陳晴晴，賀 雪，劉育軍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200062）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種原因不明的慢性炎癥性疾病，其患病率在風(fēng)濕性相關(guān)疾病中位列第一[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，全球RA的患病率約0.5%～1%[2]，中國(guó)患病率約為 0.4%[3]，發(fā)病率約0.017%[4]。有研究顯示，RA發(fā)病率存在區(qū)域差異性且有明顯的家族聚集性，親屬之間的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，其中同胞姊妹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高[5]，這說(shuō)明RA的發(fā)病與環(huán)境及遺傳因素密切相關(guān)。另一方面，RA患者臨床表現(xiàn)多樣，其中以關(guān)節(jié)炎為多見，嚴(yán)重者可并發(fā)間質(zhì)性肺炎或血管炎[6-7]，有些患者雖確診多年但關(guān)節(jié)無(wú)畸形，有些患者短期內(nèi)即出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至導(dǎo)致功能障礙。以上說(shuō)明RA患者存在個(gè)體間差異，不同患者患病后臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展程度存在很大差別。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA的發(fā)生受遺傳、環(huán)境、激素、感染等因素的影響[8-9]，研究表明HLA-DRβ鏈70-74位點(diǎn)的5個(gè)氨基酸序列為QKRAA或QRRAA是RA的強(qiáng)易感因子[10-11]。中醫(yī)認(rèn)為，遺傳和環(huán)境因素會(huì)導(dǎo)致不同的體質(zhì)狀態(tài)，遺傳因素往往決定了體質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定性，后天環(huán)境則決定了體質(zhì)的可變可調(diào)性，也就是說(shuō)中醫(yī)可以通過(guò)后天干預(yù)調(diào)整體質(zhì)。

1 中醫(yī)體質(zhì)概述

中醫(yī)體質(zhì)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最早對(duì)體質(zhì)進(jìn)行分類，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩啤氨叵葎e其三形，血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之”[12]，將人分為膏、脂、肉3種體質(zhì)類型。張仲景將不同體質(zhì)的人稱為“強(qiáng)人”“淋家”“亡血家”等，并指出由于病因作用，體質(zhì)在疾病的發(fā)生發(fā)展、傳變及轉(zhuǎn)歸等方面扮演著重要角色。隋代巢元方曾提出特稟質(zhì)并描述為：“人有稟性畏漆，但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也?！盵13]說(shuō)明先天條件決定了特稟體質(zhì)。朱丹溪提出“肥人多濕，瘦人多火”的思想。后代醫(yī)家吳又可、葉天士相繼提出了“體質(zhì)”概念[14]，吳瑭也曾提到“體質(zhì)”一詞，這個(gè)時(shí)期體質(zhì)學(xué)說(shuō)得到了發(fā)展并漸趨成熟。現(xiàn)代對(duì)體質(zhì)的論述多從各學(xué)科的理論背景出發(fā)，直至王琦[15]明確將“體質(zhì)”概念定義為人在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征。把體質(zhì)分為9個(gè)類型，并在此基礎(chǔ)上提出了體質(zhì)可分論、體病相關(guān)論、體質(zhì)可調(diào)論。這些問(wèn)題的提出有力地推動(dòng)了中醫(yī)體質(zhì)與現(xiàn)代學(xué)科的結(jié)合?？镎{(diào)元[16]指出體質(zhì)的特殊性在大多情況下決定了患者病后臨床證型的傾向性，從體質(zhì)學(xué)角度說(shuō)，疾病的證候是由于致病因子作用于不同體質(zhì)以后所形成的臨床類型。不同的病因作用于同一類型的體質(zhì)，可以出現(xiàn)相同的證候；同樣的致病因子作用于不同類型的體質(zhì)亦可以出現(xiàn)不同的證候。因此，對(duì)疾病的體質(zhì)進(jìn)行分類判別能更好地治療疾病。

2 中醫(yī)對(duì)RA的認(rèn)識(shí)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄八^飲食居處，為其病本”，首先闡述了痹證的形成與感受外邪有關(guān)。張仲景把RA稱為“歷節(jié)風(fēng)”，王燾則稱其為“白虎歷節(jié)”，張介賓命其為“鶴膝風(fēng)”。古人對(duì)RA的描述頗多，但多從其臨床表現(xiàn)來(lái)命名，定義不夠明確，可包含西醫(yī)學(xué)的多種疾病。現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上完善了對(duì)RA的認(rèn)識(shí)。朱良春先生認(rèn)為RA既有正虛又有邪實(shí)，且指出RA的病變?cè)诠琴|(zhì)，故在治療上確定益腎壯督法治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)[17]。在臨床上，他善用蟲類藥[18]，經(jīng)典的益腎蠲痹丸經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，對(duì)頑痹療效確佳。焦樹德教授首次提出“尪痹”之名，焦教授認(rèn)為尪痹主要由風(fēng)、寒、濕三氣雜至，尤其寒濕之邪，深侵入腎繼而及肝，而致骨損筋攣[19]。而陳紀(jì)藩提出筋傷骨損的觀點(diǎn)，他認(rèn)為肝腎及氣血虧虛是RA發(fā)生的主因，風(fēng)寒濕邪侵襲為發(fā)病的誘因[20]?？傊?，正氣虧虛是痹病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，外感六淫是痹病發(fā)生的外在因素，瘀血痰濁是痹病纏綿難愈的重要因素[21]。其中正氣虧虛起決定作用，當(dāng)機(jī)體正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕等邪氣會(huì)乘虛侵襲人體肢體關(guān)節(jié)肌肉，致經(jīng)脈氣血閉阻不通，而發(fā)痹病。

