張文艷，劉于，張夢

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430030）

2019 年，1 項在20 個不同經(jīng)濟水平國家開展的大規(guī)模前瞻性隊列研究表明，與高收入國家相比，中低收入國家面臨著更嚴(yán)重的心血管疾病負(fù)擔(dān)[1]。 在全球9.72 億高血壓患者中， 約有2/3 生活在中低收入國家[2]。 而過去40 年間，高血壓問題已從高收入國家向低收入國家轉(zhuǎn)變， 成為一種和貧困緊密相連的健康難題[3-4]。 主要心血管事件在低收入地區(qū)、低教育程度人群中更為常見[1，5]，但高血壓的防控在低收入水平國家、低收入人群、低教育程度人口中卻不盡人意[6]，高血壓知曉率、治療率和控制率相對較弱[7]。 筆者對低收入人群高血壓的流行病學(xué)與自我管理研究現(xiàn)狀進行了介紹， 以期為相關(guān)研究者在高血壓的管理與控制上提供思路。

1 低收入人群高血壓患病現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 Leng 等發(fā)現(xiàn)收入、職業(yè)和教育3 個因素與高血壓呈負(fù)相關(guān)性， 表明收入越低的人群血壓管理越差[8]。 伊朗對 89 400 名 15～64 歲高血壓人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 社會經(jīng)濟地位的差異是高血壓發(fā)病的顯著影響因素，低社會經(jīng)濟地位群體高血壓發(fā)病率為40.5%，而高社會經(jīng)濟地位群體發(fā)病率為16.4%，其中低社會經(jīng)濟地位的女性是高血壓的易感人群[9]。 1項對來自21 個不同經(jīng)濟水平國家的163 397 名研究對象的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 低收入國家中富裕家庭的高血壓知曉率顯著高于貧困家庭，在中國、菲律賓、印度等中低收入國家，來自富裕家庭的高血壓患者治療率更高。 總體而言，在高血壓意識、治療和控制方面與財富相關(guān)的不平等程度在貧窮國家高于富裕國家[10]。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 中國作為最大的發(fā)展中國家，約有2.26 億人口患高血壓， 高血壓的防控已成為慢病管理領(lǐng)域重要課題之一[3，11]。2018 年中國高血壓防治指南報道，我國成人高血壓患病率為 27.9%，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%、16.8%，雖有顯著提高，但總體仍處于較低水平[12]。 我國心腦血管疾病的患病率從1959 年公布的5.11%上升到2014 年的 27.2%， 躍居各類疾病首位[13-14]， 每年有300 萬人死于心血管病，占人口總死亡的36%，其中2/3 與血壓升高有關(guān)[15]。 2013 年中國衛(wèi)生總費用為31 869 億元，其中高血壓直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)占6.61%[16]。高血壓已經(jīng)成為威脅我國居民健康的重要因素，造成了沉重的社會負(fù)擔(dān)。

我國目前對低收入人群高血壓的研究多集中在偏遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村地區(qū)。 王存平等對河北省太行山區(qū)11 184 名人均年收入低于4 000 元的成年居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群總高血壓患病率為 22.57%， 高于同期全國水平，而高血壓的知曉率、治療率與控制率均顯著低于全國平均水平[10]。 2011 年，Lu 等發(fā)現(xiàn)天津某鄉(xiāng)鎮(zhèn)低收入婦女在過去的21 年間， 高血壓增加了31%，肥胖增加了148%，在農(nóng)村的低收入女性中加強心血管疾病風(fēng)險因素的預(yù)防與控制至關(guān)重要[17]。Wang 等對天津某鄉(xiāng)鎮(zhèn)1 053 名居民的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)發(fā)病年齡在低收入人群中趨于年輕，除非有效地控制低收入人群中的風(fēng)險因素， 否則長期的中風(fēng)負(fù)擔(dān)將繼續(xù)增加[18]。 云南少數(shù)民族居民高血壓的總體患病率、知曉率、治療率和控制率分別為46.1%、37.7%、25.4%和5.2%，年齡較大、低文化程度、低收入水平居民患病率較高，而知曉率、治療率和控制率均較低[19]。 城市患病率和治療率均高于農(nóng)村，少數(shù)民族高血壓知曉率、治療率和控制率均低于漢族[20]。

