王靖雯 夏親華

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是婦科常見的疑難病，好發(fā)于育齡期女性，約5%～15%育齡期女性受累，其中50%合并不孕[1]。內(nèi)異癥可通過(guò)干擾卵泡發(fā)育、擾亂盆腔結(jié)構(gòu)、影響排卵和拾卵過(guò)程、改變精子功能、造成子宮異常收縮等機(jī)制影響患者自然妊娠[2]。目前臨床上治療內(nèi)異癥多采用腹腔鏡手術(shù)加藥物治療的方式，手術(shù)治療雖然可提高患者的妊娠率，但仍然無(wú)法使患者妊娠率提升至正常水平；術(shù)后多采用激素類藥物治療，不僅價(jià)格昂貴而且容易出現(xiàn)卵巢功能抑制等不良反應(yīng)。本病術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)未能妊娠，極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生育功能[3-4]。因此，如何提高內(nèi)異癥患者的術(shù)后妊娠率，是目前面臨的難題。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在改善癥狀、提高受孕率、降低復(fù)發(fā)率方面療效明顯[1]，且價(jià)格低廉，不良反應(yīng)小，有著重要的臨床價(jià)值。夏親華教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，1984年起投身于婦產(chǎn)科臨床及教學(xué)工作，至今已30多年。夏教授擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各類婦科及產(chǎn)科疾病，對(duì)于內(nèi)異癥術(shù)后患者助孕選藥獨(dú)到，療效甚佳，筆者現(xiàn)總結(jié)夏教授臨證經(jīng)驗(yàn)如下，以饗讀者。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

內(nèi)異癥為西醫(yī)病名，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)“血瘕”之癥最為相符。本病中的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等癥狀，并非一日而成，《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧。”[5]夏教授認(rèn)為腎虛乃發(fā)病之本，素體腎氣不足，加之手術(shù)金刃損傷，沖任胞宮失養(yǎng)，癸水不充，不能滋養(yǎng)精卵，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，這與患者本身容易出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能不足，而且腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，不可避免地?fù)p傷卵巢皮質(zhì)，進(jìn)一步造成卵巢反應(yīng)能力下降相吻合[6]。同時(shí)腎虛易致黃體功能障礙，黃體功能欠佳引起孕酮分泌不足，分泌期內(nèi)膜不能及時(shí)轉(zhuǎn)化，亦影響受精卵的著床和發(fā)育[7]。

卵巢內(nèi)異癥是內(nèi)異癥中最常見的類型，異位子宮內(nèi)膜不循常道，隨經(jīng)血逆流至卵巢，即中醫(yī)所說(shuō)“離經(jīng)之血”，發(fā)生周期性出血時(shí)，血液不能以正常途徑排出體外，而且難以被人體吸收消散，蘊(yùn)久形成瘀血，瘀阻沖任、胞脈以致不孕。正如《張氏醫(yī)通》所云：“婦人立身以來(lái)全不產(chǎn)……此胞門不凈，中有淤積結(jié)滯也?！盵8]現(xiàn)代醫(yī)家也普遍認(rèn)可瘀血內(nèi)阻為本病的重要發(fā)病機(jī)制，然夏教授不拘成見，認(rèn)為少腹沖任瘀血阻礙氣機(jī)，影響局部津液代謝，從而產(chǎn)生痰濕[9]，即所謂“血不利則為水”，或《血證論》所云：“瘀血既久，化為痰水?！盵10]痰濕、瘀血阻于輸卵管傘端，則不能拾卵；阻于輸卵管管腔，則可致輸卵管阻塞不通或通而不暢，使精子不能正常進(jìn)入輸卵管壺腹部，兩精難以相搏成孕[11]?？傊?，夏教授認(rèn)為本病乃腎虛氣弱、正氣不足，經(jīng)產(chǎn)余血濁液流注于胞脈胞絡(luò)之外，并隨腎陰腎陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化而周期性發(fā)作，因此遣方用藥上，又當(dāng)結(jié)合月經(jīng)周期變化辨證施治。

