萬(wàn)曉珍,蔡莉,江婷,李鵬,朱雯,樂(lè)美成

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科,江西景德鎮(zhèn)333000)

慢性腎臟病(CKD)現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,據(jù)我國(guó)流行病學(xué)研究顯示,普通人群CKD的患病率為12.1%～19.1%。當(dāng)CKD持續(xù)進(jìn)展至終末期腎病,即尿素癥期(ESRD)需接受腎臟替代治療,即血液透析治療,而在血液透析的治療過(guò)程中,準(zhǔn)確評(píng)估及維持合適的干體重是維持性血液透析(HD)治療中的關(guān)鍵,若干體重設(shè)定過(guò)高,臨床上容易出現(xiàn)各種容量超負(fù)荷表現(xiàn),反之,患者極易出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓,甚至發(fā)生休克、心肌梗死、腦缺血腦梗死等嚴(yán)重結(jié)局。Vslsalva動(dòng)作可通過(guò)增加胸內(nèi)壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn),具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)用及無(wú)創(chuàng)性等多種優(yōu)點(diǎn)。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)是一種對(duì)患者容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估的有效方法,可對(duì)患者心臟前負(fù)荷和心臟功能狀態(tài)進(jìn)行可逆的綜合性反饋,具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn),臨床將Vslsalva動(dòng)作聯(lián)合PLR應(yīng)用于評(píng)估維持性血液透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的研究還較為少見(jiàn)?；诖?本研究旨在探討Vslsalva動(dòng)作聯(lián)合PLR評(píng)估維持性血液透析患者容量負(fù)荷的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年3月于江西省景德鎮(zhèn)市第二人醫(yī)院就診并進(jìn)行維持性血液透析治療的66例患者為研究對(duì)象。66例患者中男38例,女28例;年齡23～84歲,平均年齡(42.58±4.16)歲;身體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m2,平均身體質(zhì)量指數(shù)(21.15±1.08)kg/m2;文化程度:初中及以下15例,高中/中專28例,大專及以上23例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①維持性血透治療＞12個(gè)月;②有勞力性呼吸困難等心衰癥狀;③透析過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重腹水者;②下肢靜脈血栓形成者;③嚴(yán)重低血容量者。

1.3 方法

1.3.1 Vslsalva動(dòng)作檢查 囑患者坐位,測(cè)量患者靜息狀態(tài)肱動(dòng)脈收縮壓,并將血壓計(jì)袖帶充氣固定于收縮壓水平,然后囑患者作Valsalva動(dòng)作,在此期間,聽(tīng)診Korotkoff音是否持續(xù)存在。當(dāng)Valsalva動(dòng)作為陽(yáng)性時(shí),預(yù)示患者容量負(fù)荷過(guò)度,陰性時(shí)則預(yù)示患者容量正常或不足。kor0tkOff音持續(xù)存在于Valsalva期為陽(yáng)性。

1.3.2 PLR檢查 具體內(nèi)容如下:囑患者取半臥位,靜臥半小時(shí),然后半臥位轉(zhuǎn)為平臥位,同時(shí)抬高下肢45度,持續(xù)5分鐘,抬高1分鐘時(shí)測(cè)定患者肱動(dòng)脈收縮壓。當(dāng)患者行PLR時(shí),若存在前負(fù)荷依賴性,則預(yù)示患者容量相對(duì)不足。PLR時(shí)sBp增值＞7 mm㎏時(shí)為陽(yáng)性。

1.3.3 治療方法 根據(jù)以上兩項(xiàng)檢測(cè)方法將HD患者分為容量負(fù)荷正常組,超負(fù)荷組和容量不足組。各組人數(shù)如上述。容量正常組按HD間期增水量脫水,負(fù)荷不足組則減少或不脫水,同時(shí)輸注參附注射液,超負(fù)荷組則根據(jù)病人不同情況逐漸加大脫水量。所有患者均接受碳酸氫鹽透析,血流量為180～280 ml/min,4 h/次,2～3次/周。選用20 ml的參附注射液(華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117)加入至20 ml的50%葡萄糖注射液中進(jìn)行充分混合,采用靜脈靜推方式用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Vslsalva動(dòng)作、PLR評(píng)估結(jié)果

