吳虎強，李戈媛，羅 燕

（云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，昆明 650000）

青光眼是眼科常見致盲眼病之一，主要是以視野和視神經的不可逆性損害為特征[1]。由于青光眼發(fā)病隱匿，早期往往無明顯癥狀，難以發(fā)現及確診，待確診時，患者視功能已經出現嚴重下降，視神經發(fā)生了不可逆性的損害[2]。目前西醫(yī)對于青光眼的治療，以降眼壓為主要原則，常選用藥物點眼控制眼壓，若藥物控制欠佳者，可選手術治療，但治療效果總體欠佳，且藥物的長期使用可產生多種不良反應[3-4]，導致患者產生情緒障礙如焦慮或抑郁等[5]。筆者導師羅燕教授對于青光眼的治療，從和解少陽著手，取得較好的臨床療效，且患者多無情緒障礙，現整理匯報如下。

1 少陽病生理、病理特點

少陽病是因邪入少陽經腑，膽火內郁，三焦失調，樞機不利而出現的一類病證，主要癥狀可見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、往來寒熱、心煩喜嘔、不欲飲食等[6]，病變部位涉及少陽經腑。少陽的生理主要體現在膽與三焦經腑的功能活動，包含調暢氣機與調暢三焦兩大類[7]。

文章主要基于少陽經調暢氣機之功效，論治青光眼。足少陽膽經起于目銳眥，下胸貫膈，絡肝屬膽，循行于人體頭、身側面，為人體氣機升降出入之樞紐，調節(jié)各臟腑功能，而膽腑有著藏精汁、主疏泄、主決斷、寄相火功效，膽合于肝，助肝行疏泄之功，可起調暢氣機之用，亦助脾胃之運化，使得津液得以輸布全身組織起濡養(yǎng)之功效。唐容川在其《醫(yī)學見能》中記載：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土。”而三焦是人體氣機升降出入之通路，早在《難經》中就有記載：“三焦者，元氣之別使也?！闭f明元氣可通過三焦而達五臟六腑及全身各處組織。《中藏經》對三焦通行元氣的生理作用亦進行了描述：“三焦者，人之三元之氣，為中清之府，總領五臟六腑、營衛(wèi)、經絡、內外、左右、上下之氣也，三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此也?！惫史Q三焦司全身氣機之氣化功能。

少陽經脈受邪后，調暢氣機功能失調，導致少陽樞機不利，氣機郁滯，氣郁化火，上攻至目系，致目中脈絡不利，氣血運行不暢，神水瘀滯，而神光不能發(fā)越，目視物功能減退。

2 和解少陽法理論基礎

和解少陽即為調暢人體氣機，疏通表里，是治療少陽樞機不利、邪在半表半里之法。最早在宋金元時期提出，由各個醫(yī)家對和解法給予不同的解釋說明，逐漸形成“和其內、解其外”的學術思想，成無己將小柴胡湯治療少陽半表半里之證明確稱為和解少陽。

少陽為三陽之樞，位于太陽、陽明之間，是表里氣機轉樞之樞紐，通過調節(jié)氣機的升降出入來調節(jié)人體一身之陰陽氣血。如若氣機轉樞之樞紐發(fā)生障礙，則影響陰陽氣血的正常運行，常導致少陽表里失和、太陽營衛(wèi)不和、肝膽脾胃臟腑氣機失和、心腎水火升降失和等，在治療時，需把握樞機，調和失和之雙方[8]。潘光明[9]認為和解少陽的特點為：1）針對的對象是“關系”而非“實體”本身。2）同時針對矛盾的對立雙方。3）目的是使本來應協調而出現不協調的矛盾雙方趨于協調。4）和法運用和緩的手段。薛西林[10]認為可以從以下3個方面把握其要點：1）作用靶點是在氣機轉樞之樞紐。2）調和矛盾的雙方使之達到和諧。3）需兼顧護中氣。何賽平等[11]認為“和解少陽”的用藥規(guī)律是：用藥緩和，平調陰陽；補渴兼施，扶正祛邪；寒熱并用，辛開苦降；氣血并調，辛散酸斂。

小柴胡湯為和解少陽的代表方，是由張仲景于《傷寒雜病論》中所創(chuàng)立，方中柴胡、黃芩相配伍，柴胡輕清升散，外疏少陽之邪，助膽氣升發(fā)，黃芩苦寒降泄，內清少陽之熱，為和解少陽表里之基礎配伍之法，在《名醫(yī)方論》中描述：“柴胡使半表之邪從外宣，黃芩使半里之邪從內徹?！卑胂?、生姜辛散，既可助柴胡調暢氣機，又可和胃降逆止嘔，治療因膽氣犯胃而出現胃氣上逆的癥狀；人參、大棗、炙甘草扶正祛邪及實脾，因見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，可預防少陽之病內傳太陰。小柴胡湯主治少陽氣機不利，即“其在外內之間者，則和解而分消之”，起和解少陽、調暢氣機、疏肝利膽、通利三焦之功效。

在《中醫(yī)歷代名方集成》[12]和《古今中醫(yī)治法精要》[13]中，對于和解少陽之法，廣泛運用于臨床各種樞機不利、氣機郁滯證候中，如應用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、傳染病及五官科疾病中[14-17]。孫麗平[18]運用小柴胡湯治療單皰病毒性角膜炎、急性虹膜睫狀體炎、視疲勞等；馬芬俞[19]運用小柴胡湯治療針眼均取得了較好的臨床療效。

