杜 棣，馬慧芳，喬靜靜，白 艷，徐曉燕，杜晶晶，趙南南

（1）中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科，云南昆明 650032；2）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南昆明 650500）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科圍手術(shù)期采用遵循醫(yī)學(xué)循證依據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少患者應(yīng)激，以達(dá)到快速康復(fù)目的[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)晚期髖關(guān)節(jié)疾病、老年股骨頸骨折的有效治療手段，隨著人口老齡化及創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)疾病的增多，我國(guó)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者顯著增加，加之，高齡髖部骨折患者常因跌倒致病，進(jìn)入老齡期的患者通常會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能障礙，圍手術(shù)期很可能會(huì)引發(fā)人體主要系統(tǒng)的并發(fā)癥。所以圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥意義重大。有研究表明ERAS 在術(shù)后的護(hù)理中具有重要作用，可促進(jìn)患者加速康復(fù)[2-3]，保證老年患者較為滿意的生活質(zhì)量，但國(guó)內(nèi)研究專門針對(duì)高齡患者的研究尚未見報(bào)道，因此，本研究以中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科100 例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者為研究對(duì)象，對(duì)ERAS 在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的運(yùn)用進(jìn)行探索并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，旨在探討高齡患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)ERAS 圍手術(shù)期的護(hù)理應(yīng)用原則與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為臨床護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單盲臨床隨機(jī)試驗(yàn)。研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)通過，選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院2017 年9 月至2018 年9 月擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50 例。實(shí)驗(yàn)組年齡81～95 歲，平均（83.1±2.4）歲，其中男性12 例，女性38 例。對(duì)照組年齡80～94 歲，平均（84.6±2.8）歲，其中男性16 例，女性34 例。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者年齡≥80 歲；（2）單側(cè)頸骨股骨折；（3）凝血功能檢查正常；（4）無嚴(yán)重器官障礙；（5）符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）合并下肢深靜脈血栓；（2）雙側(cè)頸骨股骨折；（3）非首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）合并嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）精神異常不能配合鍛煉者。

1.2 干預(yù)方案

所有患者完成入院常規(guī)檢查、相關(guān)科室會(huì)診，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)治療。所有手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)生主刀完成，手術(shù)假體均采用生物型固定人工全髖關(guān)節(jié)假體。2 組患者采用統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理措施，給予患者舒適的環(huán)境。術(shù)前做好入院及圍術(shù)期宣教，術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁水。手術(shù)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。術(shù)后觀察患者生命體征、手術(shù)切口滲血情況、各種引流管情況；12 h 后開始按患者意愿進(jìn)食；予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛；進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo)等，指導(dǎo)患者進(jìn)行髓關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS 護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)前宣教：利用書面、動(dòng)畫等多種方式術(shù)前開始向患者及其家屬講解ERAS 的相關(guān)措施及術(shù)后注意事項(xiàng)；（2）術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后6 h 予以半流質(zhì)飲食，術(shù)后8h 患者無嘔吐、惡心等消化道癥狀者，鼓勵(lì)其早期進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量流質(zhì)軟食。根據(jù)患者情況給予腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，幫助患者盡快恢復(fù)正常的口服飲食；（3）術(shù)后保溫：術(shù)后室溫低時(shí)應(yīng)用電熱毯并加蓋棉被；（4）鎮(zhèn)痛護(hù)理：術(shù)后予多模式鎮(zhèn)痛，分別于回病房時(shí)、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h 遵醫(yī)囑分別靜脈注射100 mg 氟比洛芬酯注射液，必要時(shí)加用塞來西布膠囊250 mg 口服；（5）傷口引流管護(hù)理：24 h 傷口引流量低于50 mL 時(shí)拔除引流管；（6）尿管護(hù)理：術(shù)后回病房即夾閉尿管，術(shù)后第1 天拔除尿管；（7）早期鍛煉及活動(dòng)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定不同時(shí)期的康復(fù)及活動(dòng)計(jì)劃：術(shù)后返回病房時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，進(jìn)行跟腱部位擠壓足趾及大小腿腓腸肌肉群，交替進(jìn)行；術(shù)后6 h 進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1 天，患者平臥，利用體位墊使雙腿保持外展中立位，據(jù)患者自身恢復(fù)情況，指導(dǎo)導(dǎo)患者臥床進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2 天，適當(dāng)強(qiáng)化上述訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)屈膝及屈髖鍛煉，引導(dǎo)患者嘗試獨(dú)立進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗臉、漱口等簡(jiǎn)單的生活護(hù)理。術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者進(jìn)行直身坐起、床上平移以及四肢功能鍛煉，坐起時(shí)間在30～50 min；（8）出院指導(dǎo)：為患者擬定延續(xù)的出院康復(fù)鍛煉計(jì)劃，囑咐患者及家屬出院后堅(jiān)持按照出院前的訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施功能鍛煉，逐步增加訓(xùn)練的強(qiáng)度及時(shí)間。囑咐坐立時(shí)要使上身直立，屈髓不得大于90°，絕對(duì)禁止彎腰撿物。同時(shí)，指導(dǎo)患者的日常生活，如穿衣、沐浴及簡(jiǎn)單的家務(wù)活動(dòng)等。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行出院隨訪，對(duì)患者康復(fù)情況進(jìn)行了解，并對(duì)后續(xù)的康復(fù)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)。（9）使用髖部骨折專用護(hù)理病歷，包括：老年綜合評(píng)估表，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓力性損傷評(píng)估表、跌倒與二次骨折預(yù)防評(píng)估表,在患者圍術(shù)期進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)下肢深靜脈血栓、二次跌倒、壓力性損傷給予積極的防控，避免發(fā)生護(hù)理相關(guān)并對(duì)癥[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后1、3、7 d 的VAS 評(píng)分，評(píng)分共0～10 分，0 分為無痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分重度疼痛；（2）臨床指標(biāo)：術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間[6]；（3）髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況用Harris 評(píng)分表示，滿分100分，分為7 部分，分別是疼痛程度評(píng)分、功能評(píng)分、步態(tài)評(píng)分、輔助器使用評(píng)分、行走距離評(píng)分、機(jī)體無畸形評(píng)分和活動(dòng)范圍評(píng)分。根據(jù)各項(xiàng)綜合評(píng)分評(píng)判效果，90～100 分，80～89 分，70～79 分，＜70 分分別代表優(yōu)、良、中、差[7]；（4）并發(fā)癥發(fā)生率：患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓、肺部感染、假體脫位、壓瘡、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究為單盲設(shè)計(jì)，本研究邀請(qǐng)了科室1 名退休護(hù)士（非本研究組成員）進(jìn)行VAS 與Harris 評(píng)分，以期更客觀的對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0 進(jìn)行錄入，SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理情況比較：2 組患者均治愈出院，無圍手術(shù)期死亡。兩組患者骨折后就醫(yī)時(shí)間、患者體質(zhì)量、術(shù)前疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。VAS 評(píng)分在兩組患者中，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著時(shí)間，評(píng)分降低。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Harris 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），評(píng)分隨時(shí)間推移而升高。兩組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

