余巧萍

（合肥工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院 合肥 230032）

安慶市為安徽省地級(jí)市及長(zhǎng)江三角洲中心區(qū)27城之一，常住人口472.3萬(wàn)，2019年GDP 2380.5億元，人均GDP約合0.74萬(wàn)美元，低于全國(guó)人均GDP水平（1.03萬(wàn)美元），全市整體經(jīng)濟(jì)水平在國(guó)內(nèi)處于欠發(fā)達(dá)層次。2016年，安慶市被列為首批15個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家試點(diǎn)城市之一。自2017年開(kāi)始，安慶市開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并在2020年對(duì)制度進(jìn)行了調(diào)整。

本文通過(guò)資料收集法、訪談?wù){(diào)查法、抽樣調(diào)查法，總結(jié)安慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行三年來(lái)所取得的成效，并全面分析存在的問(wèn)題與不足，為后續(xù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策、經(jīng)辦內(nèi)容、護(hù)理人員及機(jī)構(gòu)建設(shè)等工作提出全面優(yōu)化理論建議。

表1 422例重度失能人員2016年至2019年就醫(yī)頻次及基金支出統(tǒng)計(jì)分析

1 制度內(nèi)容

1.1 覆蓋對(duì)象與籌資標(biāo)準(zhǔn)

2017年至2019年，安慶市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人僅為市區(qū)職工24.95萬(wàn)人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人/年（個(gè)人繳費(fèi)10元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)20元）。2020年，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋對(duì)象擴(kuò)增至轄區(qū)內(nèi)七縣的職工45.29萬(wàn)人，籌資標(biāo)準(zhǔn)提升至40元/人/年（個(gè)人繳費(fèi)20元，地方財(cái)政與醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別承擔(dān)5元、15元）。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?、?jīng)過(guò)不少于6個(gè)月的治療病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期護(hù)理的，可申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。經(jīng)失能評(píng)定后，符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的即享受長(zhǎng)護(hù)待遇。失能標(biāo)準(zhǔn)由指定的醫(yī)學(xué)專家按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（巴氏量表）進(jìn)行評(píng)定，總評(píng)分低于40分（含）的，即規(guī)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)，可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

1.3 服務(wù)主體與待遇標(biāo)準(zhǔn)

安慶市提供護(hù)理服務(wù)的主體主要包括協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。根據(jù)重度失能人員選擇的護(hù)理方式，分別制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。2017年至2019年，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的，分別按照50元/天及40元/天的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；選擇居家護(hù)理的，按15元/天的標(biāo)準(zhǔn)享受護(hù)理補(bǔ)助；選擇上門護(hù)理的，由家政公司提供護(hù)理包，最高支付750元/月，同時(shí)不享受居家護(hù)理補(bǔ)助。自2020年開(kāi)始，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的分別按照60元/天及50元/天的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；居家護(hù)理的，仍然按15元/天的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；上門護(hù)理的，由家政公司提供護(hù)理包，長(zhǎng)護(hù)基金補(bǔ)貼70%，最高不超過(guò)500元，同時(shí)仍然享受居家護(hù)理補(bǔ)助。

1.4 各方職責(zé)

在安慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供護(hù)理服務(wù)，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（商業(yè)保險(xiǎn)公司）負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，包括資格鑒定、失能評(píng)定、受理待遇申請(qǐng)、待遇發(fā)放、與協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立服務(wù)協(xié)議等工作。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，會(huì)同有關(guān)部門制定、調(diào)整長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集、支付標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

2 試點(diǎn)成效

2.1 積極應(yīng)對(duì)失能人口社會(huì)問(wèn)題，開(kāi)辟失能老人照護(hù)新路徑

自長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，享受待遇失能家庭的經(jīng)濟(jì)和精神壓力得到一定緩解。2017年至2019年，安慶市累計(jì)1051人次享受長(zhǎng)護(hù)待遇。長(zhǎng)護(hù)基金支出累計(jì)830.55萬(wàn)元，年人均基金支付8262.80元。2020年，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人擴(kuò)大至縣域參保職工后，共計(jì)45.29萬(wàn)人納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策范圍，這將會(huì)進(jìn)一步緩解因人口老齡化及失能帶來(lái)的社會(huì)矛盾。

2.2 減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效使用

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的開(kāi)展，一定程度上解決了失能老人的社會(huì)性住院?jiǎn)栴}，讓長(zhǎng)期失能人員在專業(yè)機(jī)構(gòu)或居家就能得到基本生活照料和日常護(hù)理，通過(guò)釋放社會(huì)醫(yī)療資源的同時(shí)，減少了失能人員因失能護(hù)理需求而非疾病住院而發(fā)生的醫(yī)療基金支出。經(jīng)跟蹤422例享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇滿一年的人群，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái)，整體住院頻次及醫(yī)?；鹬С鼍霈F(xiàn)下降趨勢(shì)。其中，該類人群2019年住院量較2018年下降29.76%，醫(yī)保基金支出下降35.65%（見(jiàn)表1）。同時(shí)，安慶市以長(zhǎng)護(hù)制度引導(dǎo)并鼓勵(lì)一、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)病區(qū)，使一、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源最大化使用，間接地促進(jìn)了分級(jí)診療的有效實(shí)施。一些過(guò)去在ICU和三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期住院的失能人員也轉(zhuǎn)到了照護(hù)病區(qū)、家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有利于緩解社會(huì)“看病難”等問(wèn)題。