3 RA患者的中醫(yī)體質(zhì)特征

3.1 體質(zhì)與疾病發(fā)生的關(guān)系 《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形……因于天時(shí)，與其身形?！贝藯l文說(shuō)明體質(zhì)虛弱者較之強(qiáng)壯者易感邪得病?！鹅`樞·五變》曰“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”“小骨弱肉者，善病寒熱”“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，體現(xiàn)了不同的體質(zhì)狀態(tài)疾病的易感性也不同。那么對(duì)于RA患者，寒、熱體質(zhì)屬性不同，病邪的轉(zhuǎn)化就不同，早在《素問(wèn)·痹論》中已有相關(guān)論述：“陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也……陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！毖约瓣?yáng)虛陰盛者易表現(xiàn)為寒痹，陽(yáng)勝者易發(fā)生為熱痹。另外，痹證不同體質(zhì)者發(fā)生同一經(jīng)的病證時(shí)也會(huì)出現(xiàn)不同的證候類型，如同為太陽(yáng)病者，腠理疏松的患者常發(fā)為表虛證，腠理致密的患者常發(fā)為表實(shí)證。彭海聰[22]在RA的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)研究結(jié)果中表明：RA患者以痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)多見；男女的體質(zhì)類型分布存在顯著差異。尹友鑫[23]在研究RA患者體質(zhì)分布的結(jié)論時(shí)說(shuō)明：易患RA的體質(zhì)為陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，其中男性多見陽(yáng)虛質(zhì)和痰濕質(zhì)，女性以陽(yáng)虛質(zhì)及陰虛質(zhì)多見，且指出體質(zhì)因素和年齡存在一定的相關(guān)性。韓盛昊[24]研究結(jié)果為：患RA的體質(zhì)多為虛性體質(zhì)（陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)等），以陽(yáng)虛質(zhì)最多，其中患者多種體質(zhì)兼夾的占62．1%。以上均說(shuō)明，體質(zhì)與RA的發(fā)生關(guān)系密切，體質(zhì)偏頗者更易感邪發(fā)病。

3.2 體質(zhì)與治療的關(guān)系 中醫(yī)認(rèn)為“治病必求于本”，此“本”在某種程度上強(qiáng)調(diào)了個(gè)體體質(zhì)[25]。體質(zhì)的特殊性往往導(dǎo)致機(jī)體對(duì)某種致病因子或疾病的易感性，因?yàn)轶w質(zhì)可以影響證的形成，亦能制約證的傳變與轉(zhuǎn)歸。因人制宜是中醫(yī)治病的重要法則，其實(shí)質(zhì)是“因體質(zhì)制宜”[26]。結(jié)合RA患者在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中，多變的癥狀和證型只表明其中的1個(gè)點(diǎn)或階段，而相對(duì)固定的體質(zhì)卻可以貫穿疾病始終。因此，治療RA需充分了解患者的體質(zhì)，注重辨體用方，以便早期治療并從根本上防止其進(jìn)展。吳靈培[27]使用二藤湯治療濕熱痹阻型的RA總效率為86．66%，明顯高于對(duì)照組 66．67%，且研究結(jié)果表明辨體用方在改善關(guān)節(jié)腫脹等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）。對(duì)于寒濕痹阻型 RA，劉春麗[28]運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)方能明顯改善患者癥狀及體征，減低疾病活動(dòng)指標(biāo)，取得較好的臨床療效。韓盛昊等[29]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)是RA患者常見的體質(zhì)類型，治療氣虛質(zhì)者應(yīng)以培補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)氣健脾為主，代表方有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！边@里的“形”“精”與“氣”“味”正是氣虛特征及其培補(bǔ)元?dú)饩唧w的調(diào)理方法。以上皆體現(xiàn)了充分考慮體質(zhì)因素，據(jù)此遣方用藥，在RA治療中發(fā)揮的重要優(yōu)勢(shì)[30]，少數(shù)患者疾病過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的癥狀看似與體質(zhì)毫無(wú)關(guān)系，但在治療時(shí)應(yīng)考慮體質(zhì)的因素，謹(jǐn)慎用藥。例如：同是腎虛寒凝型RA患者，一者是陰虛體質(zhì)，一者是陽(yáng)虛體質(zhì)，治療存在很大差異。

