鄧 倩，王 芳，陳俊伶，閆曉芳，張治國(guó),4，王 非

1武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢，430010；2武漢大學(xué)健康學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，湖北武漢，430072；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；4湖北省衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心，湖北武漢，430030

門診服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，是醫(yī)院的對(duì)外服務(wù)窗口，門診工作量除了反映醫(yī)院的工作效率、醫(yī)院規(guī)模以及技術(shù)管理水平外，很大程度上還反映出醫(yī)生的工作強(qiáng)度和工作負(fù)荷。不合理的超負(fù)荷工作量容易引起醫(yī)生的職業(yè)倦怠，因此對(duì)適宜工作量的研究一直是衛(wèi)生領(lǐng)域的熱門話題。然而，目前，醫(yī)院醫(yī)生工作量的研究更多是關(guān)于西醫(yī)及綜合醫(yī)院，針對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)研究則較少[1-3]。因此，本研究以武漢市某三甲中醫(yī)院為例，著眼于腦病科醫(yī)師資源配置及工作量現(xiàn)狀，對(duì)門診適宜工作量進(jìn)行預(yù)測(cè)，總結(jié)分析門診適宜工作量，并提出相關(guān)合理的建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，于2019年5月選取武漢市一所三甲中醫(yī)院的腦病科參加門診的28名醫(yī)生作為研究對(duì)象，收集該科室患者門診就診信息及醫(yī)生個(gè)人信息。醫(yī)生信息包括：工號(hào)、年齡、性別、參加工作時(shí)間、學(xué)歷及專業(yè)技術(shù)職稱等?；颊呔驮\信息包括：患者ID、就診時(shí)間、就診科室、醫(yī)生工號(hào)、疾病診斷等，時(shí)間范圍為2015年1月至2017年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)生門診工作量狀況評(píng)估。統(tǒng)計(jì)腦病科每位醫(yī)生累計(jì)門診人次數(shù)、工作天數(shù)，計(jì)算得到門診全天工作量及每小時(shí)工作量，其中上午工作時(shí)間按4小時(shí)計(jì)，下午為3.5小時(shí)。各指標(biāo)計(jì)算公式如下：

①全天工作量=總門診人次數(shù)/總工作天數(shù)；

②半天工作量=半天門診人次數(shù)/半天工作天數(shù)；

1.2.2 構(gòu)建病種框架。 整理患者臨床門診就診信息及病種的臨床分類，結(jié)合疾病門診診治的復(fù)雜性以及醫(yī)生預(yù)期診治時(shí)間，提取門診診斷并進(jìn)行合并，建立腦病科科室的接診病種框架。利用訪談法，由主治及以上職稱醫(yī)生組成專家團(tuán)隊(duì)，根據(jù)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)于門診病例及診斷進(jìn)行清理：對(duì)于不符合中醫(yī)病證分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化處理；對(duì)于重復(fù)、疾病診治難度及診治時(shí)間相近的病種進(jìn)行合并處理；對(duì)于非本科室診治范圍的疾病予以排除處理。依據(jù)個(gè)案例數(shù)對(duì)得到的疾病診斷進(jìn)行排序，保留病種框架中前95%范圍內(nèi)疾病，由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行進(jìn)一步審核，形成腦病科的門診病種框架(疾病i-疾病k)。

1.2.3 獲取各病種門診診治時(shí)間信息。根據(jù)病種框架，編制《門診病種理想診治時(shí)長(zhǎng)》調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)個(gè)人訪談法收集數(shù)據(jù)。問(wèn)卷包括醫(yī)生每周工作時(shí)間，以及不同疾病的診治時(shí)間相關(guān)信息(最長(zhǎng)診治時(shí)間、最短診治時(shí)間、平均診治時(shí)間)，診治過(guò)程包括四個(gè)部分，即四診合參、診斷立法、處方用藥以及門診操作。共發(fā)放問(wèn)卷13份，回收13份，有效率100%。

1.2.4 估算醫(yī)生門診適宜工作量。門診適宜診治時(shí)間，是基于門診中某個(gè)病種的一般特性，按照規(guī)范的臨床診治流程，在保證醫(yī)生與患者之間充分溝通的前提下，接診每位患者所需時(shí)間。采用三點(diǎn)估算法，估算門診適宜診治時(shí)間。