2.3 促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，新增社會(huì)就業(yè)機(jī)會(huì)

安慶市是全國(guó)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)城市。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的引導(dǎo)下，在利用籌集資金為失能人員購(gòu)買專業(yè)化護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，也間接地帶動(dòng)了本地養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。自長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái)，安慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)較試點(diǎn)前增長(zhǎng)了30%，護(hù)理人員數(shù)量增加了35.2%。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員數(shù)量的增長(zhǎng)反過(guò)來(lái)也能保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施與優(yōu)化，從而又能繼續(xù)吸引更多的人才到這一領(lǐng)域就業(yè)或創(chuàng)業(yè)，也可以在一定程度上解決社會(huì)就業(yè)問(wèn)題。

3 存在的問(wèn)題

3.1 政策覆蓋面小

雖然安慶市將保障對(duì)象范圍由市區(qū)職工擴(kuò)展到了全市職工，但是覆蓋面仍然有限。截至2020年6月底，安慶市符合享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的重度失能人員共582人，失能率為1.3‰。相較于安慶7縣3區(qū)528.44萬(wàn)人口、全市96.46萬(wàn)60周歲以上老人，納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)范圍的參保人范圍過(guò)窄，享受待遇的人群還不夠多。

3.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)低

作為處于試點(diǎn)階段的新型社會(huì)保險(xiǎn)，因不同地域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政策存在差異，全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與來(lái)源存在較大差異。2019年，安慶市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)與同為長(zhǎng)三角地區(qū)的與蘇州市本級(jí)職工相差90元、與南通市相差70元。由于籌資水平較低，導(dǎo)致參保人享受的待遇不夠高，在基金的可持續(xù)發(fā)展與制度的穩(wěn)定運(yùn)行上也會(huì)存在諸多不確定性。

3.3 護(hù)理評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)涵不規(guī)范

通過(guò)調(diào)研參與護(hù)理工作的21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理層級(jí)最少的機(jī)構(gòu)提供三個(gè)等級(jí)的護(hù)理服務(wù)（僅提供基本的生活照料），最多的提供八個(gè)等級(jí)的服務(wù)（包括較高層級(jí)的護(hù)理服務(wù)，例如精神安撫、心理治療）。21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均可提供生活照料護(hù)理服務(wù)，16家可以提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，14家可以提供精神安慰服務(wù)，12家可以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但是可提供上門護(hù)理的僅有3家（見(jiàn)表2）。

表2 安慶市 21 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)類別

安慶市區(qū)已納入?yún)f(xié)議管理的9家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將巴氏量表作為失能人員的護(hù)理評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)此評(píng)估得分配置相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)也比較規(guī)范、內(nèi)容比較全面。但非協(xié)議管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。截至2019年底，全市尚無(wú)可參照的統(tǒng)一護(hù)理項(xiàng)目明細(xì)及操作規(guī)范，由于與護(hù)理需求相匹配的鑒定及護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，具體的服務(wù)內(nèi)涵未規(guī)范，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，這些問(wèn)題均不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的高效實(shí)施，也不利于政府管理部門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化考核，更不利于失能人員對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障制度的獲得感和認(rèn)同感。

3.4 護(hù)理人員隊(duì)伍還需建設(shè)

一是護(hù)理人員短缺。安慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員與被護(hù)理對(duì)象比例為1:4.71，部分縣區(qū)的醫(yī)護(hù)背景人員甚至為零，導(dǎo)致平時(shí)護(hù)理工作壓力很大，另外，由于本地護(hù)理職業(yè)社會(huì)地位不高、區(qū)域經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，致使護(hù)理人員流動(dòng)性較大，更多護(hù)理人員傾向于到外地進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。二是對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)不完善。雖然相關(guān)部門要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)培訓(xùn)制度，但平時(shí)缺乏常規(guī)化培訓(xùn)，因此，其專業(yè)程度有待提高。三是護(hù)理人員薪資水平低。規(guī)模較大的民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員薪資待遇相對(duì)較高（3000-4000元/月），而公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)薪資待遇偏低，甚至低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，這就會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員工作積極性不高、穩(wěn)定性不足、服務(wù)質(zhì)量不高。調(diào)研中10家參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況見(jiàn)表3。

