宋占軍 李 靜

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院 北京 100048）

互助是人類社會生存的法則和保險產(chǎn)生初期的呈現(xiàn)形式。作為一種重要的保障形式，互助不僅可以對社會保險項目進行補充，還可通過設(shè)置不同的互助項目滿足社會多樣化保障需求，成為社會保障體系的自然延伸和有益組成部分[1]。醫(yī)療互助是互助保障在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。我國醫(yī)保改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件將醫(yī)療互助納入多層次醫(yī)療保障制度體系。

目前，醫(yī)療互助在我國主要有兩種形式，一種是由全國總工會創(chuàng)辦的中國職工保險互助會（即職工醫(yī)療互助），另一種是近些年飛速發(fā)展的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)互助（簡稱網(wǎng)絡(luò)互助）。中國職工保險互助會創(chuàng)辦于1993年，2019年參會會員約1659萬人次，會費收入約10.2億元，受益會員約55.68萬人次，提供各類互助金約6.51億元[2]；網(wǎng)絡(luò)互助從2011年逐步興起，2019年受益會員約4萬人次，互助金額超過50億元[3]。

基于醫(yī)療互助在我國醫(yī)療保障體系中的重要作用和國家關(guān)于醫(yī)療互助的戰(zhàn)略規(guī)劃，梳理和分析醫(yī)療互助的發(fā)展歷史、發(fā)揮作用和存在的問題，對于進一步提升醫(yī)療互助在多層次醫(yī)療保障體系中的作用具有重要意義。

1 醫(yī)療互助的主要形式

1.1 職工醫(yī)療互助

中國職工保險互助會是由中華全國總工會創(chuàng)辦，經(jīng)原勞動部同意、民政部批準注冊的全國性社團互助合作制保障機構(gòu)。職工保險互助會自愿參加，由基層工會統(tǒng)一組織參保，主要為中低收入職工提供相關(guān)的保障服務(wù)，保障項目主要包括在職職工及其子女意外傷害、在職職工重大疾病、在職女職工特殊疾病等。各類互助項目的具體繳費標準、可領(lǐng)取互助金金額及保障范圍見表1。

1.2 網(wǎng)絡(luò)互助

網(wǎng)絡(luò)互助是由網(wǎng)絡(luò)互助平臺組織、社會公眾自愿參加，利用互聯(lián)網(wǎng)的信息撮合功能和便捷支付功能實現(xiàn)疾病風(fēng)險分攤的一種保障形式。加入網(wǎng)絡(luò)互助的成員每期為其他患病成員分攤小額的互助金，在未來自己患病（互助協(xié)議所包含疾?。r，便可獲得一筆由其他成員分攤形成的互助金。會員實際獲得互助金額取決于有效分攤會員人數(shù)，最高不超過10萬或30萬的分年齡互助金額上限。另外，網(wǎng)絡(luò)互助費用較低，以30歲男性為例，年平均分攤金上限幾十塊到幾百塊不等（見表2）。其憑借門檻低、分攤成本低、互聯(lián)網(wǎng)推廣等特點，吸引了大量中低收入人群加入。

表1 職工保險互助產(chǎn)品介紹

表2 部分網(wǎng)絡(luò)互助平臺發(fā)展情況 （截至2020年11月15日）

目前，市場上主流的網(wǎng)絡(luò)互助平臺有相某寶、水某互助、輕某互助等十余家。如表2所示，從會員人數(shù)來看，目前相某寶的會員人數(shù)超過1億人，是我國目前會員規(guī)模最大的網(wǎng)絡(luò)互助平臺；水某互助、輕某互助和美某互助有效分攤會員數(shù)超過一千萬人，占有一定市場份額；其余網(wǎng)絡(luò)互助平臺會員人數(shù)較少，市場競爭力不強。從救助人員數(shù)和互助金籌集金額來看，相某寶的救助人員數(shù)和互助金籌集金額，在眾多平臺中居于首位。

2 醫(yī)療互助在我國多層次醫(yī)療保障體系中的規(guī)劃

醫(yī)療互助作為一種重要的醫(yī)療保障形式，不僅擁有豐富的實踐探索，而且早已被納入我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革甚至國家經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃重要文件之中。

如表3所示，1993年黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》指出，社會保障體系包括“社會互助”。1996年發(fā)布的《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》再次將社會互助納入多層次社會保障制度。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動”。由此可知，社會互助尤其是醫(yī)療互助是多層次醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分。