2 辨證論治及用藥特色

2.1補(bǔ)腎固本，助陽(yáng)消癥 夏教授從中醫(yī)理論的角度分析，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)祛除異位病灶起到了一定的消癥散結(jié)作用，但手術(shù)為金創(chuàng)之傷，可直接損傷沖任胞脈，損傷先天之腎氣，加之本病多罹患日久，患者腎氣尤虧。腎為先天之本，主司生殖，與女性月經(jīng)、妊娠等密切相關(guān)，故補(bǔ)腎培元乃治病之本。腎之正氣得以恢復(fù)，卵巢及胞宮功能就能逐漸恢復(fù)正常，就能實(shí)現(xiàn)正常受孕。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)補(bǔ)腎中藥有類雌激素樣作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamic-pituitary-ovarian，HPO）軸來(lái)改善患者的生殖功能[12]。

《雜病廣要》云：“蓋瘀敗之血，勢(shì)無(wú)復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患。”[13]《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦曰：“血實(shí)宜決之?！惫蕷v代醫(yī)家在治療本病時(shí)多從血瘀著手，然此“離經(jīng)之血”蘊(yùn)于脈絡(luò)肌肉之間，并隨腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)而周期性發(fā)作。陰長(zhǎng)則瘀濁加重，陽(yáng)長(zhǎng)則瘀濁始有所化，可見瘀濁凝結(jié)不化與陽(yáng)長(zhǎng)不利密切相關(guān)，且卵巢內(nèi)異癥術(shù)后患者多正氣虛弱，活血化瘀類藥物又多屬于攻伐之類，易傷及陽(yáng)氣，陽(yáng)虛無(wú)以溫煦氣血，反而使活血化瘀之力減弱[14]。夏教授認(rèn)為在活血化瘀過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)適時(shí)加入助陽(yáng)之品，尤其是溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如續(xù)斷、杜仲、肉桂、紫石英等。首先，“命門為元?dú)庵?，為水火之宅……五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”[15]。腎陽(yáng)謂之命門之火，是一身陽(yáng)氣之根本，若腎陽(yáng)虛失于溫煦，致沖任、胞宮虛寒，氣血運(yùn)行不暢，瘀積日久則成癥瘕，故加入溫陽(yáng)之品可推動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)行而溫化瘀血、痰飲等陰邪。其次，溫陽(yáng)要抓住經(jīng)間排卵期及經(jīng)前黃體期兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，經(jīng)間期是重陰必陽(yáng)、排卵生新的重要時(shí)機(jī)，在滋陰藥物中加入助陽(yáng)藥物，不僅可以提高陰長(zhǎng)水平，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順利，促進(jìn)氣血活動(dòng)和卵子發(fā)育，有助于排卵，還能夠?yàn)榕怕押笫茉袆?chuàng)造條件[16]；經(jīng)前期溫陽(yáng)，則可以溫煦子宮，使子宮內(nèi)膜松軟，更易于受精卵著床和發(fā)育，正所謂“胞胎之脈，所以受物者，暖者生物”[17]。

2.2調(diào)周助孕，分期論治 夏教授認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)異癥術(shù)后有生育需求的女性，治療的重點(diǎn)應(yīng)在于積極調(diào)周助孕，尤其應(yīng)重視經(jīng)間期的治療。本病的病機(jī)在一定程度上隨沖任胞宮陰陽(yáng)盛衰而變化，經(jīng)后期陰衰血少，多屬正虛血瘀；經(jīng)間期陰精充實(shí)、陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，多屬正盛邪實(shí)；經(jīng)前期陰陽(yáng)兩旺、瘀血又蓄，屬正邪搏結(jié)；行經(jīng)期胞宮由實(shí)轉(zhuǎn)虛，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滯而離經(jīng)停蓄，又形成新的瘀血，因此夏教授認(rèn)為本病具有周期性發(fā)作及漸進(jìn)性加重的特點(diǎn)，故治療上尤其重視遵循月經(jīng)周期中腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)及胞宮氣血藏泄的變化來(lái)分期論治。

