黃雨農(nóng)，姚小剛，趙 明，陳 靜

(四川省成都市第六人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610000)

子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性[1]，發(fā)病率較高，約占全身惡性腫瘤的7%。其病理分級(jí)是影響患者預(yù)后的主要因素，有文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期5年生存率分別為85.3%、70.2%、49.2%和18.7%[2]，因此早期診斷與治療對(duì)患者的預(yù)后有重要的臨床意義。既往，子宮內(nèi)膜癌的診斷主要靠分段診斷性刮宮病理檢查與超聲檢查，而隨診醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振在子宮內(nèi)膜癌診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期以及治療方案制定具有重要臨床價(jià)值。本研究回顧性分析在我院收治的45例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，比較磁共振與超聲檢查在術(shù)前定性診斷的準(zhǔn)確率與術(shù)前病理分期符合率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年9月本院婦科收治的45例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡37～71歲，平均(53.2±9.82)歲，17例發(fā)生于絕經(jīng)前，28例發(fā)生在絕經(jīng)后，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腹部脹痛不適、不規(guī)則陰道流血或排液、發(fā)熱及下腹部腫塊等。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中單純內(nèi)膜樣癌29例、黏液癌5例、透明細(xì)胞癌3例、混合細(xì)胞腺癌3例、未分化癌4例、癌肉瘤1例(圖1A～F)。病理分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期9例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲ b期5例，Ⅲc 2期2例，Ⅳa期5例，Ⅳb期2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他婦科惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、腎臟功能不全不能行磁共振增強(qiáng)掃描者；③近期有化療及放療病史；④體內(nèi)植入心臟起搏器者。

1.2儀器設(shè)備與檢查方法

1.2.1磁共振檢查[3]采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Siemens Avanto I class 1.5T磁共振掃描儀，所有患者均行T1WI、T2WI、彌散加權(quán)像DWI及T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描。子宮橫斷面FSE-T1WI序列：TR 660 ms,TE 11.0 ms,矩陣260×245，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm;子宮橫斷面位FSE-T2WI序列：TR 3 900 ms，TE 98 ms,矩陣320×260，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm；子宮矢狀位FSE-T2WI序列：TR 3 800 ms，TE 100 ms,矩陣320×260，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列：采用SE平面回波成像序列，b=800 s/mm2，TR 4 900 ms，TE 90 ms，層厚6.0 mm，間隔1.0 mm，矩陣160×118，F(xiàn)OV 260 mm×220 mm。增強(qiáng)掃描：采用抑脂VIBE序列，TR 4.15 ms，TE 2.06 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層厚5.0 mm，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速率3.0 mL/s，作子宮橫斷面和矢狀面掃查。

1.2.2超聲檢查 采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的GE V730彩色多普勒超聲儀，經(jīng)陰道探查，探頭頻率為5～9 MHz，囑患者排空膀胱，取截石位，探頭處涂抹上耦合劑，套一次性避孕套，放在陰道里從不同切面掃查，全面觀察宮頸、宮體、內(nèi)膜、雙側(cè)附件及盆腔周圍情況，測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察并測(cè)量病灶的大小、累及范圍、血流情況及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。所有圖像均采集并存放于PASS系統(tǒng)工作站。

1.3子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,IGO)手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)[4]見(jiàn)表1，磁共振與超聲的分期標(biāo)準(zhǔn)均參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

表1 FIGO 2009版子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)

1.4圖像分析 所有的磁共振圖像均由2名主治醫(yī)師及以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師作采用雙盲法進(jìn)行，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致；超聲診斷由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行，1名副主任以上職稱醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診及審核。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前磁共振與超聲檢查情況 45例子宮內(nèi)膜癌患者中術(shù)前磁共振正確診斷43例，漏診2例Ⅰa期患者，這2例患者在分段診刮病檢中檢出，磁共振術(shù)前定性診斷的準(zhǔn)確率為96.6%；術(shù)前超聲檢查準(zhǔn)確診斷39例，漏診4例局限于子宮內(nèi)膜層和2例侵犯肌層深度<1/2的Ⅰa期患者，這6例患者亦在分段診刮病檢中檢出，術(shù)前超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌定性診斷的準(zhǔn)確率為86.7%。

2.2磁共振術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 磁共振對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與病理分期的符合率較高，達(dá)96.6%，其中Ⅰa期的符合率為86.7%，Ⅰb期以上的符合率達(dá)100%，各期的符合率見(jiàn)表2。

表2 磁共振術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的對(duì)比 (例數(shù))

2.3超聲術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與病理分期總的符合率64.4%，各期的符合率見(jiàn)表3。

表3 超聲術(shù)前分期與手術(shù)病理分期的比較 (例數(shù))

表3 (續(xù))

2.4磁共振與超聲在子宮內(nèi)膜癌分期的符合率比較 磁共振在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的符合率明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 磁共振與超聲在子宮內(nèi)膜癌分期的符合率比較 (%)

