劉 鄭，穆景頌，劉海華，盧節(jié)平

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，不僅影響康復(fù)進(jìn)程，且可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)而危及生命[1]。積極尋找血栓形成的危險(xiǎn)因素并予以早期干預(yù)是臨床治療的關(guān)鍵。目前針對(duì)患側(cè)下肢血栓形成的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素的研究較多[2-3]，但對(duì)于腦卒中健側(cè)下肢血栓發(fā)生率的研究較少。康復(fù)治療前多對(duì)偏癱側(cè)下肢血栓進(jìn)行排查，但部分病人病程早期健側(cè)下肢亦存在顯著的運(yùn)動(dòng)減少，依據(jù)Virchow血栓形成三要素理論，此類病人健側(cè)血栓發(fā)生率亦可能增加。本研究旨在探討臨床工作中若僅對(duì)偏癱側(cè)進(jìn)行血栓排查，是否存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，以及健側(cè)血栓的發(fā)生與哪些因素有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為缺血性腦卒中且為單側(cè)半球病變；病歷資料齊全，入院后接受血常規(guī)、凝血象、D-二聚體以及雙側(cè)下肢靜脈彩超等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，血常規(guī)、凝血象、D-二聚體或下肢靜脈彩超等檢查結(jié)果缺項(xiàng)；既往有DVT病史；雙側(cè)半球病變者。

選取2017年11月至2019年10月在我院住院的腦梗死病人147例，入院后完善雙側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)和D-二聚體。

彩色多普勒超聲明確下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)強(qiáng)或弱的實(shí)性回聲圖形在靜脈中；(2)加壓后管腔不變癟或部分變癟；(3)脈沖或者彩色多普勒不能監(jiān)測到血流或血流充填缺損在病變區(qū)域。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將147例腦卒中病人分為健側(cè)伴DVT組(18例)和健側(cè)不伴DVT組(129例)。2組病人性別、病程等一般資料差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 收集病人的病歷資料，包括性別、年齡、病程、癱瘓側(cè)別、意識(shí)狀況、是否使用呼吸機(jī)(>96 h)、血小板計(jì)數(shù)、凝血象[凝血酶時(shí)間(TT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(EIB)和凝血酶原時(shí)間(PT)]及D-二聚體等因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人年齡、凝血功能、D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)的比較 2組病人年齡、凝血功能指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，健側(cè)伴DVT組D-二聚體高于健側(cè)不伴DVT組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人年齡、凝血功能、D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)的比較

2.2 2組病人合并癥比較 2組病人肺部感染發(fā)生率、合并高血壓病、糖尿病和心房顫動(dòng)(房顫)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，健側(cè)伴DVT組意識(shí)障礙發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率高于健側(cè)不伴DVT組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人合并癥比較[n；百分率(%)]

3 討論

靜脈血栓形成的病因和誘因主要包括高齡、肢體制動(dòng)、腫瘤、靜脈曲張、近期創(chuàng)傷、大手術(shù)、抗凝因子缺乏、抗磷脂綜合征、腎病綜合征、脫水、口服避孕藥、激素應(yīng)用、吸煙及肥胖等[5-6]。近年來流行病學(xué)的調(diào)查[7-9]發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成有諸多共同的危險(xiǎn)因素和相似的病理生理變化，兩者有較高的共病率。因此，靜脈血栓形成應(yīng)該和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成等一起被歸為泛血管疾病的一部分，而不是一個(gè)單獨(dú)的疾病類型。深靜脈血栓在臨床工作中很常見且易復(fù)發(fā)，因此應(yīng)盡可能尋找和逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素。

關(guān)于性別是否為DVT危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果尚不一致。HARDMAN等[10]報(bào)道男性腦卒中DVT的發(fā)生率是女性的1.2～1.4倍。也有研究[11-12]認(rèn)為女性腦卒中并發(fā)DVT多于男性。本研究中女性腦卒中病人健側(cè)并發(fā)DVT的比例雖高于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，依據(jù)本研究的結(jié)果尚不能認(rèn)為性別是腦卒中偏癱病人健側(cè)下肢并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。

之前有文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道提示年齡是DVT的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為可能由于靜脈瓣功能下降、血管內(nèi)膜損害、抗凝功能減退等情況在老年人群中更加顯著，最終導(dǎo)致年齡較大者DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。但本研究中，健側(cè)伴DVT組腦卒中病人的平均年齡雖高于健側(cè)不伴DVT組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究樣本較小有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)使用、意識(shí)障礙可能是健側(cè)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。需使用呼吸機(jī)者相對(duì)于不需呼吸機(jī)者病情重，且前者多合并有重癥肺炎，全身炎癥反應(yīng)重。結(jié)合此前的研究認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)是DVT高危因素[17]。加之該類病人臥床時(shí)間長，健側(cè)活動(dòng)亦減少，多種因素共同作用使呼吸機(jī)使用的病人健側(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。此前的研究也提示意識(shí)障礙是脊髓損傷、腦卒中病人癱瘓肢體DVT的危險(xiǎn)因素[3-4]。本研究結(jié)果提示意識(shí)障礙亦可能是健側(cè)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙者健側(cè)及患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)均可能減少，運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致健側(cè)下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，肺部感染者健側(cè)并發(fā)DVT的比例高于不合并肺部感染者。依據(jù)目前本研究結(jié)果雖不能認(rèn)為肺部感染是腦卒中健側(cè)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或?qū)⒎尾扛腥景磭?yán)重程度分層分析則可能得出陽性結(jié)果。受制于本次試驗(yàn)為回顧性研究，難以對(duì)肺部感染進(jìn)行重新分層，這也是此研究的遺憾之處。

D-二聚體作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，被認(rèn)為是血栓形成的非特異性標(biāo)志物[16]。本研究中健側(cè)DVT組D-二聚體較健側(cè)不伴DVT組高。故D-二聚體可作為健側(cè)下肢血栓形成的重要檢測指標(biāo)。但血小板計(jì)數(shù)在2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血小板雖參與血栓形成，但可能在DVT發(fā)生過程中不占主要作用，或者由于抗血小板藥物的使用使得本應(yīng)表現(xiàn)出的差異被掩蓋，具體原因尚待進(jìn)一步研究。

綜合以上結(jié)果，呼吸機(jī)使用、意識(shí)障礙是缺血性腦卒中病人健側(cè)DVT的危險(xiǎn)因素，考慮到病情重者除了肢體運(yùn)動(dòng)少外也可能同時(shí)合并有高凝狀態(tài)。為探討健側(cè)深血栓發(fā)生率增高是否與高凝狀態(tài)有關(guān)，本研究也同時(shí)也觀察并分析了2組病人凝血功能指標(biāo)。結(jié)果提示2組在PT、APTT及FIB等指標(biāo)方面差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該類病人健側(cè)DVT的發(fā)生可能主要與運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)。相對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科普通病房而言，重癥監(jiān)護(hù)室中鎮(zhèn)靜劑及健側(cè)約束帶的使用較為常見，這些因素限制了健側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)，最終可能導(dǎo)致健側(cè)下肢血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，合并有意識(shí)障礙和使用呼吸機(jī)的偏癱病人健側(cè)下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床工作中有必要對(duì)該類病人的健側(cè)下肢靜脈進(jìn)行血栓排查，以降低DVT漏診率。另外，盡早給予呼吸功能訓(xùn)練、促醒治療等措施將有助于改善肺部感染并縮短呼吸機(jī)使用及意識(shí)障礙時(shí)間，進(jìn)而降低健側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)生率，最終可能改善病人的預(yù)后。