表3 歷年醫(yī)療互助相關(guān)政策文件梳理

黨的十八大以來，醫(yī)療互助在我國醫(yī)療保障體系中的地位進一步提升。2016年及2018年下半年的國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)分別提及到職工醫(yī)療互助。隨后，2019年通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》提出：“國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補充的、多層次的醫(yī)療保障體系。”職工互助醫(yī)療再次被納入多層次醫(yī)療保障體系，并寫入國家基本法律文件。2020年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的發(fā)布，明確了醫(yī)療互助在我國多層次醫(yī)療保障制度體系中的定位，此處所指的醫(yī)療互助包括中國職工保險互助會開展的職工互助保障活動和網(wǎng)絡(luò)互助[4]，我國多種形式的醫(yī)療互助迎來發(fā)展的新時代。

目前，我國多層次醫(yī)療保障體系可劃分為四個層次，第一層次是我國的基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險、大病保險（含職工大額補助和公務(wù)員醫(yī)療補助）和醫(yī)療救助；第二層次是由雇主舉辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險，包括雇主自愿舉辦或參加的補充性醫(yī)療保險制度和企業(yè)為職工購買的商業(yè)健康保險；第三層次是商業(yè)健康保險，包括普通商業(yè)健康保險和稅收優(yōu)惠商業(yè)健康保險；第四層次則是慈善捐贈和醫(yī)療互助[4-5]。在全民醫(yī)保進入高質(zhì)量發(fā)展的階段，醫(yī)療互助一方面能夠提升中高收入家庭的多層次醫(yī)療保障費用報銷水平，另一方面還能進一步夯實中低收入家庭特別是低保邊緣家庭的醫(yī)療保障體系底線。將醫(yī)療互助納入多層次醫(yī)療保障體系中，可以對前三個層次的醫(yī)療保障制度起到很好的補充作用，發(fā)揮政府、社會和市場的合力，使我國醫(yī)療保障體系更加完善。

3 醫(yī)療互助在多層次醫(yī)療保障體系中的補充作用及存在問題

3.1 補充作用

3.1.1 提高保障水平。對于職工醫(yī)?；ブ刂?019年5月22日，我國已有29個省區(qū)市開展職工互助保障活動，各級工會建設(shè)職工互助保障組織達到100余家，累計會費收入16.9億元，參保職工2649.2萬人次，受益職工90余萬人次，支付互助金9.92億元[2]。對于網(wǎng)絡(luò)互助，截至2019年底，我國網(wǎng)絡(luò)互助機構(gòu)約為1.5億居民提供健康保障服務(wù)。對于僅有基本醫(yī)療保險的互助對象來說，網(wǎng)絡(luò)互助總體上可使被保障人群醫(yī)療費用自負比例從平均40%下降至20%以下，較大程度減少被保障人群的自負醫(yī)療費用[3]。將醫(yī)療互助納入我國多層次醫(yī)療保障體系，可進一步提高我國醫(yī)療保障體系的保障水平，創(chuàng)新我國醫(yī)療保障形式。

3.1.2 擴展保障人群。醫(yī)療互助可進一步覆蓋目前基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險尚未覆蓋人群，如流動人口。根據(jù)國家衛(wèi)健委流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國仍有10.9%的流動人口沒有參加任何一種醫(yī)療保險。同時，醫(yī)療互助可以為我國基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險起到重要的補充作用。以網(wǎng)絡(luò)互助為例，我國網(wǎng)絡(luò)互助成員主要集中在收入為中等及偏低、保障水平相對較缺乏的人群。其中，近80%成員年收入在10萬元以下，年收入在5萬元以下成員占比達到約40%，另約68%成員沒有購買商業(yè)健康保險[3]。網(wǎng)絡(luò)互助憑借門檻低，操作簡便，不受戶籍地、流入地以及單位依托限制等優(yōu)勢，吸引了大量中低收入者加入，可在一定程度上覆蓋無力購買商業(yè)保險的缺少保障的人群，為中低收入家庭提供保障。

3.1.3 擴寬覆蓋項目。醫(yī)療互助可在一定程度上填補我國基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)缺口，擴寬保障覆蓋項目。如2019年9月水某互助啟動的“病友互助計劃”，首例面向輕疾帶病人群的綜合性抗癌互助計劃，有效解決了疾病、老年等社會弱勢群體的保障需求，將醫(yī)療互助保障人群從“健康”人群延伸至“輕疾”人群，提升了我國醫(yī)療保障的普惠水平。另外，職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助，都存在報銷型和給付型兩種類型。在參保人員同時參與多種項目的背景下，醫(yī)療互助不僅可以提供費用報銷，還可以提供一定期間的收入補償，進一步增加了多層次醫(yī)保的保障效應(yīng)。

