何偉東，周 中，黃海濤

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028）

在各種類型的肌肉骨骼疾病當(dāng)中，凍結(jié)肩的臨床發(fā)生率較高，最為常見，且多發(fā)生在女性群體當(dāng)中，高發(fā)年齡40～60歲。其詳細(xì)的治病機(jī)制仍然不甚明確。目前對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩的治療，臨床已經(jīng)通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與探討，得到了諸多療效肯定的治療方案：像是單純用藥類型、積極開展功能鍛煉的保守治療方案，另外也有理療方法和關(guān)節(jié)腔注射等等；外科治療手段像是關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張療法、開放性手術(shù)松解術(shù)等術(shù)。我科采用關(guān)節(jié)鏡下松解結(jié)合麻醉下手法松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩,評(píng)估其療效,分析其優(yōu)越性和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2019年9月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共收治32例原發(fā)性凍結(jié)肩忠者其中男15例,女17例；年齡42～72歲,平均56歲；所有患者皆是單側(cè)發(fā)病。了解其既往病史、臨床檢查有關(guān)結(jié)果，對(duì)其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，所有患者均經(jīng)過(guò)物理治療等保守治療無(wú)效,患者隨訪至少3個(gè)月,均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性凍結(jié)肩的定義；所有患者均愿接受該治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性病患者，難以耐受手術(shù)；合并骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌炎；肩部腫瘤、結(jié)核；肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者；依從性不佳，不能配合完成治療過(guò)程的患者 。

1.3 治療方法

所有的手術(shù)都由同一醫(yī)師執(zhí)行。麻醉完成后行手法松解,手法要輕柔,最大限度地進(jìn)行前屈、外展、內(nèi)旋和外旋。治療時(shí)結(jié)合患者個(gè)體情況，相應(yīng)采取側(cè)臥位、沙灘體位，注意體位正確的基礎(chǔ)上保證患者舒適感；行全麻，麻醉起效后再次檢查，目的是進(jìn)一步明確并記錄該病例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。明確標(biāo)準(zhǔn)肩峰后，于側(cè)角內(nèi)下方軟點(diǎn)進(jìn)入，術(shù)中關(guān)節(jié)液加入適量腎上腺素，術(shù)中控制性降壓，首先借助關(guān)節(jié)鏡，使用射頻刀松解盂肱初帶、喙肱韌帶、肩袖間隙和前關(guān)節(jié)囊，松解完成后，轉(zhuǎn)至肩峰下的間隙，對(duì)喙肩韌帶進(jìn)行松解。結(jié)束手術(shù)后，使用羅哌卡因、施佩特、德寶松作為腔內(nèi)注射液，注射到關(guān)節(jié)腔中，用以緩解術(shù)后疼痛。手術(shù)當(dāng)天在患者麻醉轉(zhuǎn)醒之后，便早期展開規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。每次康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行冰敷處理，以減少或減輕活動(dòng)后的關(guān)節(jié)腔出血。

1.4 參數(shù)記錄

于治療前、治療后兩個(gè)時(shí)間段，分別記錄患者在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的參數(shù)情況，包括前屈、外展、內(nèi)/外旋，其中內(nèi)旋以達(dá)到后正中線的椎體水平進(jìn)行判定。使用牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Oxford shoulder score，OSS）對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能的改善情況加以評(píng)定：?jiǎn)柧韮?nèi)容總計(jì)12個(gè)，評(píng)價(jià)方面有疼痛、功能活動(dòng)等。評(píng)分分值從1～5分，最后得分范圍自12～60分，分?jǐn)?shù)越高、代表肩關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件度本次數(shù)值做統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，其中的計(jì)量值用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)代表，行t檢驗(yàn)；另外計(jì)數(shù)數(shù)值使用（%）來(lái)代表，行x2檢驗(yàn)。評(píng)定依據(jù)是P，若＜0.05，代表有統(tǒng)計(jì)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 治療前、后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化

結(jié)束治療后，與未治療時(shí)相較，所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度皆有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前、后患者OSS評(píng)分值變化

治療前、后患者疼痛感、肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后評(píng)分值為22分、改善分值29分。結(jié)束3個(gè)月的隨訪之后，所有患者皆能勝任正常工作和生活。并未見有腋神經(jīng)損傷、肱骨骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

凍結(jié)肩疾病的發(fā)生機(jī)制分析可能是：伴隨盂肱韌帶發(fā)生緊縮、增厚，形成喙肱切帶、喙肩帶、肩袖間隙和關(guān)節(jié)囊。這些病理部分皆可于關(guān)節(jié)鏡下得到清晰辨認(rèn)，繼而支持射頻頭加以松解，且松解術(shù)微創(chuàng)性較佳，能盡可能的減小對(duì)關(guān)節(jié)面、肩胛下肌腱造成的可能損傷。下關(guān)節(jié)囊松解需謹(jǐn)慎，勿損傷血管或神經(jīng)。需要注意的是，完成整個(gè)關(guān)節(jié)囊的囊內(nèi)松解后，需要檢查肩峰下間隙，包括肩袖表面、喙肩弓、喙突根部的疤痕組織，甚至聯(lián)合腱周圍的粘連。術(shù)后康復(fù)對(duì)于凍結(jié)肩患者非常重要，切忌暴力而造成關(guān)節(jié)腔較多量的出血。通過(guò)上文實(shí)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，于關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，再輔以麻醉下手法松解療法，有利于改善患者疼痛感，幫助患者肩關(guān)節(jié)功能得以更佳的恢復(fù),改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此可知：對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者在治療時(shí)，可采取關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、麻醉下手法松解的聯(lián)合治療措施，能獲得更良好的治療效果。