王小菊，王智賢，吳彬才，藺曉源，盛 旺，胡國恒，劉柏炎*，王行寬

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；3.長沙民政職業(yè)技術(shù)學院，湖南 長沙410004）

胃癌是一種全球范圍內(nèi)的高活動性惡性疾病，每年全球有近100 萬新的胃癌病例，使其成為全球癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，并促使世界衛(wèi)生組織宣布其為公共健康問題[1]。雖然胃癌發(fā)生率總體呈下降趨勢，但其依舊是中國癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[2]，晚期胃癌患者總體預后差，其5 年總生存率低[3]。 目前，西醫(yī)主要有手術(shù)、放療、化療、免疫療法等治療手段，但存在毒副作用。 近年來，中醫(yī)學對胃癌的病因病機認識和臨床實驗研究都取得了顯著進展。王行寬教授是全國名中醫(yī)，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，湖南中醫(yī)藥大學內(nèi)科學術(shù)帶頭人，從事臨床、科研及教學工作50 余年。 《素問·舉痛論》曰：“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己。 ”王老師臨證遵循整體觀念和辨病脈證治的診療原則，對胃癌治療見解獨到，將中醫(yī)藥與手術(shù)、放療、化療同治胃癌，具有減毒增效之功，效果頗佳，且可以提高患者機體免疫力，對預防胃癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移、改善生活質(zhì)量、延長帶瘤生存期等均有一定的積極作用。筆者有幸拜師學藝，侍診左右，摘抄醫(yī)案，耳濡目染，收益頗豐，茲將王老師治療胃癌的辨治思路總結(jié)如下，以傳承其學術(shù)思想。

1 “瘀毒”致癌，于胃亦常

古代醫(yī)家們對胃癌的論述見于“胃脘痛”“痞證”“伏梁”“癥瘕”“積聚”“膈噎”“脾積”等病候中。 如《醫(yī)學入門·痞塊》曰：“氣痞能作塊成聚，塊乃痰與食積死血有形之物而成，積聚癥瘕一也?！蓖趵蠋熣J為胃癌病因病機復雜，往往交雜為患，多屬正氣不足，飲食失宜，病毒侵襲，郁滯日久致脾胃損傷。病位在脾胃，與肝、腎密切相關(guān)。脾胃中土，為后天之本，飲食失節(jié)，久則脾胃虛弱，運化功能失職，致使津液輸布失常，濕邪停聚，凝而為痰；或七情太過，情志內(nèi)傷，憂思傷脾，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機阻滯，導致氣血津液運行失常，痰氣水濕瘀蓄積體內(nèi)，化火成毒（熱毒、火毒），痰濁郁久而成痰毒，濕濁蘊積而成濕毒，直接或間接影響胃腑正常功能。 疾病日久，脾腎陽虛，無法腐熟水谷，均致飲食停留，而致氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻，瘀毒互結(jié)。 《素問·舉痛論》中言：“血氣稽留不得行，宿昔而積成矣。”氣滯血瘀、痰凝濕聚、熱毒郁結(jié)，停聚人體胃腑虛損之處，瘀而成毒，醞釀惡變?yōu)榘?/p>

因此，胃癌之成，瘀毒為必見。 瘀，有瘀積、瘀滯之意，瘀多固定不移，停滯于經(jīng)絡(luò)、孔竅，積聚凝結(jié)，正氣虧虛，臟腑功能衰退。 清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“久病入絡(luò)為瘀。 ”毒可指病因之毒，此“毒”是具體的，有物質(zhì)的屬性；亦可指病機之毒，該“毒”是抽象之毒，是中醫(yī)解釋復雜問題的理論工具[4]；“毒”還是邪氣亢盛、敗壞機體的結(jié)果[5]?！梆觥薄岸尽奔仁侵虏∫蛩?，又是病理產(chǎn)物，甚至是病因和病理相結(jié)合的概念。 瘀為常，毒為變，瘀為毒形成的基礎(chǔ)，毒是瘀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[6]，瘀可化毒，毒亦可致瘀，瘀毒纏綿，關(guān)系復雜，相互化生，互為因果，具有隱匿、多變、損正、難消等特性。

2 確診為要，治療有法

胃癌是常見多發(fā)的惡性疾病，其病情復雜，變化多端，對機體危害極大。早發(fā)現(xiàn)、早治療，對胃癌預后有很大的影響。王老師認為，科學技術(shù)高速發(fā)展的今天，診療手段也越來越多，醫(yī)者尤其是中醫(yī)學者，不能拘泥于古代診療手段，而應(yīng)該要合理借助先進醫(yī)療儀器和技術(shù)手段，如內(nèi)鏡檢查、CT、核磁共振、生化實驗、病理檢測等，對高風險患者做到早篩查、早治療。

