李維康，劉凱娟，李 娜，白海燕，郝旭蕊，李佃貴

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011）

胃息肉是指胃黏膜表面長(zhǎng)出的突起乳頭狀組織，本病多無(wú)明顯臨床癥狀，偶有上腹隱痛、腹脹等不適，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐等[1]。中醫(yī)并無(wú)胃息肉的記載，常根據(jù)其臨床癥狀歸為“痞滿”“胃脘痛”等范疇[2]，李教授根據(jù)現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)、生活起居及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為胃息肉的形成為濁毒、痰、瘀、虛相互兼夾致病，濁毒貫穿疾病始終，初期治療以化濁解毒、消痰化瘀為主，后期以調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)氣血為主，用之臨床，效如桴鼓，炎性息肉可很快消除，對(duì)直徑＞2 cm的胃息肉、胃底腺息肉及腺瘤性息肉李教授建議先行內(nèi)鏡下切除，再結(jié)合中藥綜合調(diào)理機(jī)體內(nèi)環(huán)境從而降低胃息肉的復(fù)發(fā)率及癌變率。

李佃貴教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，首屆中醫(yī)藥高校教學(xué)名師，第三、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作50余年，博采眾長(zhǎng)、學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治多種疑難雜病，尤其對(duì)胃腸病的治療有較深的造詣，創(chuàng)立濁毒理論，臨床屢見良效。李佃貴教授認(rèn)為要想去除胃息肉逆轉(zhuǎn)癌變應(yīng)從機(jī)體本身內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)理，針對(duì)病機(jī)遣方用藥。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將所學(xué)經(jīng)驗(yàn)略述一二。

1 審證求因，謹(jǐn)查病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于“息肉”一詞的認(rèn)識(shí)及其形成過程，最早見于《靈樞·水脹》載：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！钡珜?duì)于胃息肉中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)記載，根據(jù)其癥狀將其歸為“痞滿”“胃痛”等中醫(yī)疾病[3]。李教授根據(jù)現(xiàn)代人們的飲食嗜好及生活起居，認(rèn)為外感六淫，情志不暢，嗜食肥甘，易使肺失宣降，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，日久濁凝，郁而不解，蘊(yùn)積成熱，熱壅成毒，濁毒內(nèi)結(jié)，阻滯中焦，氣機(jī)壅塞，血瘀不行，痰瘀互結(jié)，膠著難解，久居胃腑，息肉乃成，初期其主要病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)[4]，后期多為氣血虧虛。

2 病證結(jié)合，分證論治

胃息肉的形成與脾胃密切相關(guān)，脾胃功能失常則脾不升清，胃不降濁，濕濁內(nèi)生，久郁化熱，熱久成毒，濁毒內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，血瘀不行，息肉乃成。藿香、佩蘭為李教授在治療胃息肉時(shí)常用對(duì)藥，兩藥合用辛香芳苦，具有芳香化濁，醒脾開胃之功效，脾升胃降，濁毒乃化[5]，息肉易除。臨床病情復(fù)雜多變，單用此兩藥恐不能全治，需病證結(jié)合，分證論治。

2.1 清氣分，解肝郁 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“初病氣結(jié)在經(jīng)?！奔醇膊〕醯貌∥槐頊\，此階段疾病易治愈，李教授根據(jù)病理結(jié)果結(jié)合患者臨床癥狀發(fā)現(xiàn)炎性息肉、增生性息肉和胃底腺息肉患者大部分會(huì)有胃脘處痞塞滿悶、胸脅肋脹滿疼痛、口干、口苦、煩躁易怒、噯氣、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)等表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，木郁土壅故出現(xiàn)胃脘痞滿、胸脅肋脹疼，多以柴胡、川芎、枳殼、炒白芍來疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝脾氣機(jī)；氣機(jī)郁結(jié)，久而化熱，脾失健運(yùn)，胃失和降，漚而發(fā)熱，故出現(xiàn)煩躁易怒、口干口苦、噯氣、苔黃膩等表現(xiàn)，用梔子、黃芩、石膏清氣分邪熱，半夏、陳皮、藿香、佩蘭運(yùn)中焦，中焦得運(yùn)，脾升胃降，邪熱乃除。此外有些患者以胃脘疼痛為主，“不通則痛”，李佃貴教授認(rèn)為不通又分氣分不通和血分不通，此3種息肉以氣分疼痛為主，常用對(duì)藥延胡索、白芷，兩者為元胡止痛方組成，《開元本草》中記載：“延胡索，辛散、苦泄、溫通，歸肝、脾經(jīng)，活血，利氣，止痛?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“白芷，辛、溫，歸肺、胃經(jīng)，祛風(fēng)散寒、通竅止痛、活血排膿、生肌止痛、燥濕止帶?！眱烧吆嫌霉沧嗬須狻⒒钛?、止痛之功。