2.2.1經(jīng)后期 經(jīng)后期血海由盈轉(zhuǎn)虧，陰血不足、氣血衰少、陰長(zhǎng)緩慢，夏教授常用歸芍地黃湯加減，方中寓六味地黃丸滋陰，取四物湯中的當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，共奏滋陰養(yǎng)血之功，使腎氣充、陰血復(fù)。天癸陰水來(lái)源于腎，根據(jù)陰虛程度不同可酌情加入桑寄生、懷牛膝等以加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎的功效；對(duì)陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)緩慢者可稍佐溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如菟絲子、巴戟天、川斷、肉蓯蓉，使“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”[18]，血海逐步生新、盈滿，卵泡逐漸發(fā)育成熟。此外，夏教授還常從奇經(jīng)八脈入手，治療經(jīng)后期的陰長(zhǎng)不良，因奇經(jīng)中的陰有動(dòng)的一面，動(dòng)生陽(yáng)、靜生陰，以動(dòng)生靜，以陽(yáng)助陰生。血肉有情，大補(bǔ)奇經(jīng)，取鱉甲、牡蠣等血肉有情之品，入奇經(jīng)八脈，促進(jìn)陰虛恢復(fù)。夏教授特別強(qiáng)調(diào)，使用滋陰藥物時(shí)必須注意到脾胃之運(yùn)化，否則藥后腹脹便溏，反而不利，可于方藥中適當(dāng)佐入木香、山楂、陳皮之類。另外本病血瘀日久則成癥瘕，加入山楂、五靈脂、石打穿等活血化瘀，不僅祛瘀生新，還可防陰長(zhǎng)太過(guò)導(dǎo)致瘀濁停蓄。

2.2.2經(jīng)間期 經(jīng)間排卵期重陰必陽(yáng)，此時(shí)卵泡發(fā)育成熟后，在高水平雌激素作用下，卵子從卵巢表面排出，產(chǎn)生氤氳狀血?dú)饣顒?dòng)變化，古人稱之為“氤氳期”，此期為受孕的關(guān)鍵時(shí)期。中醫(yī)認(rèn)為，卵子屬生殖之精微物質(zhì)，有賴于腎中之陰氣滋長(zhǎng)成熟，腎中之陽(yáng)氣鼓動(dòng)排出[19]。卵巢、輸卵管位居少腹，為肝經(jīng)循行部位，故卵子正常排出也有賴肝氣疏暢條達(dá)，然本病患者少腹沖任處血瘀內(nèi)停，常兼氣滯、痰濁等病理物質(zhì)蘊(yùn)結(jié)，影響局部血?dú)饣顒?dòng)，造成排卵不暢或阻礙精卵結(jié)合。

夏教授根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬補(bǔ)腎促排湯加減，方由當(dāng)歸、白芍、熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、荊芥、紫石英、紅花、香附、柴胡、菟絲子等組成。方中寓歸芍地黃湯滋陰養(yǎng)血，促進(jìn)陰長(zhǎng)達(dá)重，配合荊芥、紫石英鼓動(dòng)腎中陽(yáng)氣生發(fā)，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟；佐以紅花活血通絡(luò)，香附、柴胡疏肝理氣，促進(jìn)局部沖任氣血活動(dòng)，有助于排卵順利。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，夏教授認(rèn)為異位內(nèi)膜通過(guò)經(jīng)血逆流，種植于卵巢或盆腔其他部位，誘導(dǎo)釋放各類炎癥因子和細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷結(jié)締組織層毛細(xì)血管，增加毛細(xì)血管通透性，造成纖維蛋白滲出，引起盆腔臟器粘連，最終導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，影響排卵或阻礙輸卵管對(duì)卵細(xì)胞的撿拾及轉(zhuǎn)運(yùn)，故治療時(shí)常加入水蛭、地龍等蟲類藥物，借其飛升走竄、靈動(dòng)之性深入肌肉脈絡(luò)之間，消“離經(jīng)之血”，松解局部粘連，減少結(jié)締組織增生[20]；還可配合紅藤、馬鞭草抗感染，改善盆腔微環(huán)境，增加受孕機(jī)會(huì)。

2.2.3經(jīng)前期 經(jīng)前期陰陽(yáng)兩盛、正邪搏結(jié)，治療上以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，兼理氣調(diào)經(jīng)。夏教授自擬補(bǔ)腎助孕方加減，選紫石英、鹿角霜、續(xù)斷、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品促進(jìn)陽(yáng)長(zhǎng)，目的在于溫煦子宮、維持黃體功能，為受孕或排出經(jīng)血作好準(zhǔn)備；并加入熟地、女貞子、墨旱蓮等滋陰補(bǔ)腎之品，以陰助陽(yáng)生，還能涼潤(rùn)方中溫藥的辛燥之性。經(jīng)前期沖任血海盈滿，陽(yáng)氣偏亢，治療上既要注意到助陽(yáng)以維持重陽(yáng)的延續(xù)，達(dá)到經(jīng)前期應(yīng)有的水平；也應(yīng)該注意到即將行經(jīng)，為保證行經(jīng)順利，加入陳皮、佛手、香附、玫瑰花等疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)。因患者處于試孕階段，經(jīng)前活血化瘀不宜過(guò)猛，可稍佐丹參、當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)之品，既能消癥散結(jié)，又不致?lián)p傷胎元。