3.2 存在問題

3.2.1 缺乏頂層設(shè)計。當前，我國尚未有相關(guān)的法律法規(guī)對醫(yī)療互助平臺的業(yè)務(wù)邊界進行界定，職工醫(yī)療互助也并未納入保險監(jiān)管體系。行業(yè)缺乏統(tǒng)一的標準，導(dǎo)致各醫(yī)療互助平臺經(jīng)營模式不一，行業(yè)規(guī)范性亟待解決。另外，我國醫(yī)療互助行業(yè)，尤其是網(wǎng)絡(luò)互助，近些年發(fā)展迅速、覆蓋范圍廣，但資源相對分散、相互分割，缺乏與政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保的有效銜接協(xié)調(diào)。如何實現(xiàn)政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保與醫(yī)療互助的有限銜接，充分發(fā)揮“政府+市場+社會”組合的協(xié)同保障效應(yīng)，也是目前醫(yī)保制度設(shè)計急需解決的問題。

3.2.2 監(jiān)管不明。醫(yī)療互助目前定位模糊，既不屬于保險也不屬于慈善事業(yè)。其中，職工保險互助會屬于社團組織，受民政部和全國總工會管理，機構(gòu)歸屬明確。但網(wǎng)絡(luò)互助沒有明確的監(jiān)管機構(gòu)，監(jiān)管缺位，行業(yè)治理混亂，問題頻發(fā)，如出現(xiàn)的虛假信息騙取互助金、平臺宣傳和管理不當?shù)葐栴}。2020年銀保監(jiān)會在官網(wǎng)刊發(fā)文章指出，“網(wǎng)絡(luò)互助平臺監(jiān)管缺乏制度依據(jù)，處于無主管、無監(jiān)管、無標準、無規(guī)范的‘四無’狀態(tài)”。醫(yī)療互助行業(yè)的監(jiān)管問題是政府部門應(yīng)該關(guān)注的重點。

3.2.3 效率不一。目前，市場上的醫(yī)療互助產(chǎn)品參差不齊，產(chǎn)品價格、保障水平等差別比較大。部分產(chǎn)品存在價格高、保障水平低等問題。以中國職工保險互助會《在職職工重大疾病互助保障活動實施細則（一年期）2019版》為例，2019年北京市會費繳納標準分別為40/80/120/160元，對應(yīng)可享受互助金領(lǐng)取待遇標準分別為10000/20000/30000/40000元，最高的繳費標準所能獲得的互助金也僅為40000元，這對于患有重大疾病的職工來說只是杯水車薪。與網(wǎng)絡(luò)互助年度分攤費用相比，職工保險互助會產(chǎn)品的資金保障效率較低。

4 醫(yī)療互助的未來發(fā)展建議

4.1 完善頂層設(shè)計，明確監(jiān)管機構(gòu)

目前，醫(yī)療互助在我國醫(yī)療保障制度體系中的定位已明確，但現(xiàn)有規(guī)劃內(nèi)容仍是原則性的要求，有待進一步細化。首先，國家醫(yī)保局具有多層次醫(yī)療保障體系規(guī)劃的職責(zé)，有必要在統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助、慈善捐贈發(fā)展的基礎(chǔ)上，在頂層制度設(shè)計上對醫(yī)療互助進行相應(yīng)的規(guī)劃。其次，應(yīng)當明確醫(yī)療互助監(jiān)管歸屬機構(gòu)，作為和商業(yè)保險屬性最為接近的保障形式，建議由銀保監(jiān)會作為主體機構(gòu)進行監(jiān)管，逐步制定和完善醫(yī)療互助的監(jiān)管制度，如市場準入退出、信息披露制度、財務(wù)報告制度等。

4.2 加強規(guī)范運作，發(fā)揮制度協(xié)同效應(yīng)

職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)互助等醫(yī)療互助，涉及千百萬會員的醫(yī)療保障待遇，涉眾性強，具有較高的社會風(fēng)險，務(wù)必堅持規(guī)范運作。首先，建議有條件的互助平臺加強與現(xiàn)有商業(yè)保險機構(gòu)的業(yè)務(wù)合作，引入保險公司嚴格的服務(wù)流程和業(yè)務(wù)標準，探索向商業(yè)保險機構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。其次，鼓勵醫(yī)療互助尤其是網(wǎng)絡(luò)互助加強與醫(yī)療救助的銜接，在保障對象、待遇、系統(tǒng)、信息、經(jīng)辦等方面實現(xiàn)基本醫(yī)療保障、多種形式的補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助和慈善捐贈的緊密銜接，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的制度協(xié)同保障效應(yīng)。