圖1 子宮內(nèi)膜癌肉瘤Ⅲ a期A.子宮橫斷位T1WI示子宮增大,內(nèi)見(jiàn)巨大不規(guī)則腫塊影,幾乎占據(jù)填充整個(gè)子宮(箭頭);B.子宮矢狀位T1WI示子宮增大,內(nèi)見(jiàn)巨大不規(guī)則腫塊影,內(nèi)膜、結(jié)合帶與肌層顯示不清(箭頭);C、D.宮橫斷位和矢狀位T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描示腫塊不均勻強(qiáng)化,子宮前壁局部侵犯至漿膜層(白箭頭);E.超聲顯示宮內(nèi)巨大腫塊,與肌層分界不清(測(cè)量標(biāo)尺);F.彩

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈逐漸上升并呈年輕化趨勢(shì)，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第2位，僅次于宮頸癌[5-6]。子宮內(nèi)膜癌的確切病因未明，可能與肥胖、糖尿病、初潮早、未育、雌激素升高及長(zhǎng)期使用他莫昔芬等高危因素有關(guān)[7]。由于病灶原發(fā)于子宮內(nèi)膜，故較早出現(xiàn)臨床癥狀，85%以上的患者以陰道不規(guī)則出血為首要表現(xiàn)，絕經(jīng)者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血、排液，未絕經(jīng)者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及經(jīng)量增多等，晚期可有下腹脹痛不適、捫及包塊等。

子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型與病理分期是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的主要因素。子宮內(nèi)膜樣腺癌為雌激素依賴型，其病程進(jìn)展較慢，對(duì)孕激素治療較敏感，多見(jiàn)于絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女，且常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾病；而漿液性癌、透明細(xì)胞癌及未分化癌等為非雌激素依賴型，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，分化程度低、侵襲性強(qiáng)，較早就發(fā)生周圍組織與器官的浸潤(rùn)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)病灶的病理分期為Ⅰa期時(shí)，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較低，而當(dāng)病灶的病理分期在Ⅰb期時(shí)，癌細(xì)胞就可以通過(guò)深肌層的淋巴管發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會(huì)提高至43%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也比Ⅰa期高4倍，Ⅰa期的5年生存率為95%，Ⅰb期則為75%。因此，早期診斷與盡早手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后有重要的臨床意義。

目前，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的影像診斷手段包括超聲、CT、磁共振及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像等，在術(shù)前選擇合適的影像學(xué)檢查手段對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期和治療方案的制定具有十分重要的意義[8]。超聲檢查據(jù)具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、無(wú)輻射、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，可作為婦產(chǎn)科疾病首選的篩查手段。但是，對(duì)于較小僅局限于內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜癌，超聲的檢出率減較低，容易漏診及誤診，同時(shí)，由于受腸道糞便與氣體干擾及探查深度的限制，超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌侵犯子宮肌層的深度有時(shí)較難顯示清晰，對(duì)周圍器官與組織受累情況或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低。隨著醫(yī)療裝備技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振已成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評(píng)估的重要影像學(xué)檢查手段[9]。磁共振掃描的常用序列主要包括T1WI、T2WI、DWI、增強(qiáng)序列等，其中T1WI多用于顯示子宮的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌病灶的范圍顯示欠清晰；T2WI在區(qū)分內(nèi)膜與結(jié)合帶方面優(yōu)于T1WI序列，能清晰區(qū)分宮腔、子宮內(nèi)膜及子宮肌層，能較清晰地顯示癌灶浸潤(rùn)范圍[10]；DWI是一種對(duì)組織內(nèi)水的橫向擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)具有特殊敏感性的磁共振成像方法，能在早期顯示組織病理改變，DWI高信號(hào)可作為子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)可靠的指標(biāo)[11]，DWI序列能夠較早的清晰顯示子宮內(nèi)膜癌病灶位置、大小及累及范圍等組織病理變化情況[12]。磁共振由于具有良好的軟組織分辨力，其對(duì)肌層浸潤(rùn)程度的準(zhǔn)確率較高，Horvth等[13]學(xué)者研究報(bào)道磁共振對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的診斷準(zhǔn)確率達(dá)84%。本研究結(jié)果顯示，磁共振與超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌的定性診斷與術(shù)后病理的符合率分別為96.6%和86.7%,磁共振對(duì)子宮內(nèi)膜癌的定性診斷的準(zhǔn)確率要高于超聲，這主要是由于磁共振DWI序列對(duì)早期病灶的敏感性及特異性高。另外，本組病例資料中磁共振與超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與術(shù)后病理分期總的符合率分別為96.6%和64.4%，磁共振明顯優(yōu)于超聲，特別是對(duì)于病灶局限于子宮內(nèi)膜的I a期和發(fā)生周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期及Ⅳ期，這主要是由于磁共振T2WI序列能清晰區(qū)分宮腔、子宮內(nèi)膜及子宮肌層，能較清晰的顯示癌灶的浸潤(rùn)的范圍，DWI序列在病變?cè)缙诰湍芮逦@示子宮內(nèi)膜癌病灶位置、大小及累及范圍等組織病理變化。

綜上所述，磁共振具有軟組織分辨率高、無(wú)電離輻射、能多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可明確盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的最佳影像檢查手段[14-15]。超聲操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，且價(jià)格低廉，可用于臨床上婦科患者首診時(shí)常規(guī)檢查與流行病學(xué)篩查。