許志剛

（句容市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

筆者師承江蘇省名老中醫(yī)季光教授，蒙恩師多年悉心教誨以及自己近十年的臨床探索研究，運(yùn)用雞鳴散開(kāi)上、疏中、導(dǎo)下三焦同治之法治療代謝綜合征，取得一定療效，現(xiàn)將愚見(jiàn)闡述如下。

1 三焦的理論溯源

三焦者為六腑之一，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對(duì)人體上、中、下三焦的總稱；《中藏經(jīng)》認(rèn)為三焦“總領(lǐng)五臟、六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣”，認(rèn)為三焦作為通道系統(tǒng)，聯(lián)系著全身。三焦一直被認(rèn)為是一個(gè)有名無(wú)形等存在，歷來(lái)醫(yī)家對(duì)其形態(tài)也提出了較多的看法，如從宋代至清代均有醫(yī)家認(rèn)為三焦是人體“油膜”，直至現(xiàn)代孔光一“三焦膜系”理論的提出[1]，認(rèn)為人體所有的膜層均屬于三焦；也有認(rèn)為三焦是位于膈下功同心肺之宣發(fā)諸氣、形如有型臟器之“孤腑”，發(fā)展至認(rèn)為此“孤腑”就是胰腺[2]；也有認(rèn)為三焦就是淋巴系統(tǒng)[3]，然而大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為三焦為一個(gè)整體，是人體上中下三焦功能的高度概括。就三焦功能而言，《靈樞﹒營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》所言“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，可以看出三焦在人體氣血津液與水谷精微代謝方面有著重要作用。《素問(wèn)﹒靈蘭秘典論》言“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，筆者覺(jué)得可以從“水”和“道”認(rèn)識(shí)三焦，“水”字高度概括了三焦生理功能，即包括通行氣血津液、水谷精微，實(shí)際上這就是五臟六腑的全部功能；然而這些功能的發(fā)揮，需要“道”的聯(lián)系維持，簡(jiǎn)言之“道”就是三焦交通身體五臟六腑、上下內(nèi)外的重要通道，所以三焦就是一個(gè)整體框架管道結(jié)構(gòu)，通過(guò)對(duì)氣血津液的氣化作用聯(lián)系并協(xié)調(diào)周身臟腑功能，是臟腑功能的綜合表現(xiàn)[4]。

2 對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)

（1）代謝綜合征已逐漸成為一個(gè)臨床和公共衛(wèi)生共同面臨的危機(jī)，代謝綜合征的發(fā)病率已達(dá)到流行病學(xué)的規(guī)模。近30年來(lái)，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)人的生活水平、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了明顯變化，致肥胖、血脂紊亂、高血壓及糖尿病患病機(jī)率顯著增加，對(duì)這些疾病的高發(fā)的診斷及防治就顯得格外重要[5]。2004年我國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)中國(guó)人肥胖、代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上提出適合國(guó)人的MS新定義[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制與肥胖、胰島素拮抗激素水平變化、遺傳變異相關(guān)；治療多以降糖、降壓、調(diào)脂等，由于服藥多、經(jīng)濟(jì)壓力大，患者臨床依從性差，預(yù)后改善不明顯；隨著病程進(jìn)展，心血管疾病發(fā)生率明顯升高[7]。

