楊 凡，宋佳音，臧 爽，于鳳英，趙志娟，姜 紅，李欣欣，趙春苗，范 玲

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，在成功搶救、幫助危重早產(chǎn)兒度過(guò)危險(xiǎn)期的同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者也在不斷關(guān)注如何讓早產(chǎn)兒盡早適應(yīng)外界環(huán)境溫度，盡早回歸家庭照顧。在臨床護(hù)理中，出生時(shí)保暖是減少早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[1]，隨著日齡增長(zhǎng)，患兒需要不斷自我調(diào)節(jié)維持體溫正常，逐漸過(guò)渡到嬰兒床中適應(yīng)外界環(huán)境。本文就極低/超低出生體質(zhì)量?jī)?VLBW/ELBW)離開(kāi)暖箱入普通嬰兒床的適宜時(shí)間及護(hù)理作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1-10月新生兒病房收治的VLBW/ELBW 154例(觀察組)，其中男74例，女80例，出生時(shí)胎齡26+3～37周，出生體質(zhì)量988～1 499 g，校正胎齡28～37周，出暖箱時(shí)患兒日齡為7～61 d，出箱奶量為10～45 mL，出箱體質(zhì)量為1 375～2 240 g，住院時(shí)間為19～79 d。對(duì)照組為我院2014年1-10月收治的150例患兒，其中男84例，女66例，出生時(shí)胎齡27+2～37周，出生體質(zhì)量968～1 420 g，校正胎齡26+3～37周，出暖箱時(shí)患兒日齡為21～60 d，出箱奶量為20～47 mL，出箱體質(zhì)量為1 800～2 270 g，住院時(shí)間為36～73 d。2組性別、出生體質(zhì)量、出生胎齡、出生校正胎齡具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)出箱方法，當(dāng)體質(zhì)量達(dá)到1 800 g，無(wú)感染及其他病理表現(xiàn)，一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，暖箱溫度≤30.5 ℃情況下早產(chǎn)兒可以維持正常體溫，即可出箱。觀察組當(dāng)患兒體溫超過(guò)36.8 ℃給予降低箱溫0.5 ℃，保持患兒體溫在36 ℃以上，定期觀察后調(diào)節(jié)箱溫，直至箱溫降低至30.5 ℃，當(dāng)暖箱溫度≤30.5 ℃情況下患兒可以維持正常體溫，當(dāng)排除生理需要(如饑餓、排便)等影響因素后，患兒仍在暖箱內(nèi)表現(xiàn)出煩躁或哭鬧時(shí)，給予患兒出暖箱入普通病床護(hù)理。對(duì)照組和觀察組入普通床后給患兒戴嬰兒帽，穿單衣，小單包裹，頸部以下蓋單層?jì)雰罕蛔颖ＥＣ刻於〞r(shí)測(cè)量4次體溫，觀察患兒體溫的數(shù)值與變化，更換尿布、喂奶、輸液等巡視時(shí)觀察患兒的一般狀況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，給予相應(yīng)處置。收集2組患兒入院到出院的相關(guān)資料，總結(jié)治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，觀察出生體質(zhì)量、出生胎齡和校正胎齡、出箱時(shí)的奶量與體質(zhì)量、出箱日齡、住院時(shí)間。體質(zhì)量測(cè)量在生后1 h內(nèi)及每日晨間護(hù)理前空腹將患兒裸體放在電子稱上稱取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒住院情況比較 觀察組154例患兒均順利出院，其中144順利出暖箱入普通嬰兒床，未再次入箱，10例患兒出暖箱后2次入箱，其中5例患兒出暖箱后體溫不能維持正常重新入暖箱，5例患兒出暖箱后由于黃疸、感染等原因再次入暖箱，約1周左右再次出箱入普通床；所有患兒出院后隨訪時(shí)間為第2天、1周、2周、3周、1個(gè)月，隨訪內(nèi)容為患兒一般狀況、體溫、喂養(yǎng)、排便、睡眠等，并給予家庭護(hù)理指導(dǎo)，8例患兒出院后由于呼吸道感染、腹瀉等原因二次返院，入院后7～14 d后出院。對(duì)照組150例患兒順利出院，其中135例患兒未再次入箱，15例患兒2次入箱后，約1周入普通床后出院。觀察組出箱體質(zhì)量、出箱奶量、出箱日齡和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組VLBW/ELBW的住院情況比較

2.2 影響VLBW/ELBW住院時(shí)間的多元回歸分析 將出箱體質(zhì)量、出生校正胎齡、出箱奶量作為自變量，觀察組住院時(shí)間作為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。模型的F值=28.161，P<0.01，可以認(rèn)為模型有意義；調(diào)整的R2=0.212，模型的擬合度較好，且變量的VIF值均<10，說(shuō)明自變量之間不存在共線性，結(jié)果顯示影響住院時(shí)間的因素為出生校正胎齡、出箱體質(zhì)量和出箱奶量(見(jiàn)表2)。

表2 影響VLBW/ELBW住院天數(shù)的多元回歸分析(n=304)

3 討論

傳統(tǒng)VLBW/ELBW出暖箱的時(shí)間及條件[2]是：患兒體質(zhì)量達(dá)2 000 g左右或以上，體溫正常；在不加熱的暖箱內(nèi)，室溫維持在24～26 ℃時(shí)，患兒能保持正常體溫；患兒在溫箱中生活了1個(gè)月以上，體質(zhì)量雖不到2 000 g，但一般情況良好。出箱延遲，就會(huì)造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，增加感染的機(jī)會(huì)，也會(huì)增加患兒家屬的焦慮，所以出箱的契機(jī)是非常重要的。研究[3]表明，早期出箱的患兒住院時(shí)間較短。對(duì)于VLBW/ELBW，護(hù)理人員在工作中做好患兒的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，加強(qiáng)喂養(yǎng)，出箱后加強(qiáng)觀察，才能避免再次入箱，為盡早出院做好準(zhǔn)備。