1.3 影響因素 高血壓作為最常見的心血管疾病，患病率在很多國家逐年增高， 不僅是因為人口的老齡化，還和肥胖發(fā)生率的增加密切相關(guān)[6]。 而高血壓在低收入人群中患病率的迅速上升， 與經(jīng)濟和人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變密不可分。 這些轉(zhuǎn)變導(dǎo)致了西方化的生活方式，增加了吸煙、酗酒、久坐、肥胖、不良飲食習(xí)慣等危險因素的流行[2]。 低收入還意味著個人可能負(fù)擔(dān)不起必要的醫(yī)療費用或健康飲食， 或居住在難以獲得保健服務(wù)的社區(qū)； 并且低收入與低教育程度高度相關(guān)，教育程度較低的人群還存在健康意識差、獲取健康信息的途徑缺乏等問題[1]。 這些均導(dǎo)致了低收入人群高血壓患病風(fēng)險的增加。

2 低收入高血壓患者自我管理研究現(xiàn)狀

2.1 服藥依從性 藥物治療是高血壓最基本的控制策略， 服藥依從性被視為高血壓患者自我管理的重要內(nèi)容。在吉爾吉斯斯坦，高血壓家庭在醫(yī)療和藥品方面的總支出很高， 而且有可能經(jīng)歷災(zāi)難性的衛(wèi)生支出， 高血壓藥物的可負(fù)擔(dān)性可能是服藥性低的一個重要因素[21]。 而“忘記吃藥”和“去診所取藥的困難” 是影響美國農(nóng)村低收入高血壓患者服藥依從性的重要障礙[22]。 因此從政府層面來說，改善醫(yī)療服務(wù)并提高高血壓藥物的可及性至關(guān)重要[6]。

在我國， 低收入高血壓患者隨年齡的增加服藥依從性增高[23]，大于65 歲的患者遵醫(yī)囑服藥率最高[19]；女性服藥依從性高于男性[19，24]。 我國云南地區(qū)的低收入高血壓患者中，納西族遵醫(yī)服藥率為35.2%，而93.4%的人從不或偶爾與醫(yī)生交流病情[23]；傣族患者的遵醫(yī)服藥率高于景頗族[19]。 重慶市農(nóng)村老年高血壓患服藥依從率為 29.5%， 服藥依從性與醫(yī)生信息支持和自身經(jīng)濟狀況呈正相關(guān)[25]。 中國農(nóng)村的老年高血壓患者的服藥依從性還呈現(xiàn)出了季節(jié)性的差別，冬季的服藥依從性高于夏季，而測量血壓的頻率則是夏季服藥依從性的獨立影響因素[26]。

2.2 血壓監(jiān)測依從性 血壓監(jiān)測有利于科學(xué)的血壓管理， 血壓監(jiān)測依從性差的患者血壓未控制的概率增高[27]。 程學(xué)娟對山東地區(qū)低收入高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在所有自我管理維度得分中，用藥管理最高，病情監(jiān)測最低[28]。 我國云南地區(qū)高血壓患者中，每周測1 次以上血壓者只有24.8%[24]， 納西族血壓監(jiān)測率為30.4%[23]，傣族患者自我監(jiān)測血壓率（69.1%）顯著高于景頗族（36.6%）[19]。 城市患者的血壓監(jiān)測依從性高于農(nóng)村患者[28-29]，高文化程度和高社會經(jīng)濟地位的患者自我監(jiān)測血壓率較高[19，23-24]。

2.3 飲食生活習(xí)慣 2011 年，聯(lián)合國大會高級別會議建議將限制飲食鹽作為社區(qū)控制高血壓的一項重要干預(yù)措施。澳大利亞研究者發(fā)現(xiàn)，高鹽攝入在農(nóng)村和城市的流行情況相似， 高鹽攝入對城市高血壓患病率的影響大于農(nóng)村地區(qū)。 在農(nóng)村地區(qū)體質(zhì)量指數(shù)<23 的人群中， 鹽攝入對高血壓的影響更大[2]。Moss 等認(rèn)為，缺乏健康飲食是非裔美國老年高血壓患者進行自我管理時面臨的主要壓力源之一[30]。 而美國低收入黑人婦女血壓升高同樣可能與缺乏健康的飲食供應(yīng)相關(guān)[31]。 提供健康食品獎勵是一種低成本、易于實施的干預(yù)措施，可增加低收入患者的對健康食品的消費。之后即使在停止經(jīng)濟激勵的情況下，低收入患者的行為也會發(fā)生持續(xù)的變化[32]。 我國成年居民日平均鹽攝入量為10.2 g，遠(yuǎn)高于推薦水平[12]，這在低收入人群中尤為嚴(yán)重。 北京郊區(qū)農(nóng)村的高血壓患者中僅有17.2%能夠注意到低鹽低脂等飲食健康[33]。 國內(nèi)對偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的研究共同顯示，低收入人群多為中式傳統(tǒng)飲食，低鹽觀念淡薄，且喜食腌菜、咸菜、臘肉腌肉等高鹽食品，對新鮮蔬菜水果的攝入不足[10，19]。

