阮素蓮，陶建青

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530100）

眾所周知，各種急慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌3大功能減弱或喪失，出現(xiàn)軀體各項(xiàng)理化指標(biāo)病理性變化。各種腎臟疾病終末期失代償會(huì)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF），維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是最為重要的替代治療方式。最新的一項(xiàng)研究表明，MHD患者1、2、3和5年生存率分別為83.0%、78.0%、69.0%和57.0%,心臟疾病為首位死因[1]?；颊呙刻焐钤谏南Ｍ退赖目謶种校瑒?shì)必將會(huì)導(dǎo)致各種心理障礙的產(chǎn)生。

生理-社會(huì)-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，心理健康狀況與疾病本身及患者預(yù)后的影響逐漸為人所重視。一項(xiàng)研究[2]采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)267例MHD患者的心理健康狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)7個(gè)因子評(píng)分明顯高于普通人，女性明顯高于男性，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，以上7個(gè)因子評(píng)分逐漸增高，提示MHD患者存在明顯的心理障礙。在MHD患者各種心理障礙表現(xiàn)中，以焦慮、抑郁最為嚴(yán)重而且常見(jiàn)，一直是研究的熱門。抑郁是慢性腎衰尿毒癥血液透析患者最常見(jiàn)的心理障礙并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外研究指出，尿毒癥患者抑郁的發(fā)生率約在27%～70%[3]，國(guó)內(nèi)馬冬梅等[4]報(bào)道在終末期腎病血液透析患者中,抑郁狀態(tài)的發(fā)生率約占70.97%，其中輕、中、重度分別占38.71%、25.00%、7.26%。與高德等[5]報(bào)道的MHD患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為55.7%和65.7%接近。另一項(xiàng)研究調(diào)查顯示MHD患者67.07%有不同程度的焦慮，51.06%有不同程度的抑郁，49.24%的調(diào)查對(duì)象都有中重度合并癥[6]。

從社會(huì)心理因素分析，長(zhǎng)期血透治療會(huì)出現(xiàn)各種器官損害并發(fā)癥，加上治療費(fèi)用、家庭關(guān)系變遷、社會(huì)隔離等困擾，患者更容易出現(xiàn)悲觀失望、無(wú)助、輕生等抑郁焦慮的癥狀。MHD患者抑郁程度可能與患者年齡、透析時(shí)間、文化程度、在職情況、患者軀體狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、性別、患者生活自理程度、社會(huì)支持、婚姻狀況、透析膜及部分患者在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的角色強(qiáng)化現(xiàn)象等密切相關(guān)[7]。

MHD患者抑郁狀態(tài)可以導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)、機(jī)體免疫功能下降，影響疾病的發(fā)展及健康相關(guān)生活質(zhì)量[8]。還直接影響到患者對(duì)病情的認(rèn)知及其他認(rèn)知功能。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁嚴(yán)重程度以及總體心理健康狀況與軀體癥狀及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)[5]。抑郁癥狀越重，治療依從性越差，患者生存質(zhì)量越差，生存時(shí)間越短。透析初期尿毒癥患者存在較廣泛的抑郁癥狀，其治療依從性也不容樂(lè)觀，患者的抑郁程度可作為預(yù)測(cè)患者治療依從性的獨(dú)立因素[9]。顯而易見(jiàn)，心理MHD患者心理健康狀態(tài)對(duì)疾病療效和預(yù)后的影響值得深入研究。

生物學(xué)因素方面，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophic factor，NTF)與抑郁、焦慮等情緒障礙有密切聯(lián)系，并可能是精神心理障礙發(fā)生的重要機(jī)制。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)MHD患者抑郁與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)呈負(fù)相關(guān)[10-14]；與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3（neurotrophic factor 3，NT-3）呈正相關(guān)[12-13]；與膠質(zhì)細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子(glial cell-derived neurotrophic factor，GDNF)有負(fù)相關(guān)相關(guān)[10]。焦慮與BDNF呈負(fù)相關(guān)[12]，與NF-3呈正相關(guān)[12-13]。強(qiáng)迫癥狀與BDNF呈負(fù)相關(guān)[10]。

近年來(lái)，MHD患者的抑郁、焦慮和生化指標(biāo)的關(guān)系受到了關(guān)注，也得出了初步的結(jié)果。一項(xiàng)研究探討有抑郁的MHD患者和無(wú)抑郁MHD患者比較，抑郁組血紅蛋白（Hb）、總蛋白（Tb）、白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）水平均顯著低于無(wú)抑郁組，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平均顯著高于無(wú)抑郁組；焦慮組Hb、Tb、Alb、Ca、P水平均顯著低于非焦慮組，SCr、BUN、NT-3水平顯著高于非焦慮組[15]；多項(xiàng)研究顯示MHD患者的抑郁與Hb[11,13]、ALB[11,13,16]、Ca[13]呈負(fù)相關(guān)。而抑郁與血肌酐（Scr）的相關(guān)性研究結(jié)論互不一致，彭紅云等研究發(fā)現(xiàn)抑郁與血肌酐存在負(fù)相關(guān)性，血肌酐值越低抑郁評(píng)分就越高[16]，而劉社娟等[17]的文獻(xiàn)報(bào)道抑郁與血肌酐存在正相關(guān)，這個(gè)分歧需要有待于進(jìn)一步研究。還有研究發(fā)現(xiàn)MHD患者焦慮、抑郁與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，焦慮、抑郁越明顯，營(yíng)養(yǎng)狀況越差[11]。此外，MHD患者抑郁評(píng)分與C反應(yīng)蛋白(CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)也有相關(guān)性，抑郁越嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀況越差[18]。

MHD患者心理健康狀態(tài)與臨床療效的互動(dòng)也初見(jiàn)端倪。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者抑郁、焦慮癥狀評(píng)分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān);抑郁、焦慮組生活質(zhì)量總分、主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、尿素清除指數(shù)明顯低于非抑郁、焦慮組；心理治療后心理治療組生活質(zhì)量總分、主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、尿素清除指數(shù)明顯高于非心理治療組[19]。于麗將一系列的心理護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于維持性血液透析患者，患者的焦慮緊張情緒得到較大改善，生活質(zhì)量明顯提高[20]。唐冠英等對(duì)MHD患者進(jìn)行心理干預(yù)后，干預(yù)組生理健康、心理健康及生活質(zhì)量總分明顯高于干預(yù)前，干預(yù)后兩組 BUN、Scr、β2-MG水平均有降低，ALB、Hb水平均有升上[21]。蔡卓芬等對(duì)MHD患者進(jìn)行心理干預(yù)后90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)下降，血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、蛋白攝入量、肌酐均明顯上升，膽固醇明顯下降[22]。還有一項(xiàng)研究觀察音樂(lè)對(duì)血液透析患者的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓(BP)及焦慮程度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)組HR和RR下降更快，焦慮程度減輕[23]。

以上這些研究提示我們，在各種干預(yù)手段的作用下，MHD患者心理狀態(tài)發(fā)生變化，患者的生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、尿素清除率、BUN、Scr、β2-MG、ALB、Hb、心率、呼吸也會(huì)隨著變化，并且存在一定的規(guī)律性。似乎暗示著MHD患者心理健康狀態(tài)與臨床療效存在有一定的聯(lián)系，這些聯(lián)系需要進(jìn)一步的研究去揭開(kāi)。