèi)移影響,會對手術操作增加難度,操作者不易完整將腫物取出,腫物包膜易破損。若腫瘤體積較大,用此法可獲得充分視野,便于保護重要血管神經(jīng)以及減少術中出血。

對咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤手術方式的選擇還應注意以下幾點:(1)腫瘤的影像學和局部穿刺組織學檢查的結果是否一致;(2)手術過程視野暴露的充分與否,以及術中重要神經(jīng)和血管的準確分離,盡量減少術中出血量，盡可能完整地切除腫塊且避免通過污染區(qū)域;(3)術后病人疼痛的輕重程度，以及功能恢復和美容問題。

咽旁隙常見腫瘤為神經(jīng)源性腫瘤與涎腺源性腫瘤，其中又以神經(jīng)鞘瘤及多形性腺瘤多見。二者根據(jù)以下影像學特點進行鑒別：多形性腺瘤主要位于莖突前間隙，來源于同側腮腺深葉，突向咽旁隙生長，咽旁隙受壓變窄，向內(nèi)移位，呈裂隙狀位于腫塊的內(nèi)前方，莖突受壓向內(nèi)后方移位[12]。神經(jīng)鞘瘤主要位于莖突后間隙，腫塊與腮腺深葉分界清楚，可見脂肪間隙[13]。

綜上,應根據(jù)咽旁隙神經(jīng)源性腫瘤的影像學特征選擇適當?shù)氖中g方式，在減少術中出血、緩解術后疼痛方面具有重要指導價值，對于經(jīng)口徑路和經(jīng)頸徑路均可的腫瘤，我認為前者優(yōu)于后者。