4 路徑優(yōu)化

安慶市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三年來(lái)，減輕了重度失能家庭的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，解決了一部分人的就業(yè)問(wèn)題，緩解了因人口老齡化及失能帶來(lái)的社會(huì)矛盾。但是，在試點(diǎn)過(guò)程中，也暴露出享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇人群過(guò)窄、籌資渠道單一、鑒定與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、服務(wù)人員欠缺、服務(wù)內(nèi)容不充分等問(wèn)題。所以，在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、經(jīng)辦能力與效率、護(hù)理人員及機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面需要進(jìn)一步優(yōu)化與完善。

4.1 提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大參保人群

安慶市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)目前處于“低繳納，低回報(bào)”狀態(tài)，隨著人口老齡化發(fā)展與失能人員的增多，需要適度提升繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而且，需要不斷拓展籌資渠道，協(xié)調(diào)財(cái)政資金、醫(yī)?；稹挝缓蛡€(gè)人繳費(fèi)以及社會(huì)捐贈(zèng)等資金來(lái)源，尤其是重點(diǎn)考慮以個(gè)人或者家庭為單位的常態(tài)化社會(huì)征繳和老年人口差異化征繳。

表3 安慶市10家參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況統(tǒng)計(jì)

同時(shí)，需要將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度擴(kuò)面至全體參保人，而不能只局限于職工層面。目前，安慶市居民還沒(méi)有納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度中，若出現(xiàn)失能的情況，將給家庭及社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。只有將更多的人納入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度中，才能夠保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性與可持續(xù)發(fā)展，才能真正解決整體失能家庭的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和社會(huì)矛盾，這也與國(guó)家推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)初衷相契合。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)與規(guī)范管理

現(xiàn)階段，面對(duì)日趨嚴(yán)峻的人口老齡化和日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老照護(hù)需求，需求與服務(wù)不匹配的矛盾加劇。不斷提升為老人服務(wù)、尤其是為失能老人服務(wù)的能力已成為長(zhǎng)護(hù)工作順利開(kāi)展的重要核心。在今后工作中，安慶市首先要明確護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)及定位，不斷完善健全內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度，人社、醫(yī)保、民政等多部門通力合作，一起建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中的績(jī)效考核以及規(guī)范用工制度；其次，要加強(qiáng)與社區(qū)互動(dòng)，擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)半徑、增加護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)形式，使居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理及醫(yī)療護(hù)理有機(jī)地結(jié)合；再次，健全護(hù)理機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施，根據(jù)失能人員護(hù)理需求特點(diǎn)，增加個(gè)性化與智能化服務(wù)內(nèi)容，不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)新內(nèi)涵，鼓勵(lì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在良性競(jìng)爭(zhēng)中不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

4.3 制定標(biāo)準(zhǔn)化、多元化服務(wù)內(nèi)容

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)涵未規(guī)范，不利于長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的高效實(shí)施，也不利于政府管理部門對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的量化考核，更不利于失能人員對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的獲得感和認(rèn)同感。所以，為滿足不同失能人群的醫(yī)護(hù)需求，可根據(jù)老年人的健康和生活自理程度，以及對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的不同需求，制定出標(biāo)準(zhǔn)化且能適用于不同層次失能個(gè)體的服務(wù)產(chǎn)品，積極拓展和創(chuàng)新護(hù)理項(xiàng)目，制定個(gè)性化護(hù)理菜單或護(hù)理包，如增加康復(fù)護(hù)理、心理及精神層面護(hù)理等；根據(jù)居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院護(hù)理等不同特點(diǎn)，打包服務(wù)項(xiàng)目，制定護(hù)理套餐，合理定價(jià)并公示服務(wù)清單及價(jià)格，在豐富醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)行為。

4.4 強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與人才儲(chǔ)備

長(zhǎng)護(hù)制度的全面推行必將對(duì)護(hù)理隊(duì)伍在“質(zhì)”與“量”上提出更高要求，為滿足護(hù)理服務(wù)事業(yè)的發(fā)展需求，我們需要依托安慶護(hù)校等?？茖W(xué)校，建立起具備專業(yè)資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，照護(hù)人員通過(guò)專業(yè)化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后持證上崗。此外，長(zhǎng)期護(hù)理工作是一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且耗費(fèi)人力的系統(tǒng)工程，為確保服務(wù)質(zhì)量與工作的延續(xù)性，在提升從業(yè)人員個(gè)人技能的同時(shí)，應(yīng)積極與民政及人社等部門合作，推進(jìn)護(hù)理服務(wù)職業(yè)化建設(shè)，為護(hù)理工作者配套相應(yīng)的福利待遇，完善人事制度與激勵(lì)機(jī)制，吸引并留住人才，如設(shè)立護(hù)理人員特殊崗位補(bǔ)貼、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼、養(yǎng)老津貼等；對(duì)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員開(kāi)展專項(xiàng)扶持；加大對(duì)先進(jìn)人員的評(píng)選表彰力度和輿論宣傳等，進(jìn)而營(yíng)造出全社會(huì)尊重、關(guān)愛(ài)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的良好社會(huì)氛圍?！?/p>