Vslsalva動(dòng)作陽(yáng)性20例,陽(yáng)性率30.30%(20/66);PLR顯示容量不足10例,占比為15.15%(10/66)。

2.2 治療效果

Vslsalva動(dòng)作陽(yáng)性組經(jīng)加大脫水2～4次HD后,臨床癥狀緩解17例,3例加用抗心衰治療后好轉(zhuǎn),負(fù)荷正常組4例呼吸困難,加大脫水后癥狀緩解,7例容量不足者,經(jīng)減少脫水,輸注參附注射液治療,不再出現(xiàn)透折性低血壓及相關(guān)癥狀,2例仍有發(fā)生,1例有輕度低血壓發(fā)作但無(wú)相應(yīng)癥狀。

3 討論

維持性血液透析患者由于腎臟組織無(wú)法正常排尿,體內(nèi)會(huì)堆積存留大量的水分,導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)多,大幅度提高了高血壓、左心室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血液透析治療的目的即為徹底清除水分,但對(duì)患者體內(nèi)多余的水分量進(jìn)行準(zhǔn)確判斷一直具有一定難度系數(shù)。若患者體內(nèi)水分未得到充分清除,患者極易發(fā)生高血壓、心臟肥厚等嚴(yán)重疾病,但患者體內(nèi)水分清除的過(guò)多或過(guò)快,則極易導(dǎo)致患者容量缺失,發(fā)生低血壓、抽筋等并發(fā)癥現(xiàn)象,且可能會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)腎功能的損傷,危及生命安全。

臨床上常見(jiàn)的評(píng)估容量負(fù)荷情況的方法較多,主要包括臨床評(píng)估法、相對(duì)血容量監(jiān)測(cè)、放射評(píng)估法、超聲評(píng)估法、生物電阻抗技術(shù)等多種方法,但上述方法均容易受主觀因素等影響。并且臨床評(píng)估法主要利用患者的體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,而患者的營(yíng)養(yǎng)情況會(huì)對(duì)體質(zhì)量造成較大的不良影響,隨著患者營(yíng)養(yǎng)情況的改善和減少,體質(zhì)量也會(huì)對(duì)應(yīng)增加或減少,并且患者在處于臥床狀態(tài)時(shí)無(wú)法配合檢查,也無(wú)法得到準(zhǔn)確的體質(zhì)量數(shù)據(jù)。放射評(píng)估法主要通過(guò)對(duì)心胸比進(jìn)行觀察,以判斷患者的血容量狀態(tài),臨床通常認(rèn)為心胸比＞55%即為容量負(fù)荷過(guò)高,但由于脫水后血液濃度高,組織間液中的水分會(huì)轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),在這個(gè)過(guò)程中會(huì)耗費(fèi)一定的時(shí)間,故利用心胸比反饋容量負(fù)荷改變具有滯后性,且患者存在橫位心、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病等心肺器官結(jié)構(gòu)異常時(shí),心胸比無(wú)法對(duì)容量負(fù)荷情況進(jìn)行反饋,同時(shí)該方法具有輻射性,可對(duì)人體造成一定的影響。超聲評(píng)估法需對(duì)患者的中心靜脈壓、左心室舒張末期容積、下腔靜脈直徑等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量,其中中心靜脈壓能夠直接對(duì)外周血容量及心臟回納全身血液的功能情況進(jìn)行反饋,但患者存在心臟嚴(yán)重器質(zhì)性病變、胸腔積液等情況時(shí),則無(wú)法對(duì)容量負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估,且該方法是一種有創(chuàng)侵入性方法,同時(shí)會(huì)受到胸腔內(nèi)壓和導(dǎo)管位置等因素的影響;左心室舒張末期容積是反映機(jī)體前負(fù)荷較敏感的一種指標(biāo),可對(duì)循環(huán)血容量情況進(jìn)行有效評(píng)估,但該項(xiàng)檢查需在患者進(jìn)行透析前操作,無(wú)法對(duì)患者的容量負(fù)荷情況進(jìn)行常規(guī)和動(dòng)態(tài)評(píng)估;下腔靜脈直徑可對(duì)血管內(nèi)容積進(jìn)行反饋,其會(huì)隨著血容量的變化而改變,但其僅可對(duì)血管內(nèi)容積進(jìn)行反饋,無(wú)法反饋全部容量狀態(tài),且患者存在心包積液、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病時(shí),下腔靜脈直徑會(huì)出現(xiàn)增大現(xiàn)象,同時(shí)血管靜水壓及毛細(xì)血管通透性異常等因素均會(huì)對(duì)下腔靜脈直徑造成影響。生物電阻抗技術(shù)主要包括多頻生物電阻抗分析、生物電阻抗頻譜分析和生物電阻抗矢量分析等3種,前面兩種以低頻電流只能在細(xì)胞外傳導(dǎo)對(duì)細(xì)胞外液進(jìn)行測(cè)量,高頻電流既能穿過(guò)細(xì)胞膜又能穿過(guò)細(xì)胞間來(lái)測(cè)定體內(nèi)水分總量,最終經(jīng)單次測(cè)量后獲取的身高標(biāo)化的阻抗、容抗為橫、縱坐標(biāo)做矢量分析圖,從而對(duì)機(jī)體容量狀態(tài)進(jìn)行判斷。同時(shí)根據(jù)測(cè)量部位不同,其具體操作原理又可分為整體踝腕法、單節(jié)段法、直接節(jié)段多頻生物電阻抗分析,但生物電阻抗技術(shù)具有非侵入性、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高等多個(gè)優(yōu)點(diǎn),在臨床對(duì)干體重評(píng)估的應(yīng)用中的重視程度較高,但實(shí)際工作中,該方法會(huì)受到透析中心規(guī)模、設(shè)備限制、患者管理、醫(yī)療費(fèi)用等多個(gè)方面的限制,臨床應(yīng)用與推廣具有較大的局限性。