其中，工作時(shí)數(shù)充分利用系數(shù)指醫(yī)生全部用于疾病診治的時(shí)間與工作時(shí)間的比值。i-k代表腦病科的門診病種框架中的所有疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用率、構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料，采用均值標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，對(duì)于不滿足正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，多因素分析采用廣義線性回歸進(jìn)行分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況及全天工作量描述

腦病科參加門診的醫(yī)生共計(jì)28人，男女性別比為1.8，該科室醫(yī)生中50%集中在26-35歲，且以初中級(jí)職稱為主(64.3%)，超過(guò)半數(shù)參加工作時(shí)間在10年及以下。對(duì)不同特征醫(yī)生全天工作量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同年齡、職稱、學(xué)歷及參加工作時(shí)間不同的醫(yī)生全天工作量差異均有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 腦病科醫(yī)生特征及全天門診工作量描述

2.2每小時(shí)門診工作量情況描述

根據(jù)4小時(shí)的上午工作時(shí)間和3.5小時(shí)的下午工作時(shí)間測(cè)算得到腦病科醫(yī)生的每小時(shí)工作量。腦病科醫(yī)生中，平均每小時(shí)工作量0.7人次/小時(shí)。其中，上午每小時(shí)工作量平均為0.8人次，下午每小時(shí)工作量平均為0.6人次，Wilcoxon檢驗(yàn)結(jié)果顯示，上午小時(shí)工作量與下午小時(shí)工作量之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腦病科醫(yī)生每小時(shí)門診工作量特征(人次/小時(shí))

2.3 門診工作量影響因素分析

以性別、年齡、學(xué)歷、職稱為自變量，以小時(shí)工作量(對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換)為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果表明，與其他特征的醫(yī)生相比，男性、本科學(xué)歷以及高級(jí)職稱醫(yī)生的門診小時(shí)工作量相對(duì)較高，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 腦病科醫(yī)生門診小時(shí)工作量的線性回歸分析結(jié)果

2.4 腦病科病種構(gòu)成框架及適宜診治時(shí)間

腦病科中，前95%的12類優(yōu)勢(shì)病種的適宜診治時(shí)間在24.9-33.9分鐘范圍內(nèi)。從各個(gè)病種診治時(shí)間來(lái)看，四合參診的時(shí)間在總診治時(shí)間中占時(shí)最長(zhǎng)，均超過(guò)辨證論治、處方用藥以及門診操作的時(shí)間。見表4。

表4 科室病種框架以及適宜診治時(shí)間(分鐘)

2.5 醫(yī)生適宜工作量估算結(jié)果

通過(guò)模型分別計(jì)算不同工作時(shí)數(shù)的充分利用系數(shù)時(shí)醫(yī)生的小時(shí)適宜工作量，獲得小時(shí)工作量的適宜范圍。結(jié)果可見，對(duì)于腦病科，不同職稱醫(yī)生之間的小時(shí)適宜工作量差異并不明顯，該科室小時(shí)工作量適宜范圍總計(jì)為1.18-1.82人次。見表5。

表5 不同技術(shù)職稱醫(yī)生的每小時(shí)適宜工作量(人次/小時(shí))

3 討論

3.1 衡量中醫(yī)醫(yī)生門診工作量狀況、是指導(dǎo)臨床合理工作的前提

我國(guó)醫(yī)護(hù)人員臨床工作負(fù)荷重，工作量大，再加上緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員很容易出現(xiàn)一定程度的職業(yè)倦怠。一項(xiàng)對(duì)于中國(guó)7省市醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠的研究顯示，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生職業(yè)倦怠率達(dá)到73.6%[4]。職業(yè)倦怠不僅影響醫(yī)生自身健康，也會(huì)對(duì)整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的質(zhì)量及患者安全產(chǎn)生不良的影響和隱患。而在當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)況下，大多醫(yī)院仍以工作量作為績(jī)效工資的主要評(píng)定指標(biāo)，這可能會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)生的工作量，加深其職業(yè)倦怠。