對于胃癌患者的治療，王老師治療不拘成法，根據(jù)每個患者的不同情況，善于中西醫(yī)結(jié)合，取長補短，以期取得最佳療效。 對于有手術(shù)指征的早期癌瘤，正氣尚且充沛，津液未耗，應(yīng)盡早選擇手術(shù)，并按現(xiàn)代醫(yī)學模式建議做好放療、化療或免疫生物療法等，著重縮小、殺滅、去除癌瘤細胞。人身就像一小宇宙，是不斷運動的統(tǒng)一整體，機體各臟腑組織器官相互影響，因此，中醫(yī)治療胃癌重視整體，能夠在辨病辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合患者身體實際情況進行綜合治療，調(diào)整陰陽，使人體重新恢復陰平陽秘，改善患者整體情況，同時還能減輕毒副作用，提高治療效果，有效預防轉(zhuǎn)移和復發(fā)。治療時應(yīng)注意辨別寒熱、虛實、分期以及手術(shù)與放療、化療前后，手術(shù)后多出現(xiàn)痰飲瘀血，化療之藥毒熱之氣較盛，易產(chǎn)生藥毒，影響機體氣血陰陽平衡，故手術(shù)后多以健脾祛痰、活血化瘀為主，放化療后注意固護正氣，調(diào)整陰陽，尤應(yīng)加強益氣養(yǎng)陰。

“癌”之成，瘀毒為必見，故解毒化瘀應(yīng)貫穿治療始終。 胃癌晚期，氣血陰陽過度耗損，常出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法切除或切盡，則以攻補兼施，增強抵抗力，益氣、補血、養(yǎng)陰、溫陽以扶正氣?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，扶助正氣、增強胃癌病患的抵抗力，對消除病邪的有害反應(yīng)和刺激，促使胃癌細胞消散具有很重要的意義。 祛邪務(wù)盡、泄毒化瘀以清肅殘余之邪，胃癌為患，多為瘀毒互結(jié)于人體胃腑日久，久之惡變?yōu)榘?，深居人身，雖經(jīng)過手術(shù)切除局部病灶，但瘀毒之氣“毒根深藏”，故而手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前須全面診察，不放過“蛛絲馬跡”，祛邪務(wù)盡、泄毒化瘀以清肅殘余之邪。 在對胃癌施行合理的治療中，注意審證求因，整體觀念貫穿全程，“扶正”與“祛邪”權(quán)衡輕重，太過或不及均有弊端。王老師遵循“辨病脈證治”的診療原則，即首先確診所患何病，再平脈辨證，因證立法，選方遣藥，治療乃成。

3 辨證施治，勿忘治肝

王老師常言：“醫(yī)家用藥如用兵，臨證用藥須精思審慎，嚴把分寸，權(quán)衡利弊，統(tǒng)籌兼顧，不可囿于成見或成法成方?！盵7]施治用藥時：或重拳出擊，多臟調(diào)燮；或點到為止，小方妙用。尤其是藥對之宜、制化之變，唯求協(xié)同以增其療效，制約以矯其偏頗，不懼寒溫并用，不忌補瀉兼施。王老師認為瘀毒貫穿胃癌發(fā)病始終，故其臨證時活血化瘀泄毒之藥不可少，常用山慈菇、僵蠶、白花蛇舌草、桃仁、莪術(shù)、丹參、敗醬草、蒲公英、半枝蓮、重樓、虎杖、蒲黃等。 王老師臨床工作中尤其重視“肝”對疾病的影響，其治療胃癌亦重“治肝”之法；肝胃不和是諸多胃癌的重要發(fā)病機制，故王老師臨證時常常活用疏肝、暖肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝等法，選藥也有一定特色，諸如：疏肝常用柴胡、香附、枳殼；緩肝善用甘草、百合、麥冬、枸杞子；養(yǎng)肝多用白芍、當歸、五味子；清肝常用青黛、梔子、黃芩；平肝擅用天麻、石決明、蒺藜、鉤藤等藥物。誠因王老師深諳肝木和則胃氣順之道也。對于病機復雜之胃癌胃痛者，王老師常用自擬方柴百連蘇飲以疏肝和胃，左金平木；雜有痰邪者則加法半夏、陳皮、石菖蒲；虛寒甚者則用炒白術(shù)、高良姜、吳茱萸、干姜等以溫中散寒；胃火熱盛者則用麥冬、黃芩、黃連、蒲公英、百合、牡丹皮、澤瀉等清瀉胃火。手術(shù)及放療、化療術(shù)后尤需顧護陰液與精氣，常用黃芪、沙參、太子參、人參、麥冬等以扶正養(yǎng)陰。