2.2.4行經(jīng)期 行經(jīng)期重陽(yáng)必陰，排出經(jīng)血意味著舊的月經(jīng)周期結(jié)束，新的月經(jīng)周期開始。治療上宜活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新。瘀者，舊也，生新除舊，既相互對(duì)立又相互統(tǒng)一，瘀血不去，新血難以歸經(jīng)，所以除舊必須徹底、完全、干凈。藥用當(dāng)歸、醋香附、益母草、醋延胡索、丹參、赤芍、五靈脂等調(diào)暢經(jīng)血；澤蘭葉、瞿麥、皂角刺、車前草等利濕排濁、排除舊瘀，促進(jìn)轉(zhuǎn)化，推動(dòng)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展。

2.3調(diào)暢情志，心理疏導(dǎo) 現(xiàn)代研究表明，過(guò)重的心理壓力可影響HPO軸，從而影響患者激素水平，使得中樞性兒茶酚胺及內(nèi)啡肽的分泌發(fā)生變化，導(dǎo)致不排卵和（或）閉經(jīng)，且兒茶酚胺又可影響輸卵管的活動(dòng)和卵子輸送，從而對(duì)受孕產(chǎn)生不良影響[21]。《理瀹駢文》曰：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治?！盵22]現(xiàn)代女性往往面臨工作、家庭的雙重壓力，加之求子心切，心理負(fù)擔(dān)重，易于情緒緊張，故夏教授在藥物治療的同時(shí)，注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不僅能增加治療的依從性，還有助于受孕率的提高。處方中可加以廣郁金、綠萼梅等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者徐某，女，26歲，已婚，2017年3月7日初診。主訴：未避孕未孕2年，卵巢內(nèi)異癥術(shù)后1個(gè)月。2016年10月25日于外院體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件囊性包塊，左側(cè)大小約為5.2cm×3.5cm，右側(cè)大小約為6.4cm×5.2cm，考慮巧克力囊腫可能。血清CA125 88U·L-1。2017年2月6日于我院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)，術(shù)中見：左卵巢巧克力囊腫直徑約5cm，大網(wǎng)膜包裹卵巢，右卵巢巧克力囊腫直徑約6cm，右輸卵管扭曲，兩側(cè)巧克力囊腫均呈多房。術(shù)后病理示雙側(cè)卵巢巧克力囊腫。男方精液常規(guī)未見異常?；颊呒凹覍傧Ｍg(shù)后盡快妊娠，遂來(lái)我科要求中醫(yī)治療。月經(jīng)史：14歲初潮，6～7天/30天，月經(jīng)量中，色暗紅，夾有大血塊，伴腰酸、小腹墜痛、乳房脹痛等不適。生育史：0-0-0-0。末次月經(jīng)日期2017年3月3日?？滔拢褐芷诘?天，月經(jīng)趨凈，納寐可，大便偏稀，小便調(diào)。舌淡胖，邊尖有瘀點(diǎn)，苔薄白膩，脈細(xì)小弦。西醫(yī)診斷：不孕癥，卵巢內(nèi)異癥術(shù)后；中醫(yī)診斷：不孕（腎虛血瘀證）。處方：熟地10g，生山藥10g，酒萸肉 10g，茯苓 10g，澤瀉 10g，丹皮 10g，菟絲子 10g，醋鱉甲 10g（先煎），女貞子 10g，生地 10g，懷牛膝 10g，炙甘草 3g，鉤藤 10g（后下），蓮子心 3g，炒白術(shù)10g，廣木香6g。共7劑，月經(jīng)凈后每天1劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服。同時(shí)囑患者調(diào)整生活作息及自測(cè)基礎(chǔ)體溫，觀察帶下，并以B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。