Valsalva動(dòng)作初期用力呼氣使胸腔內(nèi)壓力提高,從而使靜脈回流減少,心室充盈、舒張末期容積及胸腔內(nèi)血管系統(tǒng)回流量均有所減少。靜脈回流對(duì)前負(fù)荷依賴患者的心排量起到了關(guān)鍵性作用,Valsalva動(dòng)作初期持續(xù)性胸內(nèi)壓增加一定會(huì)引起每搏量及動(dòng)脈流速的降低,而相比之下,對(duì)于非前負(fù)荷依賴患者,靜脈回流不是心排量的限制因素,胸內(nèi)壓增加引起的效應(yīng)及對(duì)心排量的影響會(huì)減弱。Valsalva動(dòng)作對(duì)設(shè)備及患者體位無(wú)特定要求,且對(duì)回心量的影響較為短暫,方便重復(fù)操作。PLR是一種可逆的自體容量復(fù)合試驗(yàn),可對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行測(cè)量,并且不受自主呼吸和心律失常等多種因素的影響,是一種預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的新方法。通過(guò)將患者下肢抬高45°,受重力因素影響,從下肢靜脈回流至中心循環(huán)的血量會(huì)額外增加150～300 ml,可顯著增加回心血量,相當(dāng)于一種內(nèi)源性的補(bǔ)液試驗(yàn),且半臥位的PLR相比于平臥位輸入了250～450 ml的生理鹽水,更有利于預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示,Vslsalva動(dòng)作陽(yáng)性20例,陽(yáng)性率30.30%,PLR顯示容量不足10例,占比為15.15%,Vslsalva動(dòng)作陽(yáng)性組經(jīng)加大脫水2～4次HD后,臨床癥狀緩解17例,3例加用抗心衰治療后好轉(zhuǎn),負(fù)荷正常組4例呼吸困難,加大脫水后癥狀緩解,7例容量不足者,經(jīng)減少脫水,輸注參附注射液治療,不再出現(xiàn)透折性低血壓及相關(guān)癥狀,2例仍有發(fā)生,1例有輕度低血壓發(fā)作但無(wú)相應(yīng)癥狀,表明Vslsalva動(dòng)作聯(lián)合PLR可評(píng)估維持性血液透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài),利于為臨床下一步治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述,采用Vslsalva動(dòng)作聯(lián)合PLR評(píng)估維持性血液透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的效能較好,臨床值得推廣應(yīng)用。