王立強 ，靳 穎 ，劉樹芳，賈建雷

(1.河北省胸科醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050082；2.河北省人民醫(yī)院產科，河北 石家莊 050051)

結核病是世界性疾病，脊柱結核在結核骨病中最為常見，而椎體結核又占脊柱結核的99%[1]。脊柱結核大多繼發(fā)于肺結核，主要通過血液途徑播散，導致椎體骨質進行性破壞。大多數(shù)脊柱結核常伴有典型的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)，易被診斷；少數(shù)脊柱結核臨床癥狀及影像學表現(xiàn)均不典型，易誤診。關于不典型脊柱結核MRI在相關診斷上的應用國內外報道很少[2]。針對這種情況，需要分析MRI在脊柱結核診斷上的應用，提高脊柱結核診斷水平，從而早期采取有效措施進行系統(tǒng)治療[3]。一般采取X線聯(lián)合CT檢查，同時結合患者的接觸史或感染史給予診斷及鑒別診斷[4]。但當X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)脊柱的明顯病灶時，患者病情已經(jīng)達到需要手術治療的階段，失去了早期干預的時機。因此，早期發(fā)現(xiàn)脊柱結核病灶對減輕患者身體上的痛苦和經(jīng)濟上的壓力具有非常重要的意義。本研究針對患有不同程度椎體外結核的患者進行椎體MRI檢查，并對其進行相關分析，旨在提高對早期脊柱結核的認識，指導臨床診斷，達到早診斷、早治療的目的。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月—2016年5月在河北省胸科醫(yī)院診治的脊柱結核患者200例，其中男性119例，女性81例；年齡7～83歲，平均(36.9±7.3)歲；病程1～36個月，平均(8.0±5.4)個月。所有患者均需有X線、CT及MRI檢查結果，且經(jīng)過臨床病理學證實為脊柱結核。臨床癥狀表現(xiàn)出不同程度的病變部位疼痛伴活動受限癥狀，部分患者出現(xiàn)椎管狹窄、脊髓與神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2方法 所有患者行X線、CT及MRI檢查，由兩名具備豐富臨床經(jīng)驗與專業(yè)知識的資深影像科醫(yī)師進行操作并閱片。

1.2.1X線檢查方法 患者取脊柱正位、側位投照，其中17例懷疑椎弓受累加照雙斜位片。

1.2.2CT檢查方法 選用德國西門子64排CT掃描儀，層距5 mm，層厚5 mm，常規(guī)軸位掃描所有病變椎體與周邊椎體，分別用骨窗、軟組織窗顯示圖像，多平面重建和容積再現(xiàn)，部分用碘普羅胺行增強掃描。

1.2.3MRI檢查方法 選用德國西門子MRI掃描儀，掃查序列包括常規(guī)自回旋波序列T1WI(TR 5000 ms、TE 13 ms)、快速自回旋波序列(FRFSE)T2WI(TR 3000 ms、TE 00 ms)、軸位T2WI，層厚4 mm，層距1 mm，壓脂T2WI成像，部分患者靜脈注射釓噴酸葡胺行增強和脂肪抑制序列掃描。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1X線、CT、MRI檢查對脊柱結核診斷的符合率比較 X線、CT、MRI檢查對脊柱結核診斷的符合率分別為36.5%(127/200)、77.5%(155/200)、97.0%(194/200)，MRI檢查高于CT檢查和X線檢查，CT檢查高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=69.062，P=0.001)。

2.2X線、CT、MRI檢查對脊柱結核不同征象顯示的比較 CT檢查對于死骨形成診斷的敏感度(95.69%；200/209)明顯優(yōu)于X線(34.93%；73/209)和MRI(30.63%；64/209)；MRI檢查對受累椎體、椎間盤、椎管診斷的敏感度分別為100%(512/512)、100%(354/354)和95.71%(201/210)，均優(yōu)于X線的57.23%(293/512)、46.32%(164/354)、30.47%(64/210)和CT的73.24%(375/512)、74.29%(263/354)、56.67%(119/210)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=67.961，P<0.001)。