3 少陽病與青光眼相關性

青光眼在中醫(yī)學中屬于“青風內障”范疇，對于該病，中醫(yī)古籍中早有記載，《秘傳眼科龍木論·青風內障》曰：“此眼初患之時……瞳人不開不大漸漸昏暗?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準繩·雜病·七竅門》中記載：“青風內障證，視瞳神內有氣色，昏蒙如青山籠淡煙也……不知其危而不救者，危在旦夕耳?！痹摬≈饕熡谟?，因肝主輸泄、主藏血，對于人體氣血的運行有著重要作用。少陽經脈受邪，樞機不利，氣機郁滯日久，可氣郁化火、生風、成痰、成瘀等，導致氣血失和，而肝開竅于目，受血而能視物，故若肝郁氣滯，目無氣血之濡養(yǎng)，則發(fā)為青風內障[6]。通過和解少陽之法，使得肝氣暢達，肝氣通于目，通過氣行血與生血之能，實現目之視物功能。在《靈樞·脈度》就有類似記載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄短绞セ莘健芬嘤涊d：“肝氣通于目，肝氣通和，則可辨五色；肝有病，則目奪精而眩，……肝不利則目昏。”

在現代研究中發(fā)現，青光眼患者在情緒波動較大時，交感神經發(fā)生周期性興奮，使得血管收縮，毛細血管靜脈壓升高，房水排出受阻，導致眼部血液運行障礙，眼內組織血供減少，視神經出現不可逆性損害，視野縮小，視力下降[20]。

4 典型病案

患者女性，32歲，于2018年4月10日初診。因“雙眼視物模糊1個月余”就診，患者因與家人發(fā)生爭執(zhí)后，自覺雙眼視力下降，視物模糊，于多家醫(yī)院就診，均診斷為“雙眼青光眼”，予以拉坦前列素滴眼液點雙眼控制眼壓，自覺視物模糊感逐漸加重，遂來本院就診，刻下癥見：雙眼視力下降，視物模糊，視物范圍縮小，口干苦欲飲，胸脅脹痛，納眠差，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈弦。眼科?？茩z查：右眼裸眼視力（Vod）0.6，左眼裸眼視力（Vos）0.5，雙眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，雙側瞳孔等大等圓，約3.5 mm×3.5 mm，對光反射稍遲鈍，眼底視盤邊清色淡白，杯盤比（C/D）約0.6，動靜脈比（A∶V）約 1∶2，黃斑中心凹反光存在。眼壓：右眼14mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同），左眼 13mmHg。視野：雙眼管狀視野；視網膜神經纖維層（RNFL）平均厚度：右眼 75 μm，左眼 71 μm。西醫(yī)診斷：雙眼開角型青光眼；中醫(yī)診斷：青風內障（肝郁氣滯證），予以小柴胡湯加減，以和解少陽，具體處方：柴胡10 g，黃芩 15 g，法半夏 10 g，生姜 15 g，當歸 15 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，生地 15 g，茯苓 15 g，路路通15 g，石菖蒲 15 g，甘草 5 g。14 劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。繼續(xù)予以拉坦前列素滴眼液長期點雙眼控制眼壓。

2018年4月25日2診，患者自訴視力較前好轉，Vod 0.8，Vos 0.6；眼壓：右眼 12 mmHg，左眼15 mmHg。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，加以健脾和胃之品，原方加白術 15 g，厚樸 10 g，砂仁 10 g。30劑，用法如前，且繼續(xù)使用拉坦前列素滴眼液。

2018年6月10日3診，患者視力穩(wěn)定，視野范圍有所增大，無胸脅脹痛等不適，納眠可，二便調，視野檢查仍為管狀視野，但缺損未加重。效不更方，繼續(xù)守方服藥，囑患者監(jiān)測眼壓變化。

按語：患者因與家人發(fā)生爭執(zhí)后，暴怒傷肝，肝氣郁滯，而肝氣通于目，氣郁不能行血，瘀血阻于脈道，使得脈絡受損，瞳神失養(yǎng)，發(fā)為本病。治療時，以和解少陽為主，使得氣機樞利，氣血津液得以輸布，瞳神得氣血濡養(yǎng)而能視物。小柴胡湯，出自于《傷寒論》，是治療少陽病的主方，歷代醫(yī)家認為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”為少陽病7大主癥，案中患者雖未7大主癥俱見，但有口苦、胸脅苦滿，且患者因與家人發(fā)生爭執(zhí)后，暴怒傷肝，肝氣機失調，氣機郁滯而發(fā)病，宗“但見一證便是，不必悉具”，故選用小柴胡湯治療。小柴胡湯中，柴胡、黃芩兩者相合，清疏并行，使氣郁得疏，火郁得清，氣機樞利；半夏、生姜配合和胃降逆止嘔[21]。四物湯，出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，主治跌打損傷、瘀血，認為凡有瘀血者皆可用之，現代研究亦發(fā)現，四物湯可以抑制血栓的形成[22]，也可明顯擴張動脈及靜脈血管，改善微循環(huán)[23]，納差，為脾胃不運，見肝之病，知肝傳脾，予以石菖蒲、茯苓健脾利濕。全方相配，小柴胡湯和解少陽如三軍之統(tǒng)帥，調和內外之樞機，率諸藥治一病，四物湯、路路通活血化瘀通絡，合健脾利濕之石菖蒲、茯苓，血水同源同治。2診時，患者濕邪較重，加以白術、砂仁、厚樸醒脾化痰除濕。3診時，患者病情穩(wěn)定，癥狀好轉，效不更方，繼續(xù)守方服用。