2017年3月15日二診。月經(jīng)周期第13天，自覺小腹脹，二便調(diào)。陰道超聲示：左側(cè)卵巢可見一無(wú)回聲區(qū)，大小約17mm×16mm。處方：當(dāng)歸10g，川芎10g，醋香附 10g，紅花 6g，荊芥 10g，五靈脂 10g，菟絲子 10g，生地 10g，熟地 10g，醋柴胡 6g，桂枝 10g，炒白術(shù) 10g，廣木香 6g，巴戟天 10g，制蒼術(shù) 10g，佩蘭 10g，鉤藤10g（后下），蓮子心3g。共5劑，用法同前。隔兩日再行B超探查，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，B超示：左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡未探及，子宮后方可見一處1.6cm無(wú)回聲區(qū)。

2017年3月20日三診。月經(jīng)周期第18天，患者基礎(chǔ)體溫高溫相偏低，自覺乳房脹痛。處方：黨參10g，炒白術(shù) 10g，炒白芍 10g，茯苓 10g，生地 10g，紫石英 10g（先煎），鹿角霜 10g，續(xù)斷 10g，炙甘草 3g，赤芍 10g，菟絲子 10g，小茴香 6g，生蒲黃 10g（包煎），郁金10g，綠萼梅10g。共7劑，用法同前；同時(shí)加服地屈孕酮片，早晚各一片，連用10天。

2017年4月3日四診。行經(jīng)期第1天，自覺小腹墜痛、腰酸。處方：當(dāng)歸10g，醋香附10g，益母草10g，醋延胡索10g，丹參 15g，赤芍 10g，醋五靈脂 10g（包煎），蒼術(shù) 10g，車前草 10g，皂角刺 10g，敗醬草 15g，烏藥6g，瞿麥10g。共7劑，用法同前。

按上法調(diào)周治療3個(gè)月后，患者受孕，繼而予以保胎治療。

按語(yǔ)：本案患者婚后2年不孕，結(jié)合陰道B超、腹腔鏡檢查及術(shù)后病理，卵巢內(nèi)異癥合并不孕診斷明確。結(jié)合患者舌脈及臨床病史，考慮腎虛血瘀證為主，治療以補(bǔ)腎活血為大法，順應(yīng)月經(jīng)周期性變化規(guī)律周期性用藥。詢問(wèn)病史得知，患者平素易緊張焦慮，經(jīng)前乳脹甚，經(jīng)期大便溏，考慮夾有肝郁脾虛之象，臨證用藥上予郁金、綠萼梅等疏肝理氣，白術(shù)、木香等健運(yùn)脾胃。同時(shí)囑患者調(diào)整生活作息，夏教授認(rèn)為“重陰必陽(yáng)于子時(shí)”，女子排卵多在入夜或夜半之時(shí)，夜半之際陽(yáng)氣不得歸經(jīng)，陰氣無(wú)法蓄養(yǎng)，排卵多有不暢，因此叮囑患者應(yīng)在10點(diǎn)前休息。

4 結(jié)語(yǔ)

夏教授立足于“腎虛血瘀”的基本病機(jī)，對(duì)內(nèi)異癥術(shù)后備孕患者運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療，根據(jù)月經(jīng)周期各階段氣血、陰陽(yáng)變化，予以周期性用藥，期間監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)同房。經(jīng)后期宜滋陰養(yǎng)血，善用血肉有情之品如鱉甲大補(bǔ)奇經(jīng)，提高癸水之陰，促進(jìn)卵泡發(fā)育。夏教授尤其重視經(jīng)間排卵期，予溫補(bǔ)腎陽(yáng)促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)陽(yáng)氣升發(fā)，使排卵后基礎(chǔ)體溫上升較快較穩(wěn)定，少佐活血通絡(luò)之品，推動(dòng)氣血活動(dòng)，促發(fā)排卵，并予利水化濕、疏肝理氣、抗炎治療以分解粘連、抑制炎癥、改善盆腔微環(huán)境等。經(jīng)前黃體期則以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，然經(jīng)前沖任氣血偏盛，助陽(yáng)的同時(shí)不忘理氣調(diào)經(jīng)。行經(jīng)期以通為要?jiǎng)?wù)，治以通因通用、化瘀散結(jié)，排除一切舊瘀。臨證之時(shí)注意變通，靈活用藥，隨證加減。同時(shí)，夏教授注重調(diào)攝情志，以配合中藥發(fā)揮更好的療效。