3 討 論

脊柱結核是繼發(fā)于肺結核的一種復雜性疾病。患者肺部結核感染后，結核分枝桿菌能通過血液循環(huán)播散，若傳播至脊椎則會造成脊椎及周圍組織破壞，從而形成脊柱結核[5-6]。鑒于脊柱結核病理錯綜復雜且涉及范圍廣，具有較高臨床診斷難度，因此臨床上如果不能準確地診斷則會延誤患者的最佳治療時機，甚者威脅生命安全[7]。脊柱椎體的前外側臨近軟骨終板，該區(qū)域血供非常豐富，結核分枝桿菌易在此處局部種植，其中胸腰椎結核占脊柱結核的78%。結核分枝桿菌種植到脊柱后由于其不具備產生蛋白水解酶的能力，所以病情發(fā)展大多較為緩慢、隱匿，沒有特異臨床癥狀。通過對目前報道過的脊柱結核病患者2 040例分析顯示，脊柱結核普遍的臨床癥狀包括腰背部疼痛癥狀(1 438/2 040，70.4%)、發(fā)熱癥狀(667/2 040，32.7%)、消瘦癥狀(620/2 040，30.3%)、神經(jīng)壓迫癥狀(315/2 040，30.1%)、夜間盜汗癥狀(390/2 040，19.1%)[8]。目前，國內外相關文獻對脊柱結核早期診斷的相關研究報道較少。黃啟標[9]曾以脊柱結核患者63例作為研究對象，均行MRI與CT檢查，通過對比研究顯示針對脊柱結核MRI檢查影像學表現(xiàn)更為明顯，且臨床檢出率更高。沈中元[10]以脊柱結核患者40例為研究對象，表明在脊柱結核的診斷中，MRI檢查可以早期顯示椎體內炎性水腫，對脊柱椎間盤受累、附件侵犯、椎管狹窄等均可以有良好的診斷，而CT對于椎體結核的骨質破壞具有較高檢出率，從而認為應將CT與MRI結合，有助于脊柱結核的診斷。但目前關于X線及CT檢查沒有明顯病變的脊柱結核，MRI是否具有特異性表現(xiàn)的研究還很少。根據(jù)相關文獻統(tǒng)計，CT檢測能將脊柱結核劃分5種類型，分別為碎片型、骨膜下型、極限溶骨邊緣硬化型及擴大椎膿腫陰影型等。其中前3種類型為中心型脊柱結核。MRI檢測主要是利用椎體的T1WI信號，這對于椎間盤無明確界限，在患病初期不會檢測出椎間盤的損傷，影像中能見到椎體輪廓破壞及塌陷等現(xiàn)象[11-13]。筆者對椎體外結核患者進行椎體MRI檢查的患者進行選擇、隨訪、分析，歸納早期脊柱結核的MRI表現(xiàn)并與其他脊柱疾病進行對比，對脊柱結核進行早期診斷，并指導臨床早期干預，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高生活質量。此外，脊柱結核具有病程長、危害大的特點，脊柱結核若不及時治療將導致嚴重后果，如椎體破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害，甚至截癱，因而對其進行早期準確診斷和及時治療顯得十分必要。目前，省內尚無關于脊柱結核早期診斷的系統(tǒng)研究，因此，筆者的研究對臨床應用具有重要的指導意義。

脊柱結核的早期表現(xiàn)主要為椎體終板下骨炎、終板炎與椎間盤炎及椎旁軟組織腫脹。X線與CT檢查對椎體終板下骨炎的顯示通常提示正常，而MRI可以非常敏感地顯示組織內水和蛋白質的變化，對于早期脊柱結核的診斷具有極大的臨床價值[5]。早期脊柱結核MRI多表現(xiàn)為，T1WI片狀低信號，T2WI高信號，邊界模糊難辨，脂肪抑制序列會對髓內脂肪信號產生一定的抑制作用，使高信號增強。當結核分枝桿菌入侵到椎間盤時，會導致椎體終板的破壞與缺失，椎間盤呈不均勻信號，T2WI提示椎間盤小囊泡狀高信號，椎間盤高度則無明顯變化，因此終板炎與椎間盤炎內部小囊泡狀高信號是早期診斷脊柱結核的主要根據(jù)[14]。在椎間盤改變、椎管及軟組織受累方面，MRI檢出率高于MSCT。在椎旁膿腫的檢出方面，MRI的檢出率高于MSCT平掃。在椎管及軟組織受累的檢出方面，MRI的檢出率高于MSCT平掃及重建。這就表明，MRI可以通過椎旁膿腫、椎間盤及椎體信號的改變發(fā)現(xiàn)脊柱結核早期病灶，在早期診斷椎體及軟組織受累、椎間盤改變、椎管改變及椎旁膿腫時具有非常明顯的優(yōu)勢[15]。

X線檢查的費用較低，而且其空間分辨率較高，因此至今該檢查方法依然是診斷脊柱結核的常用檢查方法，圖像可呈現(xiàn)病變段脊柱的總體情況，有利于椎間隙狹窄的判斷，但因其密度分辨率較差，難以觀察到早期的微小病變，而且對椎旁軟組織的呈現(xiàn)也存在較大的局限性。應用X線檢查早期和非典型的脊柱結核一般無特殊異常，難以區(qū)分病變和鄰近組織之間的關聯(lián)性，本研究組中X線檢查未發(fā)現(xiàn)的患椎219例，MRI檢查均提示椎體骨炎，部分伴有椎旁軟組織信號的異常。CT的密度分辨率較高，且清楚地觀察到骨質的微小變化，有助于對死骨形成、椎管受累、椎體破壞等征象進行判斷，尤其是在死骨形成的成像上，其顯示明顯優(yōu)于MRI檢查，但是在椎體骨炎、椎體破壞及骨中小膿腫的成像上，其敏感度則遠不如MRI檢查。本研究組CT檢查未發(fā)現(xiàn)的患椎137例，MRI檢查也均提示椎體骨炎，部分伴椎旁軟組織信號有異常。此外，本研究結果還顯示，MRI檢查對脊柱結核診斷的符合率明顯高于X線檢查和CT檢查；對脊柱結核顯示患椎的敏感度高達100%，也明顯高于X線檢查和CT檢查，綜合分析認為，MRI在早期和非典型脊柱結核診斷中的應用價值高于X線檢查和CT檢查。綜上所述，早期和非典型脊柱結核中MRI檢查的診斷價值較高，可以清晰地顯示脊柱結核的不同征象，具有較高的敏感度，值得推廣。