楊海嬌，王文玉，張 娟，熊玉玲，曲輔政

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264199））

空氣及由其引起的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)死亡之間的關(guān)系已被工業(yè)化國(guó)家明確并進(jìn)行報(bào)道[1]。研究表明空氣污染與急性心肌梗死的發(fā)病率及死亡率之間存在顯著的關(guān)系[2]。根據(jù)空間分布特點(diǎn)，將空氣污染分為室內(nèi)空氣污染和室外空氣污染，室內(nèi)空氣污染主要包括吸煙和烹飪煙霧等，室外空氣污染包括PM2.5（particulate matter，顆粒物質(zhì)）、PM10、SO2（sulfur dioxide，二氧化硫）、NOx（nitrogen oxides，氮氧化物）、CO（carbonic oxide，一氧化碳）、O3（ozone，臭氧）等等。因此，研究空氣污染對(duì)急性心肌梗死的影響是非常有必要的，可以增加人類環(huán)保意識(shí)，倡導(dǎo)全民保護(hù)環(huán)境、綠色出行，爭(zhēng)取從源頭上減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

1 室內(nèi)空氣污染對(duì)急性心肌梗死影響

室內(nèi)空氣污染主要來源于爐灶和煙草的煙霧，兩者都可引起急性心肌梗死發(fā)病率與死亡率的增加。由室內(nèi)爐灶產(chǎn)生的空氣污染主要是高濃度水平的顆粒物質(zhì)與一氧化碳，主要影響婦女和兒童。二手煙作為室內(nèi)空氣質(zhì)量問題的重要因素之一。美國(guó)衛(wèi)生部門經(jīng)研究得出二手煙可帶來許多不良的健康后果，如肺癌、哮喘發(fā)作和惡化、急性呼吸道疾病、心血管疾病，如果沒有接觸二手煙，將與上述風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)[3]。禁煙令作為緩解措施，能有效降低吸煙率和提高戒煙率，可顯著改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，減少心血管事件發(fā)生[4]。

在工作場(chǎng)所和公共場(chǎng)所實(shí)施禁煙令后，急性心肌梗死住院率在6個(gè)月內(nèi)下降約40%[5]。在酒吧和餐館實(shí)施禁煙令的11項(xiàng)研究表明禁煙令使可吸入顆粒物濃度減少約88%[6]。在酒吧和餐館等室內(nèi)公共場(chǎng)所，PM2.5通常被認(rèn)為是二手煙有效追蹤劑。通過對(duì)酒吧實(shí)施禁煙令前后進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)PM2.5水平明顯減少，并且PM2.5與急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率有極大相關(guān)性[7]。室內(nèi)PM2.5濃度最重要預(yù)測(cè)因子是點(diǎn)燃香煙的數(shù)量。研究證實(shí)在酒吧實(shí)施禁煙令能減少急性心肌梗死住院率而且改善肺功能，這將有益于公共場(chǎng)所顧客和員工的健康[6]。

2 室外空氣污染對(duì)急性心肌梗死影響

2.1 PM對(duì)急性心肌梗死影響

PM作為空氣污染重要組成部分，是大氣中普遍存在的一種非均質(zhì)顆?；旌衔?。根據(jù)空氣動(dòng)力直徑將PM分為PM0.1、PM2.5、PM10[8]。關(guān)于空氣污染與急性心肌梗死住院率的關(guān)系，特別是PM，是現(xiàn)在最重大和需要監(jiān)管的健康問題[9]。近年來，大量研究表明暴露PM中將造成身體嚴(yán)重?fù)p害，特別是PM2.5，與其直徑小、面積大，活動(dòng)性強(qiáng)，有毒有害，停留于大氣時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)相關(guān)[10]。因此，PM2.5濃度水平越高，空氣質(zhì)量越差。Anjala等[11]研究得出暴露在PM2.5將增加院外心臟驟停和缺血性心臟病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Mustafic等[12]通過對(duì)波士頓地區(qū)醫(yī)院772例心肌梗死的患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究表明：PM2.5和PM10水平與急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)之間的顯著關(guān)系，并且隨著環(huán)境顆粒物濃度增加，急性心肌梗發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將升高。顆粒物作為急性心肌梗死發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其濃度水平與急性心肌梗死之間存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著PM2.5濃度增加，心血管事件發(fā)生率也增加，特別是當(dāng)PM2.5＞150 ug/m3[9-10]。