4 飲食調(diào)攝，養(yǎng)精全神

脾胃為后天之本，人體氣血陰陽調(diào)和的中心，《脾胃論》中言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。 若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣易不能充，諸病之所由生也”，可見后天之本脾胃不僅能夠滋養(yǎng)先天之元氣，人體五臟六腑均有賴于后天水谷精微之補充，脾胃強則正氣足，外邪不干。王老師治療胃癌注重機體整體性和系統(tǒng)性食療調(diào)理，通過辨證理論改變患者的不良飲食習慣和營養(yǎng)需求。 嗜食高脂、高糖、煙酒、腌熏肉或燒烤食物等，是胃癌的重要誘發(fā)因素，當盡可能避免。 王老師常囑咐胃癌患者，禁食水果、冷飲、酸辣油炸之物。因胃癌術(shù)后及放療、化療后，容易產(chǎn)生毒副作用，導致患者生活質(zhì)量嚴重下降，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)態(tài)。因此，要保證營養(yǎng)供給，初期以優(yōu)質(zhì)流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，康復期間以高蛋白、高熱量飲食結(jié)構(gòu)，同時謹慎飲食，注重滋養(yǎng)，忌食“發(fā)”物。 可以選擇清潤、甘淡之品以滋陰養(yǎng)胃，保證每日正常營養(yǎng)攝入量。堅持少量多餐原則，不過饑過飽，細嚼慢咽，不食堅硬難消化和辛熱燥陰之品，如煙、酒、狗肉、羊肉等。

王老師治療胃癌還特別重視精神調(diào)攝。調(diào)養(yǎng)情志，樂觀愉悅以振奮正氣。 《儒門事親》指出：“積之成之，或因暴怒喜悲思恐之氣”“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)脾塞，聚結(jié)成核”“百病生于氣”，強調(diào)了情志在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。一般來說，被診斷為胃癌后，大部分患者認為其為“絕癥”“不治之癥”，恐懼、疑慮、悲憤、煩躁、低落、抑郁等癥隨之而出，食不馨、寐不謐?！鹅`樞·本臟》說：“志意者，所以御精神，收魂魄，和喜怒者也……意志和，則精神專直，魂魄不散，侮怒不起，五臟不受邪也?！币庵緢詮?，心態(tài)平和，開朗豁達，氣機容易順暢，瘀毒、痰凝、氣滯、濕濁、熱毒之邪也容易消散。 現(xiàn)代研究表明，情緒調(diào)節(jié)是癌癥患者復原力的重要中介[8]，凡是能夠引起情緒苦惱、憂慮、抑郁和壓力感的精神刺激，可以使宿主免疫系統(tǒng)遭受破壞，引起免疫炎癥反應(yīng)，樂觀愉悅的情緒可以振奮人體正氣，提高病患的信心，改善生存質(zhì)量，利于患者預后[9]。 劉婷等[10]研究表明，正念減壓法可以提高癌瘤患者對當前事務(wù)的感知覺察能力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存期和生活質(zhì)量。

5 病案舉隅

初診：2014 年3 月28 日。患者柳某，男，71 歲。胃癌手術(shù)及化療后5 月余，胃脹痛，無泛酸及反胃，但感胃部怯冷，納食尚馨，口不干苦，夜寐謐，頭不暈，大便成形，日1 次。 舌淡紅胖大，苔薄黃，脈弦細緩，外院已確診為：胃底賁門癌。 中醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后。 西醫(yī)診斷：胃癌手術(shù)、化療術(shù)后。 證型：肝胃不和，脾胃陽虛，痰濕瘀毒互結(jié)。 治法：兩和肝胃，溫中散寒，豁痰化瘀泄毒。予黨參10 g，百合15 g，蘇葉5 g，高良姜10 g，香附10 g，蓽澄茄10 g，炙甘草3 g，丹參10 g，山慈菇10 g，谷芽、麥芽各10 g，枳實10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，炒蒲黃10 g，14劑。 水煎，每日1 劑，分兩次服，飯后溫服。