目前已有較多關(guān)于綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量的相關(guān)研究，但是關(guān)于中醫(yī)醫(yī)生工作量的研究則相對(duì)較少[5-7]。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒(2019)》，2018年中醫(yī)類總診療量為107147.1萬(wàn)人次，與2010年相比增長(zhǎng)了75%。中醫(yī)診療、中醫(yī)類診療量在總診療量中的占比也由14.7%增加到16.1%。中醫(yī)在臨床診療中的比重越來(lái)越大，而中醫(yī)門診診療又天然具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，因此，更加需要對(duì)中醫(yī)醫(yī)生工作現(xiàn)況進(jìn)行研究和分析。

我國(guó)于1978年曾制定了綜合醫(yī)院的工作量標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中指出每小時(shí)門診工作量平均為4名，但此標(biāo)準(zhǔn)并未區(qū)分不同的科室，而這樣的標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有的科室，尤其是中醫(yī)科室；另一方面這一標(biāo)準(zhǔn)的制定至今已有40多年，已過(guò)于陳舊且并不能完全適應(yīng)當(dāng)前的臨床。過(guò)往對(duì)于醫(yī)生工作量的衡量，直觀指標(biāo)包括門診人次、住院病人數(shù)、住院床日數(shù)等，但都不具針對(duì)性；此外，現(xiàn)有工作量研究，大多是以天為單位，討論日均門診工作量，并沒(méi)有考慮到不同醫(yī)院每天的門診時(shí)間安排可能會(huì)存在差異[8-9]。因此，除了描述醫(yī)生日均工作量以外，我們的研究還增加了小時(shí)工作量，相較日均工作量，小時(shí)工作量使得不同醫(yī)院間工作量的比較更加具有可比性，指標(biāo)也相對(duì)更為科學(xué)。

3.2 腦病科門診實(shí)際工作量低于預(yù)期，且多集中于高年資及高級(jí)職稱醫(yī)生

根據(jù)《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編(2017年)》，2017年中國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)師日診療負(fù)擔(dān)為7.29人次。文進(jìn)等人報(bào)道了我國(guó)10省份不同等級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)生日均門診患者數(shù)量達(dá)22.17[10]，在本研究中，對(duì)于腦病科醫(yī)生的門診工作量分析結(jié)果顯示，腦病科中醫(yī)醫(yī)生日均門診工作量為3.0(1.1,15.5)人次/天，小時(shí)工作量平均為0.7人次每小時(shí)。以此數(shù)據(jù)比較，腦病科中醫(yī)醫(yī)生日均門診工作量遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量。這顯然是不具有科學(xué)性。一方面，由于中醫(yī)診治的特殊性，中醫(yī)診斷采用四診合參[11]，望聞問(wèn)切，相互結(jié)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，辨證論治，醫(yī)生在門診診斷中所耗時(shí)間要長(zhǎng)于西醫(yī)，因此患者人次較少。另一方面這也與患者一次掛號(hào)多次治療的情況有關(guān)：在專家咨詢過(guò)程中，有醫(yī)生反映某些慢性病患者存在一次掛號(hào)，多天多次治療的情況，這種從病人角度出發(fā)，避免患者因同種疾病多次耗時(shí)耗財(cái)?shù)闹貜?fù)掛號(hào)操作，會(huì)在一定程度上導(dǎo)致門診信息系統(tǒng)中導(dǎo)出的門診量少于其實(shí)際工作量，因而表現(xiàn)出較低的門診全天及小時(shí)工作量。

在就診的患者數(shù)量中，上午的平均小時(shí)門診工作量均高于下午門診工作量，這與孫鵬等人的研究結(jié)果較為一致[12]，病人更趨向于選擇上午的時(shí)間就診。參加工作年限在20至30年間的醫(yī)生，日均工作量為10.8人次，小時(shí)工作量為1.9人次，相對(duì)其他工作年限的醫(yī)生工作量均較高；對(duì)于不同職稱而言，高級(jí)職稱醫(yī)師的全天工作量及小時(shí)工作量均高于初級(jí)醫(yī)師。副主任醫(yī)師門診日均工作量為10.8人次，高于2017年統(tǒng)計(jì)的平均工作量，但是初中級(jí)醫(yī)師的日均門診工作量則遠(yuǎn)低于這一平均值。傳統(tǒng)觀念中，我們認(rèn)為，醫(yī)生，尤其是中醫(yī)醫(yī)生，年齡越大，職稱也相對(duì)越高，臨床經(jīng)驗(yàn)也更加豐富，再加上病人在掛號(hào)時(shí)更趨向于選擇高級(jí)職稱的中醫(yī)專家，而對(duì)應(yīng)的，高職稱醫(yī)生就會(huì)承擔(dān)更大的工作量。另一方面，高職稱醫(yī)生具有更為豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于患者的診治效率也會(huì)更高。因此，根據(jù)科室的診療特點(diǎn)和醫(yī)生的職稱進(jìn)行適宜工作量的測(cè)算，使臨床門診工作量合理化則至關(guān)重要。