2.4 運動鍛煉 我國低收入地區(qū)的高血壓患者增加體育鍛煉的比例為11.3%， 遠(yuǎn)低于國內(nèi)其他地區(qū)的報道（70%），其中女性和經(jīng)濟狀況較好的患者更注重體育鍛煉[24]。 有規(guī)律的體育活動對高血壓的風(fēng)險有保護作用，與其他職業(yè)相比，農(nóng)民和體力勞動者患高血壓的風(fēng)險較低[5]。 現(xiàn)代城市中，久坐的生活方式增加了高血壓患者血壓未控制風(fēng)險[27]。 高血壓患者的自我效能與體育鍛煉呈正相關(guān)， 自我效能感越強的人，體育鍛煉越積極[34]。 高收入的高血壓患者增加鍛煉的比例高于低收入者[20]，這可能除了收入水平高的人具有更高的自我保健意識和健康素養(yǎng)之外，還和居住的社區(qū)環(huán)境相關(guān)。低收入人群往往因為經(jīng)濟條件限制，居住的社區(qū)環(huán)境雜亂，缺乏鍛煉相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和活動場地。因此，除了提高低收入社區(qū)居民對高血壓的知曉率， 還應(yīng)當(dāng)改善社區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施，以促進日常鍛煉[31]。

2.5 休息與工作管理 研究發(fā)現(xiàn)， 無業(yè)和農(nóng)民高血壓患者的休息管理狀況差， 工作生活不規(guī)律[28]，64.6%的農(nóng)村高血壓患者從未接受過工作與休息管理[33]，44.1%的高血壓患者存在睡眠不足[35]，而睡眠缺乏或睡眠質(zhì)量下降的情況同樣存在于非裔美國老年高血壓患者中[30]。

2.6 情緒管理 徐光耀對農(nóng)村地區(qū)的高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55.5%的研究對象從未接受過情緒管理方面的健康教育，20.6%的患者存在疑似焦慮狀態(tài)，49.3%的患者可能存在抑郁[33]。 社區(qū)高血壓患者的情緒管理處于較低水平，在高血壓的防控工作中普遍缺乏對情緒控制的重視[36]。 陳燁發(fā)現(xiàn)，雖然67.1%的患者會盡量避免情緒波動以免導(dǎo)致血壓上升，但53.4%的患者卻很少或從不會進行夠降低情緒壓力的活動[37]。 這種知道卻不落實的現(xiàn)象，側(cè)面反映了患者對情緒控制的重視度不夠或缺乏情緒控制的方法。

3 促進自我管理的方法

美國和加拿大作為全球高血壓防控最好的國家[6]， 政府社會援助仍不能有效的改善低收入人群的健康狀況， 這或許跟救援方案沒有跟上生活費用有關(guān)[38]。 因此，自我管理成為改善高血壓患者健康結(jié)局的有效手段， 這在經(jīng)濟落后的中低收入國家顯得尤為重要。

3.1 電話隨訪 南非的研究者使用短信向高血壓患者宣教疾病知識、 健康生活方式并激勵藥物依從性，使患者自我管理行為發(fā)生了改善[39-40]。 在韓國低收入高血壓老人中運用電話支持可以促進健康行為，提高自我護理能力并降低收縮壓[41]。 Piette 等運用基于云計算模型的自動化電話呼叫進行自我管理指導(dǎo)，改善低收入地區(qū)高血壓患者的收縮壓、抑郁、用藥、整體健康狀況和患者滿意度[42]。 電話或基于智能手機社交網(wǎng)絡(luò)的隨訪， 均可改善患者的自我管理行為[43]。