2.2 活血分，通絡(luò)脈 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“久則血傷入絡(luò)?！奔醇膊∪站貌挥兹肜飩獡p絡(luò)，常見于腺瘤性息肉，西醫(yī)學(xué)已經(jīng)將其列入癌前病變，其形成時(shí)間較久，部分患者表現(xiàn)為胃脘刺痛、反復(fù)發(fā)作、部位固定不喜按、面色晦暗、唇舌色黯淡、邊有瘀點(diǎn)瘀斑、脈弦細(xì)滑等表現(xiàn)。濁毒久蘊(yùn)，血瘀不行，不通則痛，故胃脘部刺痛，反復(fù)發(fā)作，常以對(duì)藥蒲黃、五靈脂來活血化瘀止痛，此兩藥為失笑散組成，《本草綱目》記載：“蒲黃涼血活血，止心腹諸痛，五靈脂活血止痛，化瘀止血，男女一切心腹、脅肋、少腹諸痛，疝痛，血痢，腸風(fēng)諸痛、身體血痹刺痛?！眱伤幒嫌每芍我磺行母怪T痛。若瘀血較嚴(yán)重，還可加用丹參、三七粉、莪術(shù)等活血化瘀藥物，若患者患病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，則非簡(jiǎn)單活血藥物所能起效，此時(shí)疾病已入絡(luò)，非蟲類藥不能直達(dá)病所，李佃貴教授針對(duì)此情況常選用對(duì)藥全蝎、蜈蚣，全蝎善于走竄，祛風(fēng)通絡(luò)，敗毒散結(jié)，息風(fēng)鎮(zhèn)痙，蜈蚣息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，祛惡血，兩藥合用走竄搜剔，通達(dá)絡(luò)脈[6]。此外在治療胃底腺息肉時(shí)考慮到其為癌前病變，進(jìn)一步會(huì)癌變，李佃貴教授常會(huì)加用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等藥物來防止其癌變。

2.3 調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)氣血 “邪之所湊其氣必虛，正氣存內(nèi)邪不可干”“養(yǎng)正積自除”。胃息肉雖為臨床常見疾病，但臨床癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)，通常病史較長(zhǎng)，濁毒蘊(yùn)久，耗氣傷血，正氣虧虛，無(wú)力抗邪，息肉增長(zhǎng)，加快癌變。此階段虛實(shí)夾雜，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，部分患者臨床會(huì)出現(xiàn)胃脘隱痛綿綿，喜溫喜按，面色少華，神疲乏力，四肢不溫，舌淡胖大，脈細(xì)弱。陽(yáng)氣虧損，虛寒內(nèi)盛，故胃脘隱痛綿綿，喜溫喜按，常選用干姜、桂枝等溫陽(yáng)散寒，但胃為陽(yáng)明燥土，多實(shí)熱，因此在應(yīng)用溫陽(yáng)藥物時(shí)一定要量小，密切觀察疾病進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整用藥，防止過于溫燥進(jìn)一步助熱傷陰；氣血虧虛，顏面失養(yǎng)，四肢不充，故面色少華，神疲乏力，用當(dāng)歸、炒白芍、黨參、炒白術(shù)等益氣養(yǎng)血；若患者伴有煩躁、手足心熱、盜汗為陰虛內(nèi)熱，給予知母、黃柏、鱉甲養(yǎng)陰清熱。臨床病情復(fù)雜多變，不能一一盡舉之，一定要辨證施治，不可拘泥于一法，令陰平陽(yáng)秘，氣血調(diào)和，積自消矣，息肉乃除。