3.1 體溫監(jiān)測(cè)與觀察 傳統(tǒng)方法只有當(dāng)患兒超過(guò)正常體溫時(shí)才予以降低箱溫，患兒可能出現(xiàn)煩躁、心率增快或周身出現(xiàn)紅疹等，此時(shí)患兒已經(jīng)感到不適，本研究是在保證患兒體溫處于正常時(shí)，逐漸微量下調(diào)暖箱的溫度，每次測(cè)量體溫時(shí)，如果體溫超過(guò)36.8 ℃時(shí)下調(diào)暖箱溫度，每次下調(diào)0.5 ℃。當(dāng)暖箱溫度由最初入箱時(shí)的34～35 ℃逐漸下調(diào)至30.5 ℃時(shí)，這時(shí)暖箱溫度與環(huán)境溫度相差無(wú)幾，此時(shí)出箱后用棉被包裹患兒，給患兒戴帽子，其體溫就得到了保證。此方法可以防止患兒出現(xiàn)體溫過(guò)高的情況，讓患兒提早適應(yīng)環(huán)境溫度，且過(guò)程循序漸進(jìn)，利于早出箱。同時(shí)根據(jù)個(gè)體差異，動(dòng)態(tài)調(diào)整也有利于為患兒提供個(gè)性化的護(hù)理，更快適應(yīng)外界環(huán)境。出箱后加強(qiáng)體溫管理，在非測(cè)量體溫時(shí)間段，護(hù)士巡視期間或喂奶、更換尿布、輸液等處置時(shí)，體溫的密切觀察也可防止體溫過(guò)低，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.2 體質(zhì)量的觀察與測(cè)量 環(huán)境溫度低，保暖不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染、腦損害、缺氧、低血糖等。但體溫正常只能表明產(chǎn)熱和散熱的平衡，機(jī)體會(huì)動(dòng)用較多的熱量維持體溫，因而影響小兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)，所以體質(zhì)量的觀察也是非常重要的[4]。VLBW/ELBW應(yīng)放置在加溫加濕的暖箱中，降低體質(zhì)量下降[5]，但當(dāng)患兒出現(xiàn)非病理性的哭鬧煩躁，反而會(huì)消耗機(jī)體熱量，影響體質(zhì)量增長(zhǎng)，所以在環(huán)境溫度允許的情況下應(yīng)及時(shí)出箱給予包裹，避免因煩躁造成多余的熱量消耗，保證體質(zhì)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。

3.3 喂養(yǎng)的觀察與護(hù)理 早產(chǎn)兒的體溫維持主要依靠碳水化合物供給熱量，在糖原不足、棕色脂肪較少的情況下,體溫就難以維持正常范圍。本研究中當(dāng)患兒經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)到(31.15±5.91)mL，后給予患兒出箱，出箱時(shí)體質(zhì)量約為(1 716.57±158.92)g，各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)。出箱后的VLBW/ELBW大部分都已經(jīng)停止了腸外營(yíng)養(yǎng)供給，而體質(zhì)量的穩(wěn)步增長(zhǎng)需要靠足夠的奶量來(lái)供給，隨著奶量增加，逐漸減少葡萄糖的輸入以過(guò)渡到全腸道喂養(yǎng)[6]。逐步降低箱溫可以減少體溫波動(dòng)對(duì)患兒胃腸道的刺激，減少喂養(yǎng)不耐受，有利用患兒更快達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步適應(yīng)環(huán)境。

當(dāng)患兒沒(méi)有感染，一般狀態(tài)良好，在暖箱這個(gè)狹小的環(huán)境中無(wú)法適應(yīng)時(shí)，就應(yīng)考慮是否應(yīng)該出箱；但當(dāng)患兒一般狀態(tài)較差，體溫不升，其所需要的環(huán)境溫度也相對(duì)提高，應(yīng)給患兒提供一個(gè)安靜的利于治療和生活的環(huán)境，此時(shí)患兒不適宜出箱。而隨著日齡逐漸增長(zhǎng)，各器官發(fā)育日趨成熟后，其在暖箱中會(huì)出現(xiàn)易哭鬧、睡眠不實(shí)等情況，與早產(chǎn)兒日趨渴望愛(ài)撫的心理需要也存在一定關(guān)系。當(dāng)出箱給予患兒棉被包裹后，使早產(chǎn)兒有了安全感，哭鬧減少后使體能消耗減少，體質(zhì)量增長(zhǎng)更為理想。

VLBW/ELBW出箱標(biāo)志其可以適應(yīng)外部環(huán)境，除了奶量、體質(zhì)量、日齡、體溫等，還應(yīng)綜合考慮其狀態(tài)反應(yīng)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)校正胎齡大的VLBW/ELBW奶量明顯增加，在暖箱中出現(xiàn)不舒適的表現(xiàn)時(shí)，給予出暖箱，避免消耗能量或睡眠不實(shí)影響體質(zhì)量平穩(wěn)增長(zhǎng)，而出箱后患兒盡快適應(yīng)了外界環(huán)境，有利于早日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，減少住院時(shí)間，降低感染的發(fā)生率，節(jié)省了住院費(fèi)用，患兒盡早回到家庭生活環(huán)境。而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)隨訪，隨訪過(guò)程中繼續(xù)評(píng)價(jià)出院的VLBW/ELBW生長(zhǎng)發(fā)育情況，為早產(chǎn)兒提供更好的家庭護(hù)理幫助。