3.2 家庭訪視 肯尼亞的研究人員運用入戶篩查提高高血壓的知曉率， 并建議應(yīng)將篩查與疾病宣教聯(lián)系起來，以降低后期失訪率[44]。 家庭訪視與電話隨訪相結(jié)合的方式被證明在改善低收入高血壓患者自我管理行為、收縮壓、腰圍、自我效能或心血管風(fēng)險方面同樣有效。 韓國的研究者通過隨訪護士的8 次家庭訪視和4 次電話隨訪， 對低收入的老年高血壓患者進行干預(yù)，表明研究對象在自我效能、健康行為和可改變的心血管風(fēng)險方面有所改善[45]。 另1 項研究中，護士通過家庭訪視結(jié)合電話隨訪，對低收入非裔美國高血壓患者提供評估、 自我管理支持、 督促等，證明對患者自我管理行為、收縮壓和腰圍的改善均有效[46]。

3.3 健康教育課程 健康教育課程也是常用的改善低收入高血壓患者自我管理狀況的方法。 韓國的研究表明， 健康輔導(dǎo)課能夠有效改善貧困高血壓患者的自我管理狀況，特別是營養(yǎng)管理，是促進慢病管理的有效方法[47]。 許敏銳等研究者在中國農(nóng)村社區(qū)中，開展了為期1 年的高血壓自我管理項目，共包括疾病相關(guān)知識、情緒控制、飲食運動管理、自我監(jiān)測、合理用藥等內(nèi)容， 證明較傳統(tǒng)的慢性病隨訪和健康教育模式更能改善患者不良的生活方式， 建立健康的行為習(xí)慣，有效降低血壓、提高血壓控制率[48]。

3.4 社會支持 低于與高于平均社會支持水平的成人在舒張壓水平存在差異， 社會支持能夠緩沖低收入對血壓的不利影響，社會支持每增加1 個點，舒張壓下降約 2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[49]。家庭成員的支持和與醫(yī)生的良好關(guān)系是高血壓自我管理的促進因素，而健康優(yōu)先權(quán)的競爭、患者或家屬缺乏疾病相關(guān)知識、難以獲得社區(qū)資源、缺乏維持自我管理行為的動力等是高血壓自我管理的障礙因素[50]。 Hu等對北京農(nóng)村社區(qū)的318 名高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭社會支持與服藥依從性和血壓監(jiān)測呈正相關(guān)[34]。在我國，家庭是高血壓患者的主要社會支持來源，其中成年子女和配偶又是家庭支持的核心力量。因此積極調(diào)動家庭成員的支持、監(jiān)督與鼓勵，是促進高血壓患者自我管理的有效途徑。

總的來說， 目前改善低收入高血壓患者自我管理的研究，大多數(shù)干預(yù)措施為短消息服務(wù)或電話，健康教育課程次之，而醫(yī)療器械的支持最少[51]，還有研究建議對高血壓患者進行健康素養(yǎng)和自我管理效能的評估，以進行針對性指導(dǎo)[52]。

4 展望

4.1 我國應(yīng)加強對低收入高血壓患者相關(guān)問題的重視 國外對低收入人群高血壓問題關(guān)注較多，研究共同顯示低收入國家、低收入地區(qū)、低收入人群的高血壓患病率高、 控制率低， 造成了沉重的社會負(fù)擔(dān)。 而國內(nèi)還未對該人群的高血壓問題形成足夠重視，已有研究多在偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)開展，城市的低收入人群高血壓問題成為目前研究的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)引起相關(guān)研究者關(guān)注。

4.2 應(yīng)通過多途徑的健康指導(dǎo)改善低收入高血壓患者的自我管理狀況 我國作為最大的發(fā)展中國家， 不同地區(qū)不同民族的低收入人群高血壓自我管理水平呈現(xiàn)多樣性?？傮w看來，低收入高血壓患者因經(jīng)濟條件限制、自我管理意識和知識薄弱、居住環(huán)境差等因素，存在用藥與血壓監(jiān)測依從性不高，飲食結(jié)構(gòu)不合理、鹽攝入超標(biāo)，運動鍛煉、休息與情緒調(diào)整意識缺乏、重視度不夠等問題。通過多途徑的健康指導(dǎo)均能不同程度提高低收入高血壓人群的自我管理水平，是應(yīng)對高血壓問題的有效途徑。