3.3 體質(zhì)與預(yù)后的關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為體質(zhì)對(duì)于推斷疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)歸有著重要的參考作用[31]。《靈樞·論痛》中指出：“同時(shí)而傷，其病多熱者易已，多寒者難已?！闭f(shuō)明氣盛體強(qiáng)的人易愈，而氣衰體弱者難愈。尹友鑫[23]研究表明：病程與體質(zhì)類型存在一定程度的相關(guān)性，病程1～20 a的多為陽(yáng)虛質(zhì)患者，21～30 a病程的患者多是陰虛質(zhì)，30 a以上病程的多見血瘀質(zhì)。謝承成[32]研究統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)：RA患者DAS28評(píng)分在不同體質(zhì)類型間存在差異，疾病活動(dòng)度與中醫(yī)體質(zhì)類型具有一定關(guān)聯(lián)性。何俊華[33]在分析206例RA患者的體質(zhì)類型與中醫(yī)證型、疾病預(yù)后的關(guān)系時(shí)表明：風(fēng)濕痹阻證的患者患貧血的幾率??；陽(yáng)虛體質(zhì)者不但發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)大而且易出現(xiàn)炎癥，該體質(zhì)與疾病的發(fā)展存在著微觀聯(lián)系，但未發(fā)現(xiàn)證型、體質(zhì)分類能夠作為預(yù)測(cè)RA預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因子。張磊[34]研究106例RA患者關(guān)節(jié)變形與體質(zhì)相關(guān)性的結(jié)果表明：RA患者的性別、初發(fā)年齡、肥胖程度、工作性質(zhì)、中醫(yī)證型等因素對(duì)疾病預(yù)后的影響存在差異；RA的關(guān)節(jié)改變?cè)隗w質(zhì)類型方面偏向陽(yáng)虛質(zhì)，其次是氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)，但多為兼夾體質(zhì)。故在臨床治療中根據(jù)患者的體質(zhì)可大概預(yù)判出其疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)引起重視為治療及阻止疾病進(jìn)展早做準(zhǔn)備。

3.4 體質(zhì)與防治的關(guān)系 因特定的體質(zhì)與某些病邪之間具有特殊的親和能力，就是所謂的“同氣相求”[35]。而體質(zhì)有偏頗傾向的人，當(dāng)相應(yīng)的病邪侵襲機(jī)體時(shí)，這種偏頗體質(zhì)傾向一旦超過(guò)一定的閾值即可發(fā)病。因體質(zhì)具有可變性，故預(yù)防的目的在于盡可能地改善和糾正偏頗體質(zhì)，可以通過(guò)改變體質(zhì)與病邪之間“親和”的時(shí)間、方式和強(qiáng)度，從而避免疾病的發(fā)生，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！惫蕦?duì)于有患RA傾向者或早期RA患者可以通過(guò)改善體質(zhì)阻止疾病進(jìn)展。先天遺傳由基因決定難以改變，但可以通過(guò)改變后天的環(huán)境因素來(lái)調(diào)整體質(zhì)。這提示通過(guò)改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣（如主動(dòng)鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、精神調(diào)攝）等因素來(lái)調(diào)節(jié)體質(zhì)，完全可以達(dá)到預(yù)防疾病的目的。西醫(yī)學(xué)運(yùn)用“治未病”的理念來(lái)防治RA[36]，而體質(zhì)辨識(shí)是“治未病”的前提條件，是建立各級(jí)預(yù)防的根基[37]，參照不同體質(zhì)的生理病理特點(diǎn)，有助于在RA早期理化指標(biāo)不明顯時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，也可指導(dǎo)發(fā)病過(guò)程中的治療思路，將防治的理念貫穿于整個(gè)病情發(fā)展的全過(guò)程。周智慧等[38]認(rèn)為慢性病可對(duì)患者心、腦、腎等重要器官造成損傷，致其生活質(zhì)量降低，甚者使其喪失勞動(dòng)能力，因而提出利用“治未病”的理念從體質(zhì)方面來(lái)防治慢性病。葉菁等[39]提出利用“治未病”的思想來(lái)構(gòu)建RA的防治體系，從調(diào)和肝脾進(jìn)行預(yù)防。徐新宇等[40]在談到體質(zhì)學(xué)說(shuō)的發(fā)病觀及養(yǎng)生時(shí)表明：“智者之養(yǎng)生，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)?，如是，則僻邪不至，長(zhǎng)生久視?！惫试赗A的防治過(guò)程中，要充分利用不同體質(zhì)類型的特點(diǎn)，參照合適的分類標(biāo)準(zhǔn)，找出易患的體質(zhì)類型，篩查并指導(dǎo)高危人群防治RA。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，體質(zhì)與RA的發(fā)病及病理演變具有相關(guān)性，通過(guò)辨體用方可以早期治療并達(dá)到阻止或逆轉(zhuǎn)RA病情進(jìn)展的目的。但是已有的RA體質(zhì)研究均為各家之說(shuō)，且未與RA的現(xiàn)代研究進(jìn)展相結(jié)合，故今后的重點(diǎn)在于建立統(tǒng)一的體質(zhì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并探討不同體質(zhì)類型與RA相關(guān)炎癥因子之間的關(guān)聯(lián)性，從而對(duì)抽象的體質(zhì)分型進(jìn)行量化，有利于推廣應(yīng)用。