（2）中醫(yī)學(xué)無(wú)代謝綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肥胖”、“消渴”、“積聚”、“脅痛”、“痰飲”、“肥氣病”等范疇?！端貑?wèn)﹒經(jīng)脈別論篇》言“飲食入胃，游溢精氣，上輸于皮，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱…”人體正常食入的飲食，經(jīng)過(guò)胃脾的腐熟運(yùn)化，形成的水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血、津液，通過(guò)三焦輸注全身內(nèi)外上下，使五臟六腑生理功能發(fā)揮作用，而此過(guò)程是一個(gè)周而復(fù)始的動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程，這一過(guò)程中如果某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可發(fā)病[8]。如長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚膩，缺乏運(yùn)動(dòng)，一方面可致水谷精微在體內(nèi)堆積形成膏脂，另一方面使脾胃受損，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，醞釀成痰，濕濁之邪聚于肌膚、經(jīng)脈、臟腑或與氣血相互搏結(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致瘀；亦有年老體弱，臟腑機(jī)能衰退，如脾胃運(yùn)化減弱或肺氣虧虛、肝失疏泄、腎陽(yáng)虛衰，氣機(jī)失調(diào)、氣化不足，排泄減少，致使留濁敗精增多，故可見(jiàn)代謝綜合征是一個(gè)慢性、持久、廣泛涉及全身臟腑的病變。而臟腑功能之間的維系主要由三焦完成。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病本病病理因素主要為痰、濕、濁、瘀[9]；治療大法也多以健脾化濁法[10]、清熱利濕法[11]、疏肝導(dǎo)濁法、益腎化濁法[12]、化瘀泄?jié)岱╗13]、清熱化痰法[14]等為主，這些治法可以理解為是代謝綜合征三焦氣化失常某一個(gè)環(huán)節(jié)的側(cè)重，而三焦同治則是治療代謝綜合征的全面概括[15]。筆者以為代謝綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)如下：飲食失調(diào)、缺乏運(yùn)動(dòng)是外因，脾虛不運(yùn)、腎氣不足等臟腑功能失調(diào)是內(nèi)因；總的病機(jī)濕濁偏盛。濕濁之邪形成留濁敗精聚與肌膚，淫于脈道，伏與臟腑發(fā)為本病。可見(jiàn)本病病位較廣，治療更需通調(diào)三焦。

3 臨床運(yùn)用

筆者在臨床上運(yùn)用雞鳴散治療代謝綜合征臨床療效顯著，正是取其開(kāi)上、疏中、導(dǎo)下三焦同治之制方原則。雞鳴散由檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、紫蘇、桔梗、生姜組成，其功效為宣散濕邪、下氣降濁。方中檳榔為君，質(zhì)重下達(dá)，行氣逐濕；臣以木瓜舒筋活絡(luò)，并能化濕；佐以桔梗開(kāi)上焦之氣，陳皮開(kāi)中焦之氣，并妙在吳茱萸泄降下逆，配合檳榔沉重性墜，直達(dá)下焦，三焦同治，苦降辛開(kāi)，寓升于降，開(kāi)結(jié)氣降濕濁。臨床上可根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行加減，如濕濁之邪明顯常加茯苓、澤瀉、草果、蒼術(shù)、車前子、益母草等祛濕之品；氣滯者可加枳實(shí)、青皮、大腹皮以行氣；偏于肝火亢盛的佐以青葙子、夏枯草、決明子以清肝瀉肝；血瘀者，加參三七、銀杏葉、丹參、干荷葉等；陰傷者配以干地黃、菟絲子、沙苑子、枸杞子等；同時(shí)配伍防風(fēng)等祛風(fēng)之品以助收濕，伍桔梗開(kāi)肺氣，加強(qiáng)提壺揭蓋之功；加山楂以配合陳皮醒脾開(kāi)胃之效；合川牛膝、炒黃柏以加強(qiáng)利濕之力。

4 總 結(jié)

代謝綜合征的發(fā)病是機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)共同發(fā)病，但其發(fā)病機(jī)理又是相互聯(lián)系，相互影響的。中醫(yī)學(xué)的整體觀念，是通過(guò)整體調(diào)節(jié)，糾正機(jī)體的病理狀態(tài)，其多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制與公認(rèn)的通過(guò)降糖、降壓、調(diào)脂、糾正代謝紊亂等全面干預(yù)來(lái)糾正代謝綜合征各組成部分的治療相吻合。三焦與臟腑功能聯(lián)系密切，通調(diào)三焦正是基于這一層面對(duì)代謝綜合征的全面治療。中醫(yī)學(xué)是以“辯證論治”為基本治療原則，通調(diào)三焦也不是簡(jiǎn)單的三焦同治，而是在通調(diào)三焦的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，同時(shí)也需要合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，條暢情志、戒除不良生活習(xí)慣等綜合治療，達(dá)到治療的目的。