譚 輝，吳林鴻，楊秀光，袁菊蘋，楊守偉，刁 健

（貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，貴州 黔南 558000）

復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石在良性膽道疾病中較常見?；颊呔鶠樵俅位蚨啻文懙朗中g(shù)。因此增大了再次手術(shù)的難度，且易導(dǎo)致醫(yī)源性膽道受損，增加術(shù)后病情反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險[1]。目前臨床診療復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石仍以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主，現(xiàn)將我院治療復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石患者82例臨床診治經(jīng)驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2009年6月至2019年6月入院我院復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石患者82例，其中女48例，男34例，年齡23-78歲，平均年齡45.7+3.8歲。其中肝總管結(jié)石16例，膽總管結(jié)石64例。再次手術(shù)58例，2次或2次以上手術(shù)患者24例，術(shù)前行PTCD12例。術(shù)前常規(guī)實驗室檢查（包括肝腎功能、凝血功能等）、影像學(xué)檢查（CT、增強CT、MRI+膽道水成像）。

1.2 方法

全麻、氣管插管，上腹正中切口，結(jié)合術(shù)中探查情況，結(jié)合銳性、鈍性分離解剖,術(shù)中穿刺手段、Kocher切口游離技術(shù)，肝包膜切開分離技術(shù)等，尋找肝外膽管、膽總管并證實，利用膽道鏡設(shè)備,結(jié)合取石鉗、套石網(wǎng)籃、膽道碎石設(shè)備等取盡結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間；

（2）圍術(shù)期并發(fā)癥；

（3）術(shù)后隨訪6-18個月。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)用時平均（127.6+20.5）min，術(shù)中出血量為（113.2+10.1）ml，住院時長為（12.5+2.3）天。術(shù)后并發(fā)膽瘺1例，8例發(fā)生切口脂肪液化，2例切口感染，隨診病例1+年，3例隨診影像診斷膽道良性狹窄。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率17.1%。

3 討 論

復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石在多次手術(shù)后，腹腔內(nèi)形成廣泛粘連，或纖維化、瘢痕化，導(dǎo)致正常的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，加大了手術(shù)操作的難度和增加手術(shù)醫(yī)源性損傷的概率，需引起臨床醫(yī)師高度重視[2]。術(shù)前診斷中，要仔細歸納總結(jié)患者臨床病史資料，對術(shù)前影像資料（包括CT、增強CT及MRI膽道水成像）等進行綜合分析和評估，確定結(jié)石發(fā)生的準確解剖部位，膽道走形及擴張范圍、程度，與周圍毗鄰關(guān)系，以便進一步分析術(shù)中解剖操作的困難程度及手術(shù)方案的制定。本組手術(shù)病例中術(shù)中采用Kocher切口游離顯露膽總管下段6例，經(jīng)空腸前壁處理膽管空腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)2例，經(jīng)肝圓韌帶途徑進行解剖肝總管3例，均與術(shù)前正確評估有關(guān)。開腹手術(shù)過程中視野良好，體外操作空間較大。在解決腹腔內(nèi)粘連嚴重的情況下相對較為安全，加上術(shù)者可直接通過手指觸覺感知解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，提升了手術(shù)的精準度，最大限度避免重要血管及神經(jīng)、淋巴管道的損傷。再次手術(shù)中不能盲目急躁，以免導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的發(fā)生，熟悉常規(guī)尋找肝、膽管的幾種解剖途徑和方法[3]，術(shù)中借助診斷性穿刺、膽道鏡設(shè)備及各類取石器械和設(shè)備，均能有效、徹底地取盡結(jié)石，完成手術(shù)。此外，在取石過程中，盡可能避免多次使用膽道鏡和相關(guān)器械，以免對膽道內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致膽道狹窄，本組3例后期發(fā)生膽管狹窄病例可能與此有關(guān)。

綜上所述，在治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者的再手術(shù)治療中，應(yīng)積極做好術(shù)前評估，制定可行的手術(shù)方案，術(shù)中結(jié)合具體情況，精準操作，采用合理的解剖方法和手術(shù)途徑，才能在控制性損傷的前提下，順利完成手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，采用腔鏡技術(shù)完成該類手術(shù)亦有報道，將是今后該領(lǐng)域手術(shù)治療的發(fā)展方向。