3 典型病案

患者男性，61歲，2018年2月12日初診。主訴：胃脘部間斷脹痛不適1 a余，加重1周。現(xiàn)主癥：胃脘部脹痛，燒心、反酸，口干、口苦，口中黏膩，面色晦暗，發(fā)黃，偶有惡心、呃逆，納可，寐可，大便1～2日1行，質(zhì)可，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。電子胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛，胃息肉（0．5 cm×0．4 cm），反流性食管炎。病理檢查：炎性息肉，胃竇部輕度腸上皮化生，慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎、胃息肉、反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛病，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，氣分熱盛。以化濁解毒，消痰化瘀，清氣分邪熱為治則。處方：藿香12 g，佩蘭 12 g，海螵蛸 25 g，瓦楞子 25 g，茵陳12 g，黃連 12 g，柴胡 12 g，黃芩 12 g，梔子 9 g，砂仁12 g，兒茶 9 g，生地 12 g，牡丹皮 9 g，清半夏 9 g，厚樸9 g，炒萊菔子12 g，延胡索9 g，白芷9 g。15劑，每日1劑，開水沖服。囑清淡飲食，少食油膩、辛辣、甜膩等食品，避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)情志。

2018年3月1日2診：燒心、反酸減輕，仍口中黏膩，面色晦暗，發(fā)黃，牙齦腫痛，納寐可，大便每日2次，質(zhì)偏稀，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩。在前方基礎(chǔ)上減瓦楞子、海螵蛸，加生石膏20 g，蒲公英12 g。繼服21劑。

2018年3月22日3診：燒心、反酸明顯緩解，牙齦腫痛已消失，口干、口苦消失，面色較之前有光澤，惡心、呃逆減輕，納可，寐差，食欲不振，大便每日1次，質(zhì)可，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，2診方去石膏、生地、竹茹，加雞內(nèi)金15 g，繼服14劑，此后又在3診基礎(chǔ)方上加減治療3個(gè)月，患者已無(wú)明顯不適，7月12日復(fù)查胃鏡及病理提示：慢性萎縮性胃炎伴灶性腸化，反流性食管炎，未見息肉樣病灶。

按語(yǔ)：患者老年男性，多年來飲食不規(guī)律，嗜酒，終致脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)上逆故見惡心、呃逆；水濕內(nèi)生，日久濁凝，郁而不解，蘊(yùn)積成熱，故見燒心、反酸，口干、口苦；熱壅成毒，濁毒內(nèi)結(jié)，蒙蔽清陽(yáng)，故見面色晦暗，發(fā)黃，濁毒日久，氣滯不行，血瘀不暢，痰瘀互結(jié)而形成息肉。初診時(shí)患者以燒心、反酸嚴(yán)重，“諸嘔吐酸皆屬于熱”，予海螵蛸、瓦楞子、生地、牡丹皮、兒茶旨在清熱抑酸，口干、口苦考慮肝膽熱盛，予柴胡、黃芩取小柴胡湯之意以清少陽(yáng)邪熱，梔子、黃連增強(qiáng)清熱之力，面色晦暗、口中黏膩為中焦失運(yùn)，濕濁上犯，用藿香、佩蘭化濁解毒，清半夏、砂仁運(yùn)化中焦，化痰行瘀，外加延胡索、白芷止痛，萊菔子降氣止嘔，厚樸行氣止脹。2診患者燒心、反酸減輕故去海螵蛸、瓦楞子，因出現(xiàn)牙齦腫痛考慮胃火上炎，遂加用生石膏20 g，蒲公英12 g以瀉胃火。3診時(shí)患者燒心、反酸、牙齦腫痛癥狀明顯減輕，邪熱已除，遂去清熱之生石膏、海螵蛸、生地，因患者近幾日食欲不振，故加用雞內(nèi)金15 g，此后又加減治療3個(gè)月，輕度腸上皮化生減輕，變?yōu)樵钚阅c上皮化生，息肉消除，效果顯著。

4 小結(jié)

胃息肉是消化道疾病之一，目前西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率較高，李佃貴教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代人們的生活習(xí)慣和生活環(huán)境總結(jié)出濁毒內(nèi)蘊(yùn)是胃息肉的基本病機(jī)，且貫穿疾病始終，常與氣郁、瘀血、正虛相兼夾為病，李教授將西醫(yī)學(xué)的胃鏡及病理檢查結(jié)果充分利用擴(kuò)大了中醫(yī)望診的范圍，將胃息肉的不同病機(jī)與現(xiàn)代病理相結(jié)合，認(rèn)為炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉與濁毒內(nèi)蘊(yùn)、氣分熱盛、肝氣郁結(jié)相關(guān)，治療以化濁毒、清氣分、解肝郁為大法；腺瘤性息肉多為瘀血、濁毒阻滯絡(luò)脈，治療應(yīng)以化濁解毒、活血化瘀通絡(luò)為主。胃息肉后期氣血陰陽(yáng)俱損，宜及時(shí)扶助正氣，最終邪去正復(fù)治愈疾病。