顧明杰

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

近年來，血液透析作為治療重度腎功能不全的主要操作方式，在臨床工作中已取得很好的治療效果，雖然透析設備和技術均有了很大進步，但血液透析相關感染的致死率仍然較高。感染是透析過程中的常見并發(fā)癥，也是導致透析病人死亡的第二位原[1]。為了降低感染，衛(wèi)生行政部門及各級醫(yī)療機構已出臺多個感染相關評估方案和解決政策。感染不僅影響患者的預后，還加重了經(jīng)濟負擔和疾病痛苦，直接影響患者安全與醫(yī)療質(zhì)量?？傊刂蒲和肝鏊l(fā)的感染及制定預防計劃刻不容緩。本文主要就血液透析感染的原因和預防策略作相關分析。

1 國內(nèi)外血液透析室感染現(xiàn)狀

血液透析患者的的重要危險因素有肺部感染和導管感染。謝舲[2]研究了慢性腎臟病5期血液透析患者合并感染的臨床特點，發(fā)現(xiàn)80例患者中，血路感染多發(fā)，病原菌種以革蘭氏陰性菌多見。在血管通路所致的感染中，感染率最高的是中心靜脈插管患者，約占所有感染的 77%，其中自體動靜脈內(nèi)瘺和人工血管所致的感染占23%[3]。

2 血液透析感染的原因分析

血液透析感染的途徑可來自于多個方面，透析過程中的病毒交叉感染以及透析保持的時間都是重要危險因素。血液透析室是多病毒交叉的危險區(qū)域，現(xiàn)階段，我國腎臟衰竭患者逐漸增多，透析機的使用頻率增大，但是缺乏完善的消毒隔離制度和病毒檢測項目來保護患者。每周透析時間、血濾過程與感染也有明顯相關性。透析時間長和留置透析導管及高頻率的穿刺都會增加病毒感染的風險[4]。血液透析導管相關感染是多參數(shù)共同作用的結果，除了外界環(huán)境因素以外，當血液透析患者免疫功能下降時，感染發(fā)生率也會明顯高于普通人。

3 血液透析感染的預防措施

3.1 加強對血液透析室的規(guī)范管理

提高醫(yī)護人員的感染控制意識，增強無菌觀念。制定嚴格的抗感染制度，并規(guī)范化執(zhí)行《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范》，對護理過程易感染的環(huán)節(jié)和器械使用情況進行規(guī)范化記載，保證各個環(huán)節(jié)有序進行。血透室應設定清潔區(qū)和污染物，兩個區(qū)域的配置應獨立，不可交叉，進入清潔區(qū)時需更換專用鞋、口罩和衣。如果有傳染性疾病患者時需根據(jù)情況設立血液透析隔離單元或等候區(qū)，如乙肝或乙肝病毒攜帶者。為了避免滋生細菌，工作人員要認真考慮透析用水輸送系統(tǒng)的設計，留意無用的水龍頭或管道分支。此外，為了減少室內(nèi)感染的機率，需加強病人及家屬的依從性，家屬或陪護人員未經(jīng)醫(yī)生允許不能進入透析室。

3.2 個人防護裝置的使用

個人防護設備除了可以保護醫(yī)療工作人員，也能為患者隔絕一定的外來感染，是最有效的機械屏障。血液透析相關的個人防護設備包括隔離衣、面罩、護目鏡、口罩、手套。醫(yī)務人員在進行穿刺、換敷料、上機或下機時需佩戴專用手套、衣物，以防血液噴出或濺出。當防護裝置被血、體液、分泌物等污染物接觸時，應及時更換。此外，個人防護裝備可有效預防手污染的發(fā)生，醫(yī)務人員的手培養(yǎng)菌落數(shù)應小于10 cfu/cm3。在接觸血液或其他感染性物體時要戴手套。治療結束后及時摘除手套，不同患者不應使用同一副手套，手套的干凈部分若接觸身體的污染部位后，需及時更換[5]。

3.3 加強微生物的監(jiān)測和消毒

保持透析室的清潔、透析液、透析儀器的消毒。透析室應該制定清潔消毒制度，落實相關計劃。對于消毒劑和滅菌劑，要嚴格按照其生產(chǎn)商的規(guī)定使用[6]。透析室每天用紫外線消毒2次，1 h/次，透析機和其他物體表面每日用0.1%～0.2%過氧乙酸擦拭。透析相關的器械和裝置包括剪刀、止血鉗、夾子、聽診器、透析床或透析椅、工作臺面、透析機等。每次血液透析治療結束后，用清潔抹布擦拭儀器表面，并對血液透析機進行熱、化學消毒及除鈣處理，當血液濺到機器上要及時擦拭。強化水輸送，水處理系統(tǒng)的殺菌消毒，保證透析中心水處理設備和透析機內(nèi)部循環(huán)的正常進行，此外要定期維修透析和反滲裝置，及時更換內(nèi)部結構。每周至少消毒水輸送系統(tǒng)一次[7]。血液透析室的空氣能直接影響感染率的高低，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)死亡《消毒管理法》要求，空氣＜200 cfu/m3才能達到合格標準[8]。此外，空氣中微生物的含量會隨時間變化，因此需每日消毒、定時通風，每周清潔室內(nèi)環(huán)境一次。病原微生物培養(yǎng)是診斷感染的“金 標準 ”，應定期檢測透析液和透析用水的細菌和內(nèi)毒素含量，至少每個月一次。研究表明，水處理系統(tǒng)的使用時間以及反滲膜的更換頻率也影響著透析用水、透析液的內(nèi)毒素水平[9]。

3.4 合理處置醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物含有各種傳染性病菌、病毒、化學污染物、針頭銳器及放射性物質(zhì)等有害物質(zhì)。作為高風險、高污染的垃圾，醫(yī)療廢物的不恰當處理會促進疾病的傳播、流行，危害人類健康[10]。制定合理的垃圾分類計劃和處理方案可以預防潛在的感染風險。同時，臨床工作人員需養(yǎng)成垃圾分類的意識，配合保潔人員的管理，銳器應直接放置到銳器桶中，對于帶針注射器，切記不要回帽。

3.5 加強血管通路感染的預防

血管通路感染是血液透析患者感染的常見原因，無菌操作是預防感染的重要途徑。手套使用的正確性 、手衛(wèi)生的依從性和正確性 、消毒劑的正確選擇和換藥等是中心靜脈插管感染的主要因素，合理使用手套能有效預防感染的發(fā)生。工作人員對每位患者進行操作時均更換新的手套，接觸患者血液、體液時也應配戴醫(yī)用手套。透析前應對穿刺部位皮膚進行嚴格消毒，對于深靜脈插管患者，透析前應認真檢查插管部位有無感染并隔日進行局部消毒、更換無菌敷料，在透析結束后應用洗必泰浸泡插管接頭部位3 ～5 min 接頭。此外，使用抗菌軟膏能降低非隧道插管患者插管部位的感染風險[11]。與單獨使用紗布相比，在穿刺部位涂抹 10%聚維酮碘軟膏可減少導管尖端細菌的繁殖，降低導管相關血液感染的發(fā)生率[12]。Collier等[13]介紹了使用莫匹羅星軟膏能清除手指及鼻腔的金黃色葡萄球菌，此外定期監(jiān)測及再教育也能有效降低穿刺的感染風險。

4 小 結

作為高風險感染科室，血液透析過程的任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能引起感染的發(fā)生。加強管理制度的推行力度，加強對個人防護設備的嚴格把控和微生物的監(jiān)測、合理處置醫(yī)療廢物和加強血管通路的預防等是保障血液透析過程順利開展的重要措施。