二診：2014 年4 月11 日。 服上方后胃脹好轉(zhuǎn)，胃部怯冷亦好轉(zhuǎn)，無泛酸及反胃，納食尚馨，口不干苦，夜寐謐，頭不暈，大便成形，日解1 次。 舌淡紅苔薄黃，脈弦細緩。 上方有效，故守方，予黨參10 g，百合15 g，蘇葉5 g，高良姜10 g，香附10 g，蓽澄茄10 g，炙甘草3 g，丹參10 g，山慈菇10 g，谷芽、麥芽各10 g，枳實10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，炒蒲黃10 g，14 劑。 水煎，每日1 劑，分兩次服，飯后溫服。

三診：2014 年3 月20 日?；颊叱掷m(xù)間斷服用上方5 年，久未診治，病史如前。定期復查胃鏡，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。訴平素胃脘部無特殊不適，但情志不舒、天氣寒冷及多食后出現(xiàn)胃痛。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細緩。中醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后。西醫(yī)診斷：胃癌手術(shù)、化療后。 證型：氣血虧虛，肝胃不和。 治法：疏肝和胃，益氣健脾，調(diào)暢氣血。 予白參10 g，當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，百合15 g，蘇葉5 g，黃芩10 g，枳實10 g，谷芽、麥芽各10 g，丹參10 g，炙甘草5 g，廣木香5 g，砂仁6 g，30劑。 水煎劑，每日1 劑，分兩次服，飯后溫服。

按：胃癌，肝木犯胃，胃氣不和，胃中氣血逆調(diào)，凝痰聚瘀內(nèi)生，久蘊釀毒惡變?yōu)榘?，胃中陽氣不足，擬兩和肝胃，溫中散寒，豁痰化瘀泄毒。黨參補中益氣和脾胃。紫蘇葉性甘辛溫而氣芳香，疏通氣機，降逆和胃。《本草正義》曰：“中則開胸膈，醒脾胃，宜化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！卑俸希晕陡?，能補中益氣。胃脘痛宜用之。王老師認為百合為補中祛邪之妙品?！侗静萁?jīng)疏》曰：“百合，主邪氣腹脹。”《本草述》曰：“百合之功，在益氣而兼利氣，在養(yǎng)正而更能祛邪?！备吡冀獪匚干⒑袣庵雇?。香附疏肝解郁，理氣寬中。 蓽澄茄溫中散寒，行氣止痛。 丹參活血祛瘀止痛，山慈菇化痰散結(jié)，谷芽、麥芽健脾和胃，疏肝行氣，消食和中，脾氣健運有助于肝之疏瀉，如此則肝脾調(diào)和。 枳實味苦泄降，化痰散痞白術(shù)健脾益氣，燥濕利水。白芍味酸而斂，味苦而泄。酸收苦泄，入肝經(jīng)能柔肝泄肝，入脾經(jīng)能益脾和脾，故能補血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽，從而使肝不乘脾。炒蒲黃活血止血散瘀，炙甘草味甘入脾經(jīng)既能補中，又能緩急，“肝苦急，急食甘以緩之”，和芍藥相配，能緩急止痛，還可解毒、祛痰、調(diào)和藥性。諸藥共奏溫中散寒、豁痰化瘀泄毒之功。

二診好轉(zhuǎn)，示原方有效，故守方。 王老師常言，如若方藥有效，更要守法守方，切忌朝令夕改、法無定向。 故患者服用上方，病情持續(xù)穩(wěn)定。

三診：胃癌手術(shù)后日久，情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，故胃脘痛。 胃體部分切除，脾胃之氣損傷可知，虛則不耐寒熱，熟腐受納乏力，故其胃痛每于天氣寒冷及多食后出現(xiàn)。脾胃為后天之本，其功能受損則氣血生化乏源，故加強疏肝和胃，益氣健脾，調(diào)暢氣血。方中白參補元氣益脾氣，當歸補血活血，柴胡疏肝解郁，調(diào)達氣機，勿使肝氣橫逆犯胃，黃芩味苦，可燥濕瀉火解毒，柴胡、黃芩疏清同用。 王老師常用柴胡與百合、紫蘇治療肝胃不和之胃脘痛[11]。廣木香可行氣止痛，健脾消食，《本草新編》云：“能通神氣，和胃氣，行肝氣，散滯氣，破結(jié)氣，止心疼，逐冷氣”。砂仁，具有行氣調(diào)中，和胃，醒脾之功，與百合、紫蘇、治腹痛痞脹、胃呆食滯之效甚好。本方較前方加強疏肝和補益氣血之力，全方共奏疏肝和胃、益氣健脾、調(diào)暢氣血之功。