3 討論

老年髖部骨折是最嚴(yán)重的脆性骨折，主要是由骨質(zhì)疏松引起的，主要包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折，常發(fā)于高齡患者。行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者因其年齡大，身體素質(zhì)差，身體機(jī)能減退等生理特點(diǎn)及合并癥多可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等。，常被稱之為人生最后一次骨折[8]。研究將ERAS 理念護(hù)理措施運(yùn)用高齡髖關(guān)節(jié)置換人群，取得了很好的臨床效果，較好地提升了高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量。

ERAS 理念是強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)作，包括外科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理等，從而減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速機(jī)體功能恢復(fù)、壓縮住院時(shí)間、減少住院醫(yī)療費(fèi)用、提升患者生活質(zhì)量等[4]。目前ERAS 在關(guān)節(jié)外科已逐步開展，國(guó)內(nèi)專家也制定了髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的管理策略專家共識(shí)及指南[5]，以供臨床借鑒參考。

ERAS 最關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動(dòng)[6]。本次研究針對(duì)以高齡髖部骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)ERAS 理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期護(hù)理與傳統(tǒng)常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響進(jìn)行比較，研究中對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)健康教育，增加患者心理應(yīng)對(duì)能力，創(chuàng)造積極的心態(tài)配合治療；術(shù)后早期指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)食及適度鍛煉，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)期實(shí)驗(yàn)組疼痛VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分均高于對(duì)照組；術(shù)后住院時(shí)間縮短；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，說明ERAS 理念指導(dǎo)下的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方式較對(duì)照組的傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理更有利于患者快速康復(fù)。

表1 2 組患者術(shù)后結(jié)果比較（）Tab.1 Comparison of the outcomes of the patients between the experimental and control groups（）

與對(duì)照比較，*P ＜0.05。

VAS 評(píng)分法可將患者的疼痛程度直接轉(zhuǎn)變成簡(jiǎn)單的數(shù)字，從而進(jìn)行強(qiáng)度大小的比較，該評(píng)分由患者在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行自主評(píng)分，評(píng)分較為主觀，但能直觀地反映出不同處理方法治療后，患者自身真實(shí)的承受的疼痛程度[12]。通過對(duì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的記錄觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS 評(píng)分均高于實(shí)驗(yàn)組。表明ERAS 理念指導(dǎo)的護(hù)理措施有助于減輕患者的疼痛感受，在心理疏導(dǎo)和藥物鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用下，明顯降低患者的主觀疼痛程度，增加其康復(fù)的信念，提高護(hù)理依從性及滿意度。

實(shí)驗(yàn)組平均住院日明顯比對(duì)照組減少，是由于ERAS 理念在術(shù)前就針對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉，使器官功能及身體營(yíng)養(yǎng)得到優(yōu)化保證，患者體質(zhì)不同程度增強(qiáng)，從而加速了患者的康復(fù)，減少了患者的住院時(shí)間[13-14]，節(jié)省了住院費(fèi)用。

根據(jù)6 個(gè)月的出院隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者各時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，表明ERAS 對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善具有積極的作用，這一點(diǎn)對(duì)于高齡患者尤為重要[15]。

因?yàn)樵趪g(shù)期的護(hù)理中明顯的減輕了患者的疼痛程度，早期實(shí)現(xiàn)了功能鍛煉，康復(fù)效果明顯，并為出院延續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，說明ERAS 指導(dǎo)下的護(hù)理措施更加全面細(xì)致，根據(jù)不同患者的個(gè)體差異及高齡患者的特殊性給予針對(duì)性護(hù)理，使患者各項(xiàng)治療需求得到滿足，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，體現(xiàn)出護(hù)理的人文關(guān)懷[16-18]。

綜上所述，針對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者，在圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科理念的各項(xiàng)優(yōu)化護(hù)理措施，使高齡患者術(shù)后加速康復(fù)，生活質(zhì)量提高，被廣大患者及家屬所接受，并更符合高齡患者的生理需求、有利于提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。