2.2 NOx對(duì)急性心肌梗死影響

NOx是燃燒引起空氣污染物混合物的代表。Bhaskaran等[13]通過單一和多污染模型研究發(fā)現(xiàn)，高水平PM10、NO2與1-6小時(shí)后短期急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但在緊急風(fēng)險(xiǎn)增加后的滯后風(fēng)險(xiǎn)減少。在PM10和NO2控制良好的情況下，CO、SO2、O3在許多案例中無明顯意義[14]。Stockfelt等[15]通過對(duì)北歐不同時(shí)間窗室外氮氧化物的暴露與總死亡率、具體死亡情況及發(fā)生急性心肌梗死進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)過去1年平均NOx的暴露與過去5年平均NOx暴露及自報(bào)名起參與者平均NOx暴露相比，急性心肌梗死發(fā)病率是相似的?？諝馕廴緦?dǎo)致心血管和呼吸系統(tǒng)的較快影響，如斑塊不穩(wěn)定性、內(nèi)皮功能降低、炎癥、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的增加和肺炎風(fēng)險(xiǎn)的增加等。與1年NOx暴露相比，10年NOx暴露與其效果相似，但略強(qiáng)，表明慢性接觸也很重要[15]。通過研究發(fā)現(xiàn)暴露于氮氧化物與急性心肌梗死事件的發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)是微弱的，氮氧化物對(duì)于急性心肌梗死死亡率的影響是線性關(guān)系，只是受到混雜因素和效應(yīng)調(diào)節(jié)劑的輕微影響[15]。

2.3 O3（臭氧）對(duì)急性心肌梗死影響

臭氧對(duì)人類健康的影響逐漸成為人們關(guān)注的問題之一。關(guān)于臭氧與急性心肌梗死之間關(guān)系，在研究者之間存在爭(zhēng)議，有的研究者認(rèn)為臭氧對(duì)急性心肌梗死是有害因素，有的研究者認(rèn)為臭氧對(duì)急性心肌梗死是保護(hù)因素。Bero等[16]研究發(fā)現(xiàn)短期接觸O3可增加急性心肌梗死患者的死亡率，Ruidavets等[17]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中年人，短期（1-2天）暴露于臭氧與急性心肌梗死發(fā)病相關(guān)，然而Mustafie等[18]研究認(rèn)為O3對(duì)急性心肌梗死發(fā)病具有保護(hù)作用。錢旭君等[19]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡＞=65歲，O3濃度升高將增加急性心肌梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)＜65歲,提示O3具有保護(hù)作用，其原因需要進(jìn)一步研究。

Bero等[16]通過對(duì)暴露于O3中的急性心肌梗死患者和正常人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死組死亡率增加3.3倍。O3與急性心肌梗死患者死亡率有極大的關(guān)系：O3濃度每增加10 ug/m3，死亡率將增加1.72%，如果加上溫暖的氣候環(huán)境，死亡率將更大增加，然而O3對(duì)患有心力衰竭、心律失?；蛘咂渌羌毙孕募」Ｋ赖男难芗膊∷劳雎蕸]有明顯影響[16]。

2.4 其他空氣物質(zhì)對(duì)急性心肌梗死影響

錢旭君等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)寧波市大氣污染物CO可增加人群急性心肌梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)且存在滯后效應(yīng)。通過關(guān)聯(lián)性分析研究方法，顯示CO與氣象及其他污染物之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)較小；雙因素分析顯示，CO對(duì)急性心肌梗死的作用在調(diào)整影響因素后變化不大，表明關(guān)于CO對(duì)健康影響，與其他污染物間的相關(guān)性不高并且聯(lián)合作用和交互作用較小[18]。通過氧氣對(duì)急性心肌梗死患者梗死面積進(jìn)行系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者給予高流量氧氣治療可導(dǎo)致心臟更大的梗死面積并且可能增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，目前幾乎沒有研究證據(jù)證明高流量氧療對(duì)急性心肌梗死患者的有效性和安全性[20]。部分研究表明SO2與急性心肌梗死之間的顯著關(guān)系，特別是當(dāng)SO2平均濃度為14.75±8.16μg/m3[21]。Wang XD等[12]研究發(fā)現(xiàn)SO2的濃度即使很高，也沒有表現(xiàn)出與急性心肌梗死之間的關(guān)系。SO2對(duì)于急性心肌梗死之間的研究差異，考慮與種族、國(guó)家、交通數(shù)量相關(guān)。

關(guān)于空氣污染對(duì)急性心肌梗死影響研究認(rèn)為PM、NOx可顯著增加急性心肌梗死發(fā)病率與死亡率，O3、CO、O2、SO2等的研究相對(duì)少并存在爭(zhēng)議性。限制爐灶煙霧和嚴(yán)禁吸煙在降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率方面毋庸置疑。在研究中不可避免的存在影響因素如各種空氣污染物之間的相互影響，參與者生活方式改變等等，因此更加全面的研究方法需要我們?nèi)ネ晟?，急性心肌梗死前瞻性研究和隨訪也是未來研究的建議。通過對(duì)環(huán)境因素與生物因素的研究，呼吁保護(hù)環(huán)境，積極增加治療，最終減少急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。