3.3 探索腦病科門診適宜工作量范圍，有助于降低醫(yī)生職業(yè)倦怠

為臨床醫(yī)生制定適宜的工作量標(biāo)準(zhǔn)可以為醫(yī)院合理分配醫(yī)療資源提供有效參考，適宜工作量的制定需要區(qū)分不同的科室專業(yè)和醫(yī)生水平，不能一概而論。本研究?jī)H選取中醫(yī)院中的腦病科結(jié)果更具有針對(duì)性。通過(guò)專家咨詢，將目標(biāo)疾病僅局限于腦病專科，剔除了不屬于專科診治范圍的疾病，制定了病種框架。此外，根據(jù)專家咨詢，在保證患者就診時(shí)間的基礎(chǔ)上獲取各個(gè)疾病的最長(zhǎng)診治時(shí)長(zhǎng)、最短診治時(shí)長(zhǎng)和平均診治時(shí)長(zhǎng)，利用運(yùn)籌學(xué)中的三點(diǎn)估算法計(jì)算疾病適宜診治時(shí)間，得到在病種框架中，損傷瘺軟麻木病適宜診治時(shí)間最短為24.9分鐘，癡呆病的適宜診治時(shí)間最長(zhǎng)，為33.4分鐘。

本研究顯示腦病科醫(yī)生門診實(shí)際工作量并未處在完全高負(fù)荷的狀態(tài)。尤其是初級(jí)和中級(jí)醫(yī)生，與預(yù)測(cè)的適宜小時(shí)工作量相差較大。究其原因，可能與科室排班與門診信息系統(tǒng)不夠完善有關(guān)。從該院醫(yī)生門診實(shí)際排班情況可以看出，該醫(yī)院門診工作主要是由高年資的醫(yī)生負(fù)責(zé)，包括高年資主治及以上職稱的醫(yī)生，而初級(jí)醫(yī)師則主要負(fù)責(zé)患者的住院治療。另一方面，該醫(yī)院自2015至2017年期間的門診信息系統(tǒng)還不夠完善，還是原始的醫(yī)生手寫處方及系統(tǒng)選擇方法，這在一定程度上也會(huì)降低醫(yī)生工作效率。

無(wú)論是綜合醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，醫(yī)生門診工作負(fù)荷均較大，十分容易引起醫(yī)生的職業(yè)倦怠，進(jìn)而加重醫(yī)患矛盾。而基于實(shí)際工作量的醫(yī)生資源配置能夠幫助合理規(guī)劃調(diào)配醫(yī)生的人力資源。醫(yī)生工作量的測(cè)算是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工作，本研究對(duì)于武漢市某家三級(jí)中醫(yī)院的腦病科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，并測(cè)算其日均門診工作量以及每小時(shí)門診工作量，并得到病種適宜診治時(shí)間，進(jìn)而測(cè)算了門診適宜工作量。發(fā)現(xiàn)腦病科醫(yī)生上午小時(shí)門診工作量大于下午，實(shí)際工作量并未完全處在完全高負(fù)荷的狀態(tài)，不同年齡、職稱學(xué)歷的工作量存在差異，但分不同職稱所得醫(yī)生適宜工作量范圍差異并不大。這提示有關(guān)行政部門在制定政策或標(biāo)準(zhǔn)前應(yīng)深入臨床一線，針對(duì)不同?？七M(jìn)行實(shí)際調(diào)研；醫(yī)院管理部門在進(jìn)行科室人員招聘及資源配置時(shí)也要切實(shí)根據(jù)科室實(shí)際工